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雑誌目次

雑誌文献

臨床外科79巻9号

2024年09月発行

雑誌目次

特集 徹底解説 大腸癌治療ガイドライン2024

ページ範囲:P.959 - P.959

 大腸癌治療ガイドラインが4年半ぶりの全面改訂となり,2024年7月に『大腸癌治療ガイドライン—医師用2024年版』として刊行された.今回は,外科領域,薬物療法領域,放射線領域などすべての領域で大幅な改訂となっている.数多い改訂点の中で,外科医が必ず押さえておきたいポイントを精選して抽出し,専門家がわかりやすく解説した.研修医・専攻医から専門医まで,ガイドラインの理解と活用をサポートすることを目的に企画した.

概観

『大腸癌治療ガイドライン—医師用2024年版』の主な改訂ポイント—改訂ポイント対照表付

著者: 絹笠祐介

ページ範囲:P.960 - P.963

 『大腸癌治療ガイドライン—医師用2024年版』1)での主な改訂ポイント(表1)について解説する.
 これまでの本ガイドラインの根幹である「エビデンスはあくまでも治療法を選択する際の判断材料の一つであり,ガイドライン作成の際はエビデンスを中心にすえながら,医療環境,治療法の難易,利益と不利益のバランス,患者さんの状態,などを考慮しながら専門医たちが合意のうえ推奨度を決める」ことを踏襲した.一方で,本改訂では,委員の採決結果も明らかにして,委員内での意見の相違なども透明性をもってわかるようにしたこと(合意率の記載),また,補助療法に関しては,関連領域が合同で原案作成と推奨度の決定を行ったことが,大きな変更点である.

内視鏡領域の主な改訂ポイント

著者: 斎藤豊 ,   岡志郎 ,   堀田欣一

ページ範囲:P.964 - P.969

【ポイント】
◆2022年版のCQ2は疑問の余地がないとして本文に移動され,内視鏡領域に関するCQは2つに減った.
◆CQ1について内科系と外科系の間で議論が白熱したが,最終的には2022年版と変更のない推奨となった.ただし,解説に追記を行った.
◆CQ2の内容はほとんど変わっていない.日本消化器内視鏡学会の「大腸内視スクリーニングとサーベイランスガイドライン」を文献に追加した.本邦の大腸内視鏡的粘膜下層剝離術(ESD)多施設前向きコホート研究(CREATE-J)の長期予後の結果も解説に追記した.

外科領域の主な改訂ポイント

著者: 上原圭

ページ範囲:P.970 - P.973

【ポイント】
◆周術期治療の項目は,外科・薬物療法の担当者が草案作成時から密に意見交換を行って作り込んだ.
◆既存CQは推奨度が変わっていなくとも,本文は一新されている項目も多数ある.
◆CQのみならず,本文にも目を通していただきたい.

切除不能・再発大腸癌に対する薬物療法

著者: 山口研成 ,   大隅寛木 ,   丹羽美香子 ,   吉野光一郎 ,   宇田川翔平 ,   下嵜啓太郎 ,   若槻尊 ,   大木暁 ,   陳勁松 ,   篠崎英司

ページ範囲:P.974 - P.978

【ポイント】
◆薬物療法の適応を判断する前には,適応可否(Fit-Vulnerable-Frail)を判断する.
◆後方ライン(サルベージライン)の薬物療法においては,トリフルリジン・チピラシル+ベバシズマブに新たなるエビデンスが加わり,推奨度が1となった.
◆メンテナンス療法の中で,抗EGFR抗体薬を使った一次治療のメンテナンス療法における推奨が示された.

詳説

術後補助化学療法(stage Ⅱ, Ⅲ)

著者: 加藤健志

ページ範囲:P.980 - P.985

【ポイント】
◆術後補助化学療法は,R0切除が行われた治癒切除例に対して再発を抑制し予後を改善する目的で行い,「再発予防」ではない.
◆再発リスクを有する(ハイリスク)stage Ⅱ,Ⅲに対し,術後合併症から回復し,主要臓器機能が保たれた症例では行うことが推奨される.
◆レジメンはオキサリプラチン(OX)併用,投与期間は6か月が推奨されるが,再発リスクが低い症例では3か月も選択肢となる.

大腸癌に対するロボット支援手術

著者: 平木将之 ,   村田幸平 ,   在田麻美 ,   柳澤公紀 ,   畑泰司 ,   杉村啓二郎 ,   武田裕

ページ範囲:P.986 - P.992

【ポイント】
◆ロボット支援手術は,腹腔鏡下手術の技術的課題を克服することが期待され,2018年4月から直腸癌に対して,また2022年4月から結腸癌に対して保険適用となっている.
◆癌根治性と性・排尿・肛門機能温存が求められる直腸癌手術では,選択肢の一つとしてロボット支援手術を行うことが強く推奨される.
◆結腸癌に対するロボット支援手術は,体腔内吻合も含めた短期長期成績に関するエビデンスの集積が必要であり,選択肢の一つとして弱く推奨される.

大腸癌の卵巣転移に対する卵巣切除

著者: 額田卓 ,   塩見明生

ページ範囲:P.994 - P.997

【ポイント】
◆切除可能な卵巣転移は,肝転移や肺転移同様,切除による予後延長が期待できる.
◆切除不能卵巣転移は,全身薬物療法が推奨されるが,奏効率がほかの遠隔臓器と比べて低い.
◆卵巣転移の増大と自覚症状に留意して姑息切除も選択肢となる.

大腸ステントの適応

著者: 石黒めぐみ

ページ範囲:P.998 - P.1003

【ポイント】
◆薬物療法の適応となる患者に対するステント治療は,穿孔のリスク,重要なkey drugである血管新生阻害薬の使用を制限し予後を短縮するリスクがあるため,推奨されない.
◆薬物療法の適応となる患者では,ステント留置を行う前に,薬物療法担当医と十分に適応について検討する必要がある.
◆Bridge to surgery(BTS)としてのステント治療は複数の利点があり弱く推奨されるが,直腸癌では肛門温存が不可能になる場合もあることに注意する.

周術期薬物療法の前にバイオマーカー検査は推奨されるか?

著者: 川上尚人

ページ範囲:P.1004 - P.1011

【ポイント】
◆大腸癌周術期において,現在,実臨床で使用可能なバイオマーカーに基づく前向きランダム化比較試験は行われていない.
RASおよびBRAF遺伝子変異の情報は予後予測に役立つ可能性があり,これらに対する検査を行うことが弱く推奨される.
◆高頻度マイクロサテライト不安定性/ミスマッチ修復機能欠損(MSI-H/dMMR)についてはStage Ⅱ/Ⅲの術後補助化学療法の治療方針に影響するため,検査実施が強く推奨される.

進行再発切除不能癌の治療戦略

著者: 安藤健樹 ,   對馬隆浩 ,   山﨑健太郎

ページ範囲:P.1012 - P.1015

【ポイント】
◆マイクロサテライト不安定性(MSI)/ミスマッチ修復(MMR)機能検査が推奨された.
◆HER2陽性大腸癌に対して推奨される検査・薬物療法が追記された.
◆後方治療において,FTD/TPI+ベバシズマブが新たに推奨された.
◆TMB-high大腸癌に対してはペムブロリズマブ投与を検討することが追記された.

切除不能大腸癌に対する導入薬物療法後の維持療法

著者: 若林宗弘 ,   谷口浩也

ページ範囲:P.1016 - P.1022

【ポイント】
◆導入薬物療法後は毒性の低いレジメンによる維持療法によりQOLを維持しつつ病勢制御による生存期間延長をめざす.
◆オキサリプラチンによる末梢神経障害の軽減を目的として,“stop-and-go”レジメンが選択肢となる.
◆Doublet/triplet+ベバシズマブ,またはdoublet+抗EGFR抗体薬後の維持療法としてフッ化ピリミジン+ベバシズマブ/抗EGFR抗体薬が選択肢となる.

直腸癌に対する放射線治療

著者: 瀧山博年

ページ範囲:P.1023 - P.1027

【ポイント】
◆術前(化学)放射線療法は,あくまで局所再発リスクが高い症例に対するオプションである.
◆直腸癌の局所再発に対して2022年4月に粒子線治療が保険適用となった.
◆遠隔転移に対する根治的放射線治療として体幹部定位放射線治療(SBRT)が有用である.

直腸癌に対するTotal Neoadjuvant Therapy(TNT)とNon-Operative Management(NOM)

著者: 金光幸秀

ページ範囲:P.1028 - P.1033

【ポイント】
◆Total Neoadjuvant Therapy(TNT)に期待される主な利点は,病理学的完全奏効(pCR)率の上昇と遠隔転移の減少であるものの,全生存期間の延長効果は明らかでなく,最適なTNT療法もいまだ定義されていない.
◆術前治療後に臨床的完全奏効(cCR)が達成された場合,手術を行わずに待機的な治療を行う非手術的管理(NOM)が検討されているが,NOMの大きな不確定要素の一つは,腫瘍学上の長期的な治療成績の不足である.
◆安易なTNTおよびNOMの導入は控えるべきであり,両者は適切に計画された臨床試験として行われることが望ましい.

肛門管扁平上皮癌に対する化学放射線療法

著者: 室伏景子

ページ範囲:P.1034 - P.1039

【ポイント】
◆肛門管扁平上皮癌に対する標準治療は,高い無人工肛門造設生存率を期待できる化学放射線療法である.
◆至適な併用化学療法はフルオロウラシル(5-FU®)+マイトマイシンC(MMC)であり,MMCが使用できない場合には,代替役としてシスプラチン(CDDP)の使用が許容される.
◆放射線治療による消化管の有害事象低減を目的に,照射時の蓄尿や強度変調放射線治療(IMRT)により消化管の照射体積低減を図る.

肝転移に対する治療—大腸癌肝転移に対する2024年版治療ガイドライン上の変更点

著者: 阪本良弘

ページ範囲:P.1040 - P.1044

【ポイント】
◆『大腸癌治療ガイドライン—医師用2024年版』での大腸癌肝転移に対する治療の改訂点は,①定位放射線治療の付記,②画像上消失した転移巣における術前EOB-MRIと術中造影超音波の活用の推奨,③熱凝固療法の弱い推奨,④腹腔鏡下肝切除の弱い推奨,⑤ロボット支援肝切除の付記,⑥非系統的切除の推奨である.
◆大腸癌肝転移の治療は集学的治療の枠組みの中で,多様性が増していると考えられる.

FOCUS

放射線治療後の再発腫瘍に対する重粒子線再照射

著者: 若月優 ,   瀧山博年

ページ範囲:P.1046 - P.1051

放射線の再照射
 近年,放射線治療の進歩は目覚ましく,X線による強度変調放射線治療(intensity modulated radiation therapy:IMRT)や体幹部定位放射線治療(stereotactic body radio therapy:SBRT)などの高精度放射線治療の発展や,陽子線治療・重粒子線治療などの粒子線治療の発展といった照射技術の向上に限らず,化学放射線療法や周術期補助療法としての放射線治療法の確立などにより,様々な病態に対して放射線治療が行われている.2019年の日本放射線腫瘍学会の定期構造調査によれば,放射線治療を受ける症例は年間28.3万人にものぼる1).放射線治療は目的に応じて,腫瘍に対する根治的な照射,主治療の補助目的の照射,症状緩和目的の照射などに分かれるが,線量や照射法,照射範囲などもそれぞれ違いがある.一方で,根治的な放射線治療後や補助的な放射線治療後を行ったのちに再発することも一定の割合では存在するが,それらに対して再度放射線治療を行うことは一般的に困難である.多くの疾患ガイドラインでは放射線治療後の再発に対する治療について特別な記載こそないものの,例えば子宮頸癌治療ガイドライン2022年版のCQ28では照射野内再発に対して推奨される治療として化学療法,外科治療もしくはbest supportive careが挙げられており,再度の放射線治療は推奨されていない2)
 放射線治療の既往がある症例に対して,同部位への再度の放射線治療が推奨されない理由はおもに2つあり,①周囲臓器の耐容線量の観点,②腫瘍の放射線抵抗性の観点が挙げられる.初回の放射線治療では,腫瘍のみではなく周囲の臓器にもある一定の線量が照射されている.それぞれの臓器には耐容線量(放射線による合併症の発生確率が臨床的に許容される程度に低くなる最大の放射線量)があることが知られているが,2回の放射線治療を行うとその耐容線量を上回り重篤な有害事象を生じることが懸念されることから,安全性を担保しつつ腫瘍に十分な線量を照射することが技術的に困難である点が挙げられる.

腹壁ヘルニア修復術道場・4

腹壁瘢痕ヘルニアを起こさない腹壁閉鎖—外科医が把握すべき重要なポイント

著者: 蛭川浩史

ページ範囲:P.1052 - P.1059

ポイント
・腹壁瘢痕ヘルニアを予防するために推奨される開腹方法は,正中切開を行わないことである.
・切開創の縫合では,長期吸収型モノフィラメント縫合糸による連続縫合で,バイト5〜8 mm,ピッチ5 mmと細かい筋膜一層縫合とし,縫合糸の長さ(SL)と創長(WL)の比を4以上とすること(SL/WL ratio≧4)が重要である.
・創合併症ならびに腹壁瘢痕ヘルニアの発症は,外科医によって予防できる部分が大きいことを銘記すべきである.

臨床報告

潰瘍性大腸炎経過観察中にデスモイド腫瘍を併発した1例

著者: 女屋悠 ,   中山祐次郎 ,   伊吹省 ,   荒井勝彦 ,   茂垣雅俊 ,   櫻井嘉彦

ページ範囲:P.1061 - P.1064

要旨
症例は60歳台男性.左腎細胞癌術後の経過観察の検査で異常を指摘され,精査目的に外科紹介となった.既往歴に潰瘍性大腸炎があり,メサラジン投与で治療中であった.CTでは横行結腸に接する48 mm大の腫瘤を認めた.PET-CT検査でFDGの集積を認め,非上皮性腫瘍を疑う所見であった.下部消化管内視鏡検査では横行結腸に壁外からの圧排像,および全結腸型の潰瘍性大腸炎,寛解期の所見を認めた.術前診断は消化管間質腫瘍(GIST)疑いで,治療・確定診断目的に手術を施行した.腫瘍のみの摘出は困難であり,炎症による吻合部の安全を考慮し腹腔鏡下結腸亜全摘術を行った.病理診断で2か所のデスモイド腫瘍が疑われる所見を認めた.経過は良好で術後20か月現在再発を認めていない.

病院めぐり

宇治徳洲会病院外科

著者: 橋本恭一

ページ範囲:P.1065 - P.1065

 宇治徳洲会病院はお茶で有名な京都府南部の宇治市に位置する地域中核病院です.1979年に開院され増築,増床を経て2015年に現在の場所に新築移転となりました.京都駅から最寄りの近鉄小倉駅まで電車で20分,駅から病院直通バスで5分の距離にある比較的交通の便が良い立地です.
 当院は40診療科,急性期病棟479床を有する徳洲会グループの病院で,ICU,NICU,HCU,救命救急センター,感染症病床を有しております.高度救命救急センター,京都府災害拠点病院,地域がん診療連携拠点病院のなど各種認定施設に指定されています.徳洲会グループの一員ということからもわかるように当院は救急診療に力を入れており,2022年では救急車搬送件数は1万件を超えました.コロナ禍では,一度も通常診療を停止することなく予定手術,緊急手術をこなしました.周辺病院が新規入院や緊急手術を停止したため1日4件以上の緊急手術を行うことも稀ではありませんでしたが,普段から外科医全員でチーム医療を行っているため個々の負担を最小限に抑えつつ,これを乗り切ることができました.

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目次

ページ範囲:P.956 - P.957

原稿募集 「臨床外科」交見室

ページ範囲:P.1011 - P.1011

バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.1070 - P.1070

次号予告

ページ範囲:P.1071 - P.1071

あとがき

著者: 絹笠祐介

ページ範囲:P.1072 - P.1072

 今回の特集は7月に発刊された大腸癌治療ガイドラインについてでした.私は委員長として,本ガイドラインの作成に携わってまいりました.本ガイドラインは,一般病院の医師が診療を行う際の指標になることを目的として,作成されています.特徴として,Mindsを参考にしつつもとらわれない,エビデンスの質と推奨の不一致を許容するということが挙げられます.エビデンスの多くは欧米発となる中で,NCCNガイドラインやコクランレビューのようなものであれば作成にそれほど苦労はしませんが,医療事情の違う日本にこれらのエビデンスをどう反映させるか?は非常に難しい課題となります.各領域の専門家がそれぞれの知識と経験を持ち寄り,議論を重ねて一つの指標を提示する形になりますので,その人選は非常に大事なものになるわけです.このようなことから,委員の構成に関して,業績(impact factor)で委員を決めるべきとの意見が出ることもありますが,もちろんエビデンスを知っていることは大事ですが,こちらは今のご時世でそれほど難しくなく,むしろ実際の臨床経験が豊富である事のほうがはるかに大事かと思います.委員全員,自分の好みの治療を押しつけることだけは決して行わずに作成にあたっています.Mindsには患者など一般市民の参画も求められていますが,専門的な知識とは別の治療経験がない人の意見をどのように組み入れるかも大変難しい問題です.患者の病態,生き方や考え方,外科医の技術も千差万別です.ガイドライン通りの治療が適していないことも多々ありますので,治療を行う医師としては,ガイドラインから外れる理由をしっかり説明しつつ,個々の患者に適した治療を提示できる能力が求められます.

基本情報

臨床外科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1278

印刷版ISSN 0386-9857

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