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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科78巻4号

2023年04月発行

雑誌目次

総特集 腹壁ヘルニア修復術の新潮流—瘢痕ヘルニア・臍ヘルニア・白線ヘルニア

著者: 今村清隆 ,   松原猛人

ページ範囲:P.399 - P.399

 わが国の腹壁瘢痕ヘルニア修復術は年間9,000件台にとどまるが,米国では年間40万件ほど行われているとの報告があり,修復を希望する患者の潜在的な需要は高いと考える.また,近年の腹壁ヘルニア修復術の進歩はめざましく,従来の腹腔鏡を用いた腹腔内留置メッシュ(IPOM)から内視鏡を用いた腹膜外留置メッシュへと,術式の幅も広がっている.
 腹壁ヘルニアの領域は,小さな臍ヘルニアから巨大な瘢痕ヘルニアまで症例のばらつきが大きいこと,また新たな治療法が生まれ治療の選択肢が多いことから,複雑な状況を呈している.

総論

腹壁ヘルニア手術の最新のトレンド—腹壁瘢痕ヘルニアを中心に

著者: 諏訪勝仁

ページ範囲:P.400 - P.405

【ポイント】
◆現時点で最も行われている腹壁ヘルニア修復術は腹壁切開法によるretromuscular(sublay, Rives-Stoppa)法と腹腔鏡下intraperitoneal onlay mesh(IPOM)法であり,新たな術式の比較対象となるgold standardである.
◆メッシュ留置部位は,メッシュと腹腔内臓器の直接接触による臓器障害やその後の腹部手術への悪影響などの理由により,IPOMから腹膜外留置法へシフトしている.
◆白線の再構築(ヘルニア門閉鎖)は,再発率や合併症発生率低減,mesh bulging抑制,腹壁機能改善の観点から推奨される.

腹壁ヘルニアの分類・診断・手術適応

著者: 井谷史嗣

ページ範囲:P.406 - P.411

【ポイント】
◆腹壁ヘルニアに対するEuropean Hernia Society(EHS)ガイドラインに基づいた分類について述べる.
◆腹壁ヘルニアに対する手術適応は,個々の状況を十分に考慮に入れる必要がある.
◆癌術後のヘルニアに対する手術適応,時期は今後十分な検討が必要である.

【コラム】新しい潮流を知るための情報源

著者: 今村清隆

ページ範囲:P.412 - P.413

はじめに
 今はインターネットのおかげで,様々な手術の最新情報を自宅にいながら入手可能である.またコロナ禍により,さらにオンラインでの情報のやり取りが増加した.ヘルニアはもともと魅力ある分野ではあるが,昨今のロボットや新しい術式の広がりによってさらに新たな叡智が集結したことにより,発展が加速している分野の1つである.国外からの最新情報を鋭敏に入手するために自分が普段頼りにしている情報源をいくつか紹介し,共有したい.

【コラム】ロボット支援ヘルニア修復への展望

著者: 嶋田元 ,   松原猛人

ページ範囲:P.414 - P.416

 腹壁ヘルニアは原発性である臍ヘルニア,白線ヘルニア,腰ヘルニア,Spiegelヘルニアと,腹壁瘢痕ヘルニアに大別される.原発性と異なり,腹壁瘢痕ヘルニアの発生部位は腹壁切開位置に起因し,ヘルニア門サイズも多様である.
 腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡腹膜外修復術は2003年にChowbeyら1)がTAPP(transabdominal preperitoneal repair),2013年にSchroederら2)がRives Stoppa(RS),2018年にBelyanskyら3)がeTEP(enhanced-view totally extraperitoneal repair)RS/TAR(transversus abdominis muscle release)を報告している.いずれも癒着剝離と天井縫合が必要とされ,軽度の癒着であれば大きな問題はないが,腸管の強固な癒着を伴う場合や非優位鉗子によるparaaxialでの天井縫合では技術的難易度が格段に高くなる.腹腔鏡での経腹腔TAPP, RS, TARはさらに技術的難易度が高く,特に腹膜損傷と腹腔内縫合が他の術式と比較して多くなることも相まって,普及しなかった.ヘルニア門横径が10 cmを超えるような大きな腹壁ヘルニアやloss of domainを伴うなど複雑症例では,標準術式のみで対応することは一般に困難で,症例に応じてprogressive pneumoperitoneum法,ボツリヌス毒素による化学的CS(component separation),物理的な前方CSまたは後方CS(TAR)が必要なことが多い.しかしながら,本邦では保険診療の対象外であることがほとんどである.

eTEPの導入への準備と基本手技

eTEPの導入と基本手技

著者: 谷岡利朗 ,   山口和哉 ,   藤原尚志 ,   佐藤雄哉 ,   川田研郎 ,   春木茂男 ,   徳永正則 ,   絹笠祐介

ページ範囲:P.417 - P.422

【ポイント】
◆eTEPは煩雑な手術だと思われがちであるが,いくつかのポイントを押さえることで導入への敷居が大きく下がる.
◆eTEPに必要な基本手技を知ることが導入への鍵となる.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年4月末まで)。

【コラム】TAR cadaver seminarの紹介

著者: 井谷史嗣

ページ範囲:P.424 - P.425

 Component separation(CS)法は腹壁再建に有用な方法の1つである.特に近年Novitskyら1)により導入された後方CSの1つであるtransversus abdominis muscle release(TAR)(図1)は腹壁への神経血管束(neurovascular bundle:NVB)の温存が可能で,腹壁合併症も少ないとされ,適応が拡大されつつある.しかしながら本邦においては,TARに対する理解は十分とはいえずトレーニング法も確立していないのが現状である.

eTEP-TARの応用

心窩部瘢痕ヘルニアに対する修復術

著者: 松原猛人 ,   嶋田元

ページ範囲:P.427 - P.432

【ポイント】
◆心窩部瘢痕ヘルニアは高難度で再発率が高い.
◆eTEPでは,横隔膜の腱中心に向かった腹膜前腔の剝離を行う.胸骨後腔方向への剝離は行わない.
◆横隔膜胸骨部は重要な解剖学的ランドマークである.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年4月末まで)。

側腹部瘢痕ヘルニアや横切開瘢痕を伴う腹壁ヘルニアに対する修復術

著者: 今村清隆 ,   山吹匠 ,   高田実

ページ範囲:P.433 - P.439

【ポイント】
◆正中の腹壁瘢痕ヘルニアとは異なる側腹部瘢痕ヘルニア特有の考察点が存在する.
◆ヘルニア門部位と大きさ,患者の体型に応じて最適な術式を選択する.
◆腹壁機能を温存し再建するためには,解剖の正しい理解が必須である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年4月末まで)。

横径10 cmを超える瘢痕ヘルニアに対する修復術

著者: 蛭川浩史

ページ範囲:P.440 - P.447

【ポイント】
◆横径10 cmを超える腹壁瘢痕ヘルニアは,複雑なヘルニアに分類される.
◆腹腔鏡による修復術の適応をよく考慮すべきである.
◆修復術を行う際には,transversus abdominis muscle release(TAR)の手技は必須で,腹壁の解剖理解は重要である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年4月末まで)。

傍ストーマヘルニアに対するeTEP modified Sugarbaker法

著者: 小丹枝裕二 ,   鈴木麗美 ,   和久井洋佑 ,   三野和宏 ,   川村秀樹

ページ範囲:P.448 - P.454

【ポイント】
◆腹壁ヘルニアに対するeTEPアプローチが急速に普及しているが,傍ストーマヘルニアに対しても応用され始めている.
◆傍ストーマヘルニアに対するeTEPアプローチは手術手技が煩雑であるものの,腹腔内操作が最小限であるというメリットがあり,有用な選択肢の1つになりうる.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年4月末まで)。

単孔式アプローチでのRives-Stoppa法+TAR

著者: 長浜雄志

ページ範囲:P.455 - P.461

【ポイント】
◆腹部正中に小切開をおき両側の腹直筋後腔を直視下に確保することで,ファーストポート挿入時の腹膜損傷やmidline crossoverを回避することができる.
◆小切開を正中におくことで,defect closureなどの縫合操作は多くの場合容易であり,直視下操作の併用も可能である.
◆腹横筋リリース(TAR)はヘルニア門開放前に行うほうが腹膜損傷のリスクが低くなる.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年4月末まで)。

その他の腹膜外修復法

腹壁ヘルニアに対するMILOS/eMILOS法

著者: 植野望 ,   坂本浩輝 ,   朝倉悠 ,   有本聡 ,   杉山宏和 ,   横山邦雄 ,   大坪出

ページ範囲:P.462 - P.470

【ポイント】
◆MILOSはヘルニア門直上の6 cm以内の小切開から操作を開始し,腹壁を鉤で引き上げ,直視下もしくは鏡視下にヘルニア門周囲に向かって腹直筋外縁付近まで腹直筋後面の剝離を進め,閉腹する.その後,小切開部からの単孔手術もしくはトロッカーを追加して,TEPの操作を開始する.
◆MILOSは典型的なハイブリッド手術であり,小切開と内視鏡手術の利点を反映しうる.また,大きなサイズのヘルニアに対しては,皮膚切開の縮小に貢献しうる.
◆腹壁(瘢痕)ヘルニアへの手術に対する診療報酬の低いわが国では,手術の効率性や導入の容易さも優先されるべきで,その意味でもMILOSは理に適ったものである.

オンレイ・メッシュ留置

局所麻酔下オンレイ・メッシュ修復術

著者: 和田則仁 ,   堀周太郎 ,   志田敦男 ,   前田耕太郎 ,   北川雄光

ページ範囲:P.471 - P.473

【ポイント】
◆全身麻酔がかけられない患者でも安全に実施可能であり,腹壁瘢痕ヘルニアの適応拡大に有用である.
◆基本的なコンセプトは一次閉鎖(primary closure)後に補助的にオンレイ・メッシュ(onlay mesh)を留置する術式である.
◆縫合閉鎖や癒着剝離では直視下の操作を併用するため,手術時間の短縮が期待できる.

白線ヘルニアに対するSCOLA法

著者: 田中穣 ,   市川健 ,   谷川智美 ,   渡邊大和 ,   奥田善大 ,   近藤昭信 ,   中島紳太郎

ページ範囲:P.474 - P.479

【ポイント】
◆白線ヘルニアは多発例や肥満例が多く,鏡視下手術の報告が増加している.
◆ヘルニア門1 cm未満では縫合閉鎖,1 cm以上ではメッシュ修復が推奨され,腹直筋離開合併例には縫縮が必要である.
◆SCOLA法はヘルニア内容や腹直筋離開へのアプローチがしやすいが,術後漿液腫の発生頻度が高い.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年4月末まで)。

ハイリスク症例・術後合併症とその対策

高度肥満患者に対する腹壁ヘルニア修復術

著者: 網木学 ,   石山泰寛 ,   望月一太朗 ,   皆川結明 ,   成田和広 ,   後藤学 ,   関川浩司

ページ範囲:P.480 - P.485

【ポイント】
◆高度肥満患者の腹壁ヘルニアに対し,腹腔鏡下スリーブ状胃切除術をはじめとする減量外科手術で術前減量を図り,二期的に腹壁瘢痕ヘルニア修復術を行うことで,手術成績が向上する可能性がある.
◆腹壁瘢痕ヘルニア修復術の術式は症例に応じて柔軟に選択する.
◆高度肥満患者に対するファーストトロッカー挿入は,左肋骨弓下からのoptical法が有用である.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年4月末まで)。

IPOMのほうが良いと考えられる症例の腹壁ヘルニア修復術

著者: 湯浅康弘 ,   庄野隆志 ,   福田美月 ,   山本清成 ,   西岡康平 ,   松尾祐太 ,   森理 ,   兼松美幸 ,   富林敦司 ,   西野豪志 ,   浜田陽子 ,   川中妙子 ,   石倉久嗣 ,   清家卓也

ページ範囲:P.486 - P.496

【ポイント】
◆腹壁瘢痕ヘルニアの原因として,手術手技はもとより肥満,年齢などの患者因子をはじめ,創部感染,人工肛門造設を含めた付随手術など,複合的な因子が挙げられる.
◆手技の簡便性や直接縫合に比べた低い再発率などからIPOMは広く普及し,2012年には腹壁ヘルニアに対する腹腔鏡下手術が本邦で保険適用となり,多くの施設で施行されるようになった.一方で,Rives-StoppaやeTEP,MILOSなどのretro-muscular repair±TARの普及,近年のIEHSガイドラインのupdateなどがあり,徐々にIPOMの機会は減少傾向にある.
◆IPOMは確実な診断,手術時間の短縮が期待できる半面,強い疼痛やメッシュバルジングを生じること,大きなメッシュの留置が困難であること,腹腔内にメッシュが露出することによるトラブルなどの問題点がある.腹壁ヘルニアの修復・術式選択に際しては,各患者の状態に応じて手術のタイミングやメッシュの要否も含め,あらゆる要素を考慮する必要がある.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年4月末まで)。

腹膜外修復術特有の合併症

著者: 嶋田元 ,   松原猛人

ページ範囲:P.498 - P.503

【ポイント】
◆腹壁再建による機能回復には,ヘルニア門閉鎖のみならず,筋組織,血流,神経温存が必須である.
◆腹膜外修復術で遭遇する解剖は通常見慣れないため,初期には誤認しやすい.
◆解剖学的構造物の誤認に起因する合併症は重篤になる場合も少なくなく,特に注意が必要である.

【コラム】会陰ヘルニア

著者: 諏訪勝仁

ページ範囲:P.505 - P.507

 会陰ヘルニアは会陰に発生する稀なヘルニアであり,一次性(先天性,後天性)と二次性に分類される.一次性先天性会陰ヘルニアは胎生期cul de sacの退化障害,一次性後天性会陰ヘルニアは妊娠,肥満,慢性腹水,骨盤底慢性感染症などに起因する.二次性会陰ヘルニアは腹壁瘢痕ヘルニアに分類され,腹会陰式直腸切断術(APR)や泌尿器科手術に続発する.

【コラム】腹壁瘢痕ヘルニア手術の診療報酬

著者: 和田英俊 ,   上村和康 ,   磯野忠大 ,   野澤雅之 ,   植田猛 ,   渡邊貴洋 ,   佐京このみ ,   惟康良平 ,   林久志 ,   三枝悠人 ,   内山碧

ページ範囲:P.508 - P.510

 手術を保険診療で行うためには,厚生労働省(以下,厚労省)が発行している医科診療報酬点数表に掲載されている手術であることが必須である.診療報酬点数表には,手術を含めたすべての医療技術やサービスが1点10円で点数化して掲載されている.その点数は,中央社会保険医療協議会(以下,中医協)の議論によって,厚生労働大臣が告示することになっている.中医協は健康保険制度や診療報酬の改定などについて審議する厚労省の諮問機関で,厚生労働省設置法および社会医療保険協議会法によって設置されている.
 通常,新規の手術の認可や手術の診療報酬点数の改正などを要望するには,各学会が外科系学会社会保険委員会連合(以下,外保連)を通して,2年に1回,診療報酬改定の要望書を提出する.そして,厚労省のヒアリングを経て要望の可否が決定される.

病院めぐり

社会医療法人将道会総合南東北病院外科

著者: 吉野泰啓

ページ範囲:P.511 - P.511

 当院は1989年に医療法人南東北病院として開設,2011年に社会医療法人を取得した,271床の民間病院です.271床中181床が急性期,50床が回復期リハビリ,40床が地域包括ケア病床で,初診〜救急から急性期治療,リハビリ〜退院まで完結型地域密着病院として地域医療に貢献しています.仙台市から南20 kmの岩沼市にありますが,宮城県は仙台一極集中型で,医師も仙台市に集中するため,当院の常勤医も30名足らずで,特に外科は私を含め3名しかおらず,多忙を極めています.すなわち,地理的にはへき地ではありませんが,医師の充足という観点からは間違いなくへき地で,大学病院との関係も若干希薄なこともあり,医師招聘には大変苦労しています.
 地域密着病院を目指す関係で,現在大病院において行われている臓器専門外科とは一線を画した,いわゆる何でもできる外科を目指しており,頸部甲状腺,乳腺,呼吸器外科,消化器外科,小児外科と,幅広く診療,手術を行っています.NCDに登録した手術件数は,一時期500例前後で推移していたのですが,新型コロナの蔓延で当院も例に漏れずここ数年減少傾向にあり,何とか増やそうとがんばっています.2021年の主な手術内容は(カッコ内は鏡視下手術例),胃癌15例(9例),大腸直腸癌49例(48例),胆囊摘出92例(89例),虫垂切除29例(29例),鼠径部ヘルニア78例(73例),気胸8例(8例),肺癌4例(4例)と,ほとんどの手術を鏡視下で行いました.すぐ近くに宮城県立がんセンターがあるにもかかわらず癌の手術もそれなりにあるのは,救急患者さんのなかに比較的oncologic emergencyの方が多い(がまん強い方が多い?)ことや,超高齢の方や合併症がある方も積極的に手術をするためと考えています.また,2016年に外来化学療法室を作りましたが,それ以前から主に胃癌,大腸癌の化学療法も外科で行っており,末期の緩和療法も含めがん患者さんも当院で完結できるよう診療することで,地域密着病院としての機能を果たしていると自負しています.

学会告知板

第21回日本ヘルニア学会学術集会

ページ範囲:P.426 - P.426

書評

—臨床外科Vol. 77 No. 11(2022年増刊号)—術前画像の読み解きガイド—的確な術式選択と解剖把握のために

著者: 鈴木研裕

ページ範囲:P.512 - P.512

 「担当患者を術前カンファでプレゼンしてね」.
 学生実習や初期研修で外科をローテーションしている際によく聞かれるフレーズだ.プレゼンテーションを見れば,発表者が準備し理解しているのか,伝わってくるものである.ツボを押さえたプレゼンテーションを見ると,「デキる!」と感嘆してしまう.

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目次

ページ範囲:P.396 - P.397

原稿募集 「臨床外科」交見室

ページ範囲:P.422 - P.422

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.516 - P.516

次号予告

ページ範囲:P.517 - P.517

あとがき

著者: 田邉稔

ページ範囲:P.518 - P.518

  人生で最も美味しい食事:迷走編
[前号の要約]2022年の大晦日,自宅の大掃除が終わり,夕食前のつかの間の時間,リビングのソファに横たわりくつろぐ.まどろみの中で蘇る昔の思い出.2014年のクリスマスシーズンにフランス・ストラスブールで開催された研究会.低侵襲手術の世界的権威,マレスコ教授が主催したド派手なファカルティディナー.送迎バスで町中から遠く離れたイラウーゼルン村に向かう先に忽然と現れた厳かな建築物.それがアルザス最高峰の三つ星レストラン,オーベルジュ・ド・リル.果たして,生涯最高の食事に出合うことができたのか?

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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