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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科34巻9号

1980年09月発行

雑誌目次

指標

酵素的サイクリングによる超微量分析法の産婦人科領域における応用

著者: 堤治 ,   佐藤和雄 ,   坂元正一 ,   加藤尚彦

ページ範囲:P.653 - P.659

 近年,電子顕微鏡の利用により産科婦人科領域においても,卵胞成熟,絨毛増殖,胎児発育過程などに対する形態学的アプローチはめざましい進歩を示しており,細胞内構造あるいはその変化までが研究の対象となっている。卵胞成熟過程を例にとれば,卵自体の大きさの増大,顆粒膜細胞の著しい形態変化などは,内分泌学的活動のドラマチックな変化を反映していると考えられる。
 これらの変化は,当然細胞内の物質代謝に裏打ちされており,卵細胞や顆粒膜細胞を生化学的に分析することにより,各細胞の特質や内分泌活動に結びついた細胞の性質の変動を明らかにできると期待される。しかし,卵や顆粒膜細胞の集団を組織レベルで分析したのでは,各細胞の特徴を明確に知ることは不可能であり,各細胞を単離してその分析を行なう必要がある。ところが卵そのものをみても,一般の哺乳動物で直径が10〜60μ,ヒト成熟卵でもせいぜい120μであり,重さも10−7〜10−9gすなわちng単位と微量試料であるため,細胞レベルでの分析には微量分析法が必要となるが,現在のところ有効な分析法が利用できなかったため,ほとんど有用な知見は得られていない。

Modern Therapy 新生児脳障害の初期管理

総論—日常の管理の実際

著者: 松村忠樹 ,   杉本健郎

ページ範囲:P.661 - P.665

 新生児医療は,この10年間に分娩監視装置,経皮的酸素モニターあるいはCTスキャンなどの登場によって大きく変貌した。NICUに配備される機器類も,新生児学の進歩につれて複雑多様化してきたが,そのために従来は救命し得なかった重症例も生存し得るようになった。いま新生児学の領域で最も大きな難関は脳障害の治療である。"intact survival"を目標としながらも,現実には新生児期の器質的脳障害は多くの場合何らかの後遺症をのこすことは避けられない。筆者らは,新生児脳障害はできるだけ予防に重点をおくべき疾患であって,一たん発症した場合には治療や管理の効果には限度があるということをまず強調しておきたい。
 筆者は,10年前に文部省総合研究「新生児脳障害の原因と病態」1)をお世話させていただいたが,その際の協力研究として,まず原因について調査しようということになり,得られた結果が表1であった。これらの疾患をみると,現在われわれがNICUで取り扱っている脳障害新生児のそれとまったく変わっていない。

新生児脳障害の病理

著者: 水口国雄 ,   水谷喜彦 ,   齊藤脩

ページ範囲:P.666 - P.672

 新生児脳障害には,分娩損傷性,出血性,低酸素血症性,代謝障害性および感染性のものが含まれる。いずれも"発育しつつ機能を営む"新生児脳を舞台とし,病理発生と形態像は相互に複雑なからみ合いがある。ここでは,日常の臨床に問題になる点を主として論述する。

無酸素症性脳症

著者: 工藤尚文 ,   岸本廉夫 ,   鵜飼史貴

ページ範囲:P.673 - P.679

 胎児・新生児仮死の診断,治療の目ざましい進歩により,重症仮死児の頻度は減少してきたが,依然として胎児・新生児仮死は周産期における新生児死亡の主要原因である。また,たとえ蘇生救命し得たとしても,脳性麻痺,精神薄弱,てんかんなどの恒久的な中枢神経障害を惹起し,児の長期予後を悪化させることはよく知られた事実である。
 これらは周産期仮死の主要病態である無酸素症により生じた代謝障害により,著しい発達段階にある脳の発育に大きな影響を与え,無酸素症性脳症が発症したものと考えられる。しかし,その本態については,不明な点が多く,有効な治療法の確立も十分なされていないのが現状である。

脳室内出血

著者: 高橋滋 ,   井村総一 ,   馬場一雄

ページ範囲:P.680 - P.684

 脳室内出血は未熟児に多くみられ,とくに呼吸窮迫症候群を伴う未熟児の剖検所見として認識されていたが,CT scanの出現によって,生前に無症状な症例も含めて診断が下されるようになった。それに伴って脳室内出血の症状の再確認,成因の検討,病理とくに脳室上衣下出血との関連が予後の観点から検討されるようになった。近年,NICUにおいては機械的人工換気によって脳室内出血の救命例も増加しており,合併症である出血後水頭症の治療が予後の面から大きく注目されている。これらの問題を中心にして脳室内出血の概略を述べることにしたい。

微小脳障害

著者: 高嶋幸男

ページ範囲:P.685 - P.688

 微小脳障害ということばをここでは,新生児期に生じた小さい脳病変と解釈して,微細脳損傷症候群とは区別して述べたい。新生児は胎生末期から新生児期初めにかけて,多くのストレスを受ける。中枢神経系にも外傷,低酸素症,出血,軟化,感染,核黄疸,その他の代謝性障害など,数多くの危険性が考えられる。いずれも微小脳障害と関係するが,多くは他の項の論文を参照していただき,ここでは脳室周囲性白質軟化について述べ,脳の可塑性と環境の関与にふれたい。

核黄疸

著者: 川出登 ,   大西鐘寿

ページ範囲:P.689 - P.696

Ⅰ.核黄疸の基礎
1.核黄疸の発生機序
 間接型高ビリルビン血症に伴い,ビリルビンが脳基底核に沈着し,それによりひき起こされる脳障害に対して核黄疸という名称が使用されている。その発生機序として,当初は,ビリルビンがミトコンドリアの電子伝達系,酸化的リン酸化を阻害することによると説明された。しかし,その後の研究によりこの説には否定的な意見が多く,最近ではビリルビンと生体膜との相互作用の面からビリルビンの細胞毒性が追求されている1)
 ビリルビン分子の立体構造はBonnettら2)により,図1に示すように分子内水素結合を形成してすべての極性基を分子の内側に閉じ込めた,きわめてcompactな.形をとっていることが明らかにされた。この立体構造が示すように,ビリルビン分子は,極性基がすべて分子の内側を向き外側には出ていないゆえ,通常の条件下では水にはきわめて不溶であり,0.1M,pH7.4のリン酸緩衝液に対する溶解度は,7nMと報告されている3)。一方ビリルビンは,ganglioside4),sphingomyelin,phospholipid5)の溶液中ではこれらの脂質と結合して複合体を形成し,sphingomyelin溶液中では4×106M-1,dipalmitoylphosphatidylcholine-choleste-rol混合溶液中では1.4×106M-1という強い結合定数を有するという5)。またビリルビン・アルブミン溶液中でも,ビリルビンとアルブミンのモル比が1以上では,ビリルビンは,phosphatidyl-cholineと容易に凝集を起こし,さらにこの凝集は酸性条件下で一層促進される3)

経胎盤感染症

著者: 森山郁子 ,   安藤良弥

ページ範囲:P.697 - P.702

 周産期の母児感染に対する予防ならびに対策が,近年なされつつある。
 胎児,新生児に発症する感染症を,その発症時期からみて二群に分けられる。すなわち妊娠中の感染と,分娩中の感染に分けられる。妊娠中の感染は,ウイルス感染の頻度が高く,経胎盤感染のかたちをとることが多い。

特集コメント

周産期仮死による無酸素症性および頭蓋内出血について—第二次施設内の一新生児科医として思うこと

著者: 内藤達男

ページ範囲:P.703 - P.703

 碧く澄みわたった秋空,しかしそうはいかない心境になるのが"新生児脳障害"に思いをはせた時である。
 今回の「新生児障害の初期管理」で詳細かつ高度に論じられている病因・病態生理を通読させていただいた感想は,率直に言わせていただければ,皮肉にも,新生児脳障害の初期管理,とくに治療法の乏しさ(決め手のなさ)の再認識であった。筆者は,常日頃,送られてくる重篤な仮死児(すべて痙攣や意識障害,時には極めて高度の帽状腱膜下出血でショック状態にある)をみるたびに,何か決定打がないものかと歯がゆい思いにかられていた。CTスキャンニングによる頭蓋内出血の早期診断,アルカリ療法の危険性の指摘,グリセロールやマンニトールなどの高浸透圧溶液による脳浮腫の軽減,CDP-choline (ニコリン)やcytochrome Cの脳の解糖機能改善による無酸素症性脳症への治療応用の可能性,といったいくつかの臨床上の進歩も達成されてきてはいるものの,総論で松村らが指摘している"10年間の新生児医療の進歩に取り残されている部分が新生児脳障害といえるかもしれない"という言は,まさに至言であると筆者には思われる。ちなみに,われわれの施設における周産期仮死による低酸素症性脳症と頭蓋内出血の症例(すべて他院出生児で,ほとんどが第一次施設である病産院での出生)の年次別例数をみると,図のごとく,過去6年間ほとんど減少していない。聖隷浜松病院紫田隆らの調査(Personal communication)でも,過去10年間の新生児死亡統計において,仮死の占める率は,他の死因に比して,それほど減じていないという事実は,筆者らの統計と矛盾していないようである。さらに,この"仮死"について思うことは,われわれ第二次施設にある新生児科医と,第一次施設内の産科医との間に"意識"のずれがあるのではないかということである。つまり,ある一つの第一次施設では,年間,仮死児(比較的重症な)が1例出生するかしないかであるから,問題にならないといっても,われわれ第二次施設では,結果的に年間10数人も集まってくることになり(ちなみに,新生児疾患の中心的位置を占め,症例も比較的多い特発性呼吸窮迫症候群は,筆者らの施設では年間20〜30例)これを軽視することは不可能である。その辺の感覚的ギャップは,"仕方がない"として片づけられてよいものであろうか?

トピックス

新しく開発された経皮的な新生児ビリルビン濃度測定器

著者: 田部井徹 ,   花岡収一

ページ範囲:P.704 - P.704

 新生児の高ビリルビン血症は,全出生児の約5%にみられ,とくに未熟児では成熟児に比べて数倍以上の高頻度に発生するといわれている。新生児の核黄疸を予防するために病的黄疸を早期発見することは,新生児管理にとって極めて重要なことであり,そのためには,頻回の採血により血清ビリルビン濃度を測定することは欠かせない。しかし頻回の採血は児に与える影響が大きく全ての新生児に対して行なうのは困難である。従って,新生児の血清ビリルビン濃度を非侵襲的にだれにでも簡単に測定できる方法が望まれている。現状では,Kramerの方法1),2)やGossetの考案したイクテロメーター2)による肉眼的な簡易判定法が,スクリーニング法として臨床的に広く普及している。すなわち,イクテロメーターによる測定値が3〜4以上を示す場合などに採血を行ない,血清ビリルビン濃度を生化学的に測定して治療方針を決定しているのが現状であろう。一般に使用されているイクロメーターは,児に対する侵襲は極めて少なく簡便であるという利点はあるが,測定者の主観や周囲の明るさ,児の皮膚色素沈着などの影響を受けやすいという欠点がある。
 国立岡山病院小児科の山内ら3),4)は,経皮的に新生児の血清ビリルビン濃度を評価できる測定器を新たに創案し,臨床的な有用性について検討を加え報告した。新しく開発された測定器は,重さ280mg,大きさ16×7×3cmと極めて小型であり短時間にだれでもが経皮的に簡単な操作により新生児の血清ビリルビン濃度を測定できる。本測定の原理は,Skin reflectanceを応用したHannemanら6)やPeevyら7)の考案した経皮的な測定法の原理とは全く異なる。105lux secの明るさの光源から発した光が,皮膚表面を通過して,短波長の光は皮下組織に存在するビリルビンに強く吸収され,一部は散乱あるいは反射し,再び皮膚表面にもどってくる性質を利用している。すなわち,もどってきた光をビリルビン吸収係数の大きい波長と小さい波長に分光し,さらに光電変換させて黄色の強さを数値的に表示する仕組になっている。測定法の再現性,正確度は極めて良好で,AO Bilirubinometerによる測定値との相関係数は0.951及び,Michaelsson変法によるAlkali bili-rubin blue法とは0.931と極めて高い相関性を示している5)

精巣移植後の妊娠と精子数

著者: 広井正彦

ページ範囲:P.708 - P.708

 不妊症の診断と治療に際して,夫の精液などを中心とした検査は泌尿器科医に,妻の方は産婦人科医により行なわれてきている。この際,夫の精子数が少ないと判定されると,原因は夫にありとして妻の方の検査や治療が遅れがちになりやすい。
 Sherinsら1)によれば精子濃度が200〜500万/mlでも妻が全く正常であるか適当に治療されている限りには妊孕性があると報告している。このように精子数が少ない場合には,概して妊娠しにくいが,精巣をまったく欠如したいわば男性因子の典型的な不妊症例でも精巣を移植して妊娠した症例をSilberら2)が報告している。

内視鏡メモ

胎児情報を得るための内視鏡利用法—その2 Embryoscopyについて

著者: 柴田直秀

ページ範囲:P.705 - P.705

経腔的な胎児体表奇形のチェック
 胎芽,胎児を経腟的に観察する方法として,妊娠で充血した狭い子宮口を出血させずに子宮内へ細い子宮鏡が挿入された場合,こうした検査を西独HamburgのLindemannとRoekenらは,経腹壁的な(腹壁→子宮壁→羊膜を穿刺して行なう)Fetoscopy (胎児鏡検査)に対して,Embryoscopy (経腟胎芽鏡検査法1977年)と呼んでいる。
 彼らは,毛利先生以来,伝統的に水還流式子宮鏡を踏襲する日本とは違って気体のCO2を注入して,妊娠7週以後の胎芽を子宮内で発見記録している。

Breast Feeding・6

母乳栄養の問題点(2)

著者: 澤田啓司

ページ範囲:P.706 - P.707

 前回に引きつづき,母乳栄養はいつごろまで続けてよいか,母乳を止めるのはいつかという問題について考えてみたい。
 母乳を止める時期については,小児科医,あるいは小児保健に関係している人たちの間では,今のところ9カ月〜1年の間が適当というコンセンサスがあり,一般にはそう指導されている。この時期を適当とする根拠について,東邦大学小児科,中山健太郎教授が,乳幼児保健(医学書院発行)の第1版(昭和39年発行)に書かれた文章を引用してみたい。

原著

われわれのHMG-HCG療法に対する考え方—とくに多胎妊娠について

著者: 田中俊誠 ,   桜木範明 ,   藤本征一郎 ,   一戸喜兵衛

ページ範囲:P.709 - P.714

 最近,わが国においてHMG-HCG療法による多胎妊娠の分娩が頻繁に報じられている。本論文において,HMG-HCG療法の多胎妊娠発生予防に関する下記のごとき2,3の新しい提案をしたい。
 1.HMG-HCG療法におけるHCGの注射法は高単位(9,000〜10,000IU)の1回注射が望ましい。

症例

子宮溜膿症が原因で,急性腹膜炎をおこした進行頸癌の5例

著者: 高野敦 ,   村上章 ,   小出保爾 ,   鈴木明美

ページ範囲:P.715 - P.723

 進行子宮頸癌患者や体癌患者にしばしばみられる合併症の一つに,子宮溜膿症がある。これは,子宮頸管が癌や癌壊死物質で閉塞され,子宮腔からの分泌物が貯溜し,さらに細菌感染をまねき,膿や壊死物質がたまる疾患である。症状としては,陣痛様下腹痛(Simpsonの徴候),腰痛や発熱をみるが,この段階で経腟的に頸管を探り拡大し,子宮腔へゴムドレーンなどを挿入することにより,軽快するのが普通である。しかし,腟の方へ膿が排泄されず,子宮内圧がたかまり,腹腔へ膿が破裂すると,いわゆる急性腹膜炎を惹起し,一瞬にして重篤な様相を呈する。
 近時,頸癌の集団検診が普及し,上皮内癌や初期浸潤癌が多くなり,進行頸癌の合併症である子宮溜膿症はあまり注意が払われなくなり,これについての報告も少ないようであるが,一方では,高齢者の進行頸癌が多くなりつつある傾向にもある。

臨床メモ

破水の新しい診断法

著者: 貝原学

ページ範囲:P.725 - P.725

 日常診療上しばしばみられる前期破水はきわめて重要な種々の問題を有している。特に問題となるのは破水後に発生する子宮内感染が児に及ぼす影響で,破水から分娩までに要する時間が長びくほど,児の罹病率や死亡率が増加することである。したがって,破水後には早期に適切な処置を行なうことが大切であるが,そのためには破水の有無を正確に診断することが必要である。しかし破水の診断は,予想以上にむずかしいことはわれわれがしばしば経験するところであり,よりよい診断法の開発が望まれてきた。
 従来より破水の診断法として種々の方法が用いられてきた。すなわちbrom thymol blue (BTB)やnitra—zineによって分泌物のpHを測定する方法,羊歯状結晶を証明する方法,acholest試験紙によって羊水中のcholinesteraseを証明する方法,胎児の毳毛あるいは脂肪球を証明する方法などである。しかしこれらの方法は,特に破水後長い時間が経過しているような症例に対しては無力となる場合が多い。

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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