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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科78巻8号

2023年08月発行

雑誌目次

特集 ロボット手術新時代!—極めよう食道癌・胃癌・大腸癌手術

ページ範囲:P.905 - P.905

 2018年に消化器領域で手術支援ロボットの使用が保険上認められて以来,ロボット手術件数は右肩上がりである.これまで腹腔鏡と同じ保険点数であったが,2022年の保険改定で初めて消化器領域でも,胃癌手術に対しロボット使用の加算が認められ,ロボット手術は新しい局面を迎えている.制度上でも,日本内視鏡外科学会技術認定資格が術者要件で不要になるなど,ロボット手術はますます底辺を広げつつ,かつ進歩している.本特集では,これからロボット手術を始めようとしている若手向けに,ロボット手術の開発経緯や機種の特徴を理解してもらい,どのようにすれば術者になれるかを学んでいただくことを目的に,消化管癌各術式のエッセンスを動画とともにエキスパートに解説していただいた.

総論

ロボット手術の歴史

著者: 和田則仁 ,   志田敦男 ,   前田耕太郎

ページ範囲:P.906 - P.910

【ポイント】
◆マスター・スレーブ型手術ロボットの開発は1990年前後から進められてきた.
◆da Vinci Surgical Systemは1999年に欧州でCEマークを取得し上市され,2000年に米国でFDA承認が得られた.
◆日本では2008年にda Vinci Sサージカルシステムが個人輸入され,2009年に医療機器として薬事承認が取得され,2012年にロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺全摘除術が保険収載された.

Da Vinci Xiにおける名市大式次世代ロボット手術トレーニングシステム—「タイムテーブルを用いたロールシェアリング手術」—ロボット手術のearly exposure

著者: 牛込創 ,   髙橋広城 ,   瀧口修司

ページ範囲:P.911 - P.915

【ポイント】
◆Da Vinci Xiにおける「タイムテーブルを用いたロールシェアリング手術」では,手術の質を担保しつつ,専攻医がロボット手術の部分執刀をすることが可能であった.

hinotoriの特徴とトレーニングシステム

著者: 中内雅也 ,   芹澤朗子 ,   田中毅 ,   柴崎晋 ,   宇山一朗 ,   須田康一

ページ範囲:P.916 - P.920

【ポイント】
◆hinotoriサージカルロボットシステムは基本的な構成はda Vinciサージカルシステムと類似しているが,ドッキングフリーであるなど,注意すべき違いもある.
◆最新の日本内視鏡外科学会の指針のもと,十分なトレーニングを受け,特性をよく理解したうえで安全に導入することが重要である.

Senhanceの特徴とトレーニングシステム

著者: 佐々木恵 ,   平能康充

ページ範囲:P.921 - P.924

【ポイント】
◆Senhance Digital Laparoscopy Systemは腹腔鏡手術をデジタル化することがコンセプトであり,基本的に手術は腹腔鏡手術に準ずる.
◆Senhanceは独立アーム型の手術支援ロボットであり,触覚フィードバックシステムやアイトラッキングカメラコントロール機能など,さまざまな独自の特徴を有する.
◆Senhanceのシミュレーターにより実際の手術における基本操作をトレーニングすることができ,執刀開始前からの技術向上が期待できる.

各論:保険術式

ロボット支援胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術

著者: 野間和広

ページ範囲:P.925 - P.929

【ポイント】
◆Da Vinciサージカルシステムという精密な画像と繊細な動きを可能とするシステムは,胸腔鏡下手術を超える精巧で安全な手術を実現することができる.
◆現在,多くの施設でロボット手術の特徴に合わせた新しい手術コンセプトが展開されている.今後は現行のシステムの進化や次世代のda Vinciサージカルシステムの導入,そしてロボット手術の短期的もしくは長期的な成績の報告が期待される.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

ロボット支援縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術

著者: 八木浩一 ,   谷島翔 ,   坂本啓 ,   渥美振一郎 ,   岡本麻美 ,   大矢周一郎 ,   浦辺雅之 ,   三輪快之 ,   奥村康弘 ,   野村幸世 ,   愛甲丞 ,   瀬戸泰之

ページ範囲:P.930 - P.935

【ポイント】
◆当科では胸部食道癌に対してロボット支援縦隔鏡下食道切除を標準術式としている.
◆頸部縦隔鏡と腹腔鏡とロボットを組み合わせた低侵襲な術式である.
◆中下縦隔操作にロボットを用いることで,より安全で確実な郭清が可能になると考えている.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

ロボット支援腹腔鏡下胃全摘術

著者: 木下敬弘 ,   由良昌大 ,   吉田弥正

ページ範囲:P.936 - P.942

【ポイント】
◆良好な視野展開を得るために,患者体型の大きさに合わせたポート配置を行う.
◆郭清操作中は頭高位,さらに脾動脈幹〜脾門郭清時は左高位として,重力による展開を行う.
◆食道先行アプローチによって,食道裂孔周囲〜Gerota筋膜前面を手術序盤で十分に剝離する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

ロボット支援腹腔鏡下胃切除術

著者: 久森重夫 ,   小濵和貴

ページ範囲:P.943 - P.951

【ポイント】
◆ロボット支援胃切除術における郭清操作は,重力に抗した4th armの牽引による大きな展開を基本とし,そのうえで1st armにて愛護的に郭清組織を把持し,郭清境界となる剝離可能層を描出することを心掛ける.
◆Maryland Bipolar Forcepsなどの関節機能を最大限に生かした郭清操作が基本となる.
◆術野展開や吻合の際は,不要な組織損傷が起きないように助手との連携に注意する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

ロボット支援腹腔鏡下噴門側胃切除術

著者: 杉田裕 ,   布部創也

ページ範囲:P.952 - P.956

【ポイント】
◆噴門側胃切除・観音開き法再建は,食道裂孔部での縫合操作が多く,ロボット支援下手術の長所が生かされる術式である.
◆カメラポートは,あらかじめ小開腹をおきE・Zアクセスに装着することで,スコープの可動性を上げ高い位置からの視野が可能となる.
◆再建時は4-0 barbed suture糸を用いた連続縫合を行うことで,良好な術野展開や吻合の時間短縮が得られる.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

ロボット支援腹腔鏡下低位前方切除術

著者: 松田宙 ,   高橋秀和 ,   内藤敦 ,   岩本和哉 ,   大橋朋史 ,   中原裕次郎 ,   古川健太 ,   文正浩 ,   浅岡忠史 ,   西川和宏 ,   水島恒和

ページ範囲:P.958 - P.969

【ポイント】
◆腹腔鏡手術とは異なるロボット手術特有の手技に慣れることが必要である.
◆直腸の剝離は,後壁,前壁,側壁の順に進めると神経温存が容易になる.
◆直腸間膜の切離,直腸切離にはコツがある.

ロボット支援腹腔鏡下経肛門吻合を伴う切除術(ISR)

著者: 石﨑哲央 ,   真崎純一 ,   笠原健大 ,   田子友哉 ,   有働竜太郎 ,   永川裕一

ページ範囲:P.970 - P.974

【ポイント】
◆ロボット支援intersphincteric resection(Robo-ISR)は関節機能,安定した術野,立体的な3D視野により前方から肛門管内の精緻な剝離を可能にする.
◆ロボット操作による前方からの十分な肛門管内剝離は,視野確保が困難な直視下肛門操作の難易度を下げISRの質の向上に寄与する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

ロボット支援腹腔鏡下直腸切断術

著者: 笠井俊輔 ,   賀川弘康

ページ範囲:P.975 - P.981

【ポイント】
◆ロボット支援手術では,骨盤深部まで安定した術野で精緻な剝離操作が可能となるため,下部直腸癌手術ではその特長を遺憾なく発揮できる.
◆直腸切断術では癌の根治,機能温存のために,骨盤深部まで剝離層と切離ラインを選択しながら精緻な操作を行う必要がある.
◆腹腔内からの肛門挙筋切離,骨盤腹膜閉鎖,腹膜外経路でのストーマ造設などで,合併症リスクを低減できる可能性がある.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

ロボット支援腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術(右半切除)

著者: 髙橋広城 ,   藤井善章 ,   渡部かをり ,   柳田剛 ,   鈴木卓弥 ,   牛込創 ,   小川了 ,   松尾洋一 ,   瀧口修司

ページ範囲:P.982 - P.989

【ポイント】
◆ロボット支援手術においては視野展開が非常に重要となる.リトラクションアームを駆使してまず安定した視野を作り,その後微細解剖をしっかりと観察しながら手技を行うべきである.
◆右側結腸の剝離の際には腫瘍の状況に応じて剝離する層を決定し,癒合筋膜・後腹膜下筋膜などの層構造を見極めつつ剝離していくことが重要である.
◆結腸右半切除は危険性の高い手術であることを認識し,特にsurgical trunkの郭清の際には十二指腸・膵臓・上腸間膜静脈の損傷に十分留意する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

ロボット支援腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術(左半切除)

著者: 髙岡亜弓 ,   絹笠祐介

ページ範囲:P.990 - P.993

【ポイント】
◆横行結腸癌,下行結腸癌は頻度が低いが,術式の定型化を行うことでよりスムーズな手術が可能となる.
◆膵や横行結腸の損傷に注意が必要である.
◆吻合法については症例ごとに最適な方法を検討する必要がある.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

新機種紹介

Da Vinci SPサージカルシステム

著者: 小笠原晋吾

ページ範囲:P.994 - P.996

【ポイント】
◆Da Vinci SPサージカルシステムは2022年9月に製造販売承認を取得した,本邦初のシングルポート内視鏡手術支援ロボットであり,日本は世界で3か国目の導入国となる.
◆Da Vinci SPサージカルシステムでは,アームの干渉に制限されないさまざまなサージカルアクセスが可能なため,シンプルな手術から複雑な手術まで,医師と患者に低侵襲治療の新たな選択肢とクリニカルバリューを提供する.
*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2026年8月末まで)。

Hugo RASシステム

著者: 大野真人 ,   杉本敦 ,   中川玲子 ,  

ページ範囲:P.997 - P.1000

【ポイント】
◆Hugo RASシステムはオープンコンソールおよび独立型アームを特徴とする.
◆国内では,泌尿器科,婦人科および消化器外科(一部適用外)における適用を受けている(2023年6月2日現在).
◆海外17か国で発売されている.

同心円状モデルで読み解く 新しい食道外科解剖・7

下縦隔領域の各論—経胸腔と経裂孔に共通した外科解剖を

著者: 藤原尚志

ページ範囲:P.1001 - P.1013

Introduction
 前回からのテーマである大動脈弓下領域(大動脈弓より尾側の縦隔領域)は,実は解剖学的な層構造の知見など知らずとも,手術手技だけを考えればあまり困らない領域かもしれない.極論すれば,しっかりした術野展開とカウンタートラクションを前提に,超音波凝固切開装置を片手に集中力を維持して剝離操作を続ければ,ほとんどの場合は何の問題もなく真っ白な術野で手術を進めることができる.反回神経をほぼ気にする必要がなく,操作のほとんどが筋膜に沿った剝離操作だからである.なかでも特に今回のテーマである下肺静脈より尾側の下縦隔領域に関しては,下行大動脈に沿って,心囊に沿って,剝離操作を進めれば通常,何も問題は起きないはずである.しかし,外科解剖とはただそれだけのものではない.
 第6回でも触れたが,この下縦隔領域・腹側におけるVisceral layerとCardiac layerの間隙Spaceに沿った剝離層を見せてくれたのは2015〜2016年頃の大幸先生であった.これは,当時から「No. 111残し」とわれわれ(国立がん研究センター東病院レジデント)が勝手に呼んでいた手術手技である.現在はこの手技の郭清手技としての有用性はかなり限定的であると考えているが,このVisceral layerとCardiac layerの間隙Spaceが明確に示されたことは,私自身の中では非常に意義深く,外科解剖を考えるうえで大きな転換点になった.

病院めぐり

岩見沢市立総合病院外科

著者: 河合朋昭

ページ範囲:P.1014 - P.1014

 岩見沢市立総合病院は1927年に岩見沢町立病院(56床)として開設後,診療科が徐々に増設されて1959年に総合病院として認可されました.2023年4月現在で15の診療科を標榜し,病床数484床(一般365床,感染4床,精神115床),職員数530人(医師53人,研修医4人,看護師317人,薬剤師15人,その他職員141人)の当院は,人口8万人足らずの岩見沢市のみならず,近隣の3市5町とともに形成された総面積約2,500 km2,人口約15万人の南空知地域医療圏における地域センター病院としての役割を担っています.
 当科は副院長1名を含む常勤医10名を中心に,外科治療および血液浄化療法を担当しております.2022年の手術件数は新型コロナウイルス感染の影響で例年より大幅に減少し,全身麻酔手術で366例,内訳は胃癌11例,結腸癌33例,直腸癌20例,乳癌38例,胆石症49例,虫垂炎40例,鼠径ヘルニア54例などとなっております.今後の巻き返しに期待したいと思います.臨時手術が1/3を占めており,手術に対応できない近隣医療施設から紹介された救急患者を積極的に受け入れております.可能な限り鏡視下手術を選択しており,胆石症や虫垂炎手術は90%以上の症例において,結腸癌症例では80%ほどの症例で腹腔鏡下手術を施行しております.直腸癌においては2019年10月より地域で唯一のロボット支援下手術を導入しており,2022年末までに59例が施行され,その後も症例を積み上げているところです.

FOCUS

炎症性腸疾患に対する薬剤治療の最新動向

著者: 酒匂美奈子

ページ範囲:P.1016 - P.1021

はじめに
 炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease:IBD)とは,狭義では潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis:UC)とクローン病(Crohn's disease:CD)を指し,発生要因は不明であるが,患者自身の持つ遺伝的素因に食事の変化や衛生状態の変化,患者の腸内微生物環境の変化などが加わり発症するものと考えられている.患者数は増加の一途をたどっており,現在わが国の患者数はそれぞれおよそ22万人,7万人と推定されている1).非専門医が初診で遭遇したり,その後をフォローしたりする機会が増えていると考えられ,治療のステップアップのタイミング,高次医療機関への紹介のタイミングも重要となる.現在わが国でステロイド抵抗性のUCにいわゆるadvanced therapyとして使用できる薬剤は10を超え,CDに対しても複数の生物学的製剤から薬剤を選択でき,いずれの疾患においても各薬剤のポジショニングが盛んに議論されているところである.

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目次

ページ範囲:P.902 - P.903

原稿募集 「臨床外科」交見室

ページ範囲:P.981 - P.981

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.1026 - P.1026

次号予告

ページ範囲:P.1027 - P.1027

あとがき

著者: 瀬戸泰之

ページ範囲:P.1028 - P.1028

 わが国の保険診療においてロボット手術が認められたのは2012年であった(前立腺悪性腫瘍手術).外科領域に導入されたのは2018年であったので,まだ5年ほどしか経っていない.にもかかわらず,現在の普及程度やユーザーである外科医の関心は当初の予想を上回るものであると思う.コロナ禍にあっても,わが国のロボット手術件数は右肩上がりで増加している(世界では2020年,初めて増加の歩みが止まった).今後複数機種の参入,価格の適正化に伴い普及の加速度も増していき,数年後には普通の手術になっているのではないだろうか.外科治療において不可欠の手術支援機器になることも間違いない.
 ロボットの特徴として,膨大なデータが容易に保存,蓄積できることが挙げられる.例えば,術中の術者の動き(アームの動かし方など)やカメラワークなどがAI機能のもと評価される日がそう遠くないのではないか.さらに,適切なアプローチ,適切なデバイス選択などがsuggestion(指示)されることも可能になると思われる.より安全,より適切な手術遂行のための有力な手段となるであろう.もちろん,その意義を否定するものではない.一方で,このまま進むと,人間が本来持っているはずの切磋琢磨,向上心が無用になるのではとの懸念も生じる.本来,外科手術は術者の経験に基づいて適切な判断が下され,術者の外科医としての能力向上がより良い手術を行う礎になっていたはずである.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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