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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科43巻11号

1989年11月発行

雑誌目次

特集 胎盤

胎盤の微細構築—終末絨毛の微細構造を中心に

著者: 秋葉和敬 ,   水野正彦

ページ範囲:P.1037 - P.1043

 胎児発育の面からみた胎盤の役割は,母体からの栄養素を胎児へ供給する輸送系としての役割を担っており,その機能は発育の律速因子の一つとなっている。血腫絨毛型胎盤(placenta hemocho—rialis)であるヒト胎盤の基本構造は,絨毛膜板と基底脱落膜の間の絨毛間腔に存在する樹枝形態であり(図1),組織学的には母体血の充満する絨毛間腔と胎児循環最末端である胎盤絨毛毛細血管との間に,合胞体性栄養膜,ラングハンス細胞層,絨毛基底膜,絨毛結合組織,毛細血管基底膜,毛細血管内皮層の6層が介在している(図2)。したがって,子宮—胎盤血流量,接触絨毛表面積,拡散到達距離の3者に依存する母児間の物質交換能の主役を成すのは,成熟胎盤においては絨毛最末端単位である終末絨毛であると考えられている。本稿においては,終末絨毛の基本構造とその形態的特徴について,毛細血管構築との関連をまじえて概説を行う。

胎盤の代謝—胎盤アミノペプチダーゼ(AP)によるペプチドホルモン代謝

著者: 水谷栄彦

ページ範囲:P.1045 - P.1054

 胎盤には各種アミノペプチダーゼ(AP)が存在し,その一部は母体血中に遊出するが,それらの生理的意義は不明確であった。
 一方,胎児胎盤系にはあらゆる種類のペプチドホルモンの存在が明らかにされつつある。胎児期の急速な発育と成熟のためにはそれらホルモンは必須のものと考えられる。事実強力な子宮収縮作用から陣痛発来物質のひとつとして考えられているオキシトシンにはインスリン様作用1),生体物質として最強力な昇圧物質であるアンジオテンシンにはプロラクチン分泌刺激作用2)など,従来私どもが考えていた(母体側)作用以外に,ペプチドホルモンには胎児にとって好都合な作用が数多く見出されつつある。しかしながら,胎児の成熟や胎児へのストレス3)によって胎児が産生するホルモンが著増すれば,母体側へ作用する可能性もある(妊娠はホルモン過剰症のrisk factor)。

胎盤の酵素蛋白

著者: 足高善彦 ,   望月眞人

ページ範囲:P.1055 - P.1061

 胚盤胞(blastocyte)の外層を構成する栄養膜細胞層(trophoblastic layer)と脱落膜化した子宮内膜で妊娠初期胎盤が形成される。そして分娩により母体外に排泄,放棄されるまで胎盤は妊娠の維持と胎児発育のために,単純な化学物質から複雑な物質の合成,各種ホルモンの産生,脂質・蛋白質や炭水化物,アミノ酸などの代謝,胎児性老廃物を母体側に排出する中継の役割,等々の重要な工場の役目を果たしている。妊娠の経過につれて工場は拡張し,そこでの産物の量や質も変化する。
 哺乳動物における通常の代謝に関与する酵素の多くが胎盤で発見されており1),酵素に関する研究者にとり,胎盤における検索が正に山師の求める金鉱にも値すると言われている。特定の酵素欠損症患者に必要な酵素がヒト胎盤から抽出精製できれば,それを酵素の補充療法に利用する道が開けることにもなる。

胎盤の内分泌調節

著者: 岩下光利 ,   安達知子 ,   渡辺正子 ,   武田佳彦 ,   坂元正一

ページ範囲:P.1063 - P.1069

 胎盤は胎児と母体間のガス交換や物質輸送にあずかるだけでなく,内分泌臓器としても大きな役割を担っているのは周知の事実である。estradiolやprogesteroneのようなステロイドホルモンやhuman chorionic gonado—tropin (hCG),human placental lactogen (hPL)のような蛋白ホルモンは胎盤から分泌されるホルモンとしてなじみ深いが,胎盤はそのほかにも多種多様なホルモンを産生・分泌しており,その多様性は驚くばかりである。一方,胎盤には各種ホルモンのレセプターも存在し,このことは胎盤が単にホルモンの分泌臓器であるだけでなくホルモンの標的臓器でもあることを物語っている。これらのホルモンのレセプターの中には胎盤自身が分泌するホルモンに対するレセプターも存在し,そのことは胎盤自身にautocrine/paracrine systemによる内分泌制御機構が存在することを示唆するものである。しかし,胎盤で産生される多くのホルモンの生理学的意義はいまだに不明であり,その調節機構に至っては推測の域を出ない。また,限られたスペースで胎盤で産生されるホルモンのすべてを論じるのは困難であるため,本稿では胎盤の内分泌学的調節機構について,比較的あきらかとなっているもののみについて紹介し,筆者らの成績と合わせて概説したい。

胎盤の物質輸送

著者: 久間正幸

ページ範囲:P.1071 - P.1077

 胎盤のさまざまな機能の中で物質輸送は胎児の発育にとってきわめて重要な機能である。その物質輸送は母体より必要な栄養物を摂取し,胎児の産生した不要な物質を母体に排出するという母体,胎児両者への双方向的なものであり,物質交換といえる性質のものである。さらに,胎盤の物質交換のきわだった特徴は交換される物質の多種多様性にある。一個の個体の生命活動を維持するためのもののほとんどすべてが胎盤の一群のsyncytiotroph‐oblastとよばれる細胞を通じて交換される。この交換は当然ながらある種の制御下にあると考えられている。これがplacental barrier (胎盤関門)という概念に発展するが,このplacental barrierは不完全であり,あいまいであるため,胎児に不利益な物質でも胎盤を通過することがあり,胎児疾患,新生児疾患を惹起する。胎盤の物質輸送の研究は胎児の発育の制御に通じるのみならず,こういった疾患の病態を解明するためにも必要であろう。以下,基本となる栄養物質を中心として胎盤の物質輸送の形式とその意義について考察してみた。

Overview

胎盤の生物学

著者: 望月眞人

ページ範囲:P.1029 - P.1036

 胎盤は胚子組織と母体組織の複合体である。胚組織部分を胎児性胎盤,母体組織部分を母性胎盤と呼ぶが,母性胎盤は脱落膜が主体となる。胎盤形成は本質的にallograftとみなすことができるが,免疫機構の極めて発達した動物において,胚‐母体組織の相互関係の最も複雑に分化した血絨毛胎盤が形成されることはアロゲネイック相互作用を可能にするための非常に複雑で巧妙な機構が必要とされる。
 胎盤の基本的機能は妊娠の維持と胎児発育という大きな生物学的作用であるが,胎児を保護する選択的免疫学的バリアーとしての機能も併せもつ。一般に妊娠期間が長くなるにつれ,これらの胎盤機能はより複雑となり,胎児‐胎盤‐母体系あるいは胎児‐母体コミュニケイションシステムにおいて,独立した臓器として独自の様式をもって多様な物質を産生・代謝するようになる。胎盤は多彩なホルモン様活性物質を産生・放出し,しかもステロイドと蛋白ペプチドホルモンの両者を同一細胞で生合成するきわめてユニークな内分泌臓器でもある。

グラフ 目で見る解剖—性器系の血管構築

5.侵入奇胎,絨毛癌

著者: 川島吉良

ページ範囲:P.1016 - P.1018

絨毛性疾患の骨盤血管造影法(PAG)
 絨毛性疾患のPAG像を連続撮影で観察すると,まず動脈相初期に子宮動脈の充盈に始まり,ついで子宮内血管が造影されてくる。このとき動静脈短絡artcrio-venous shuntにより,動脈相で既に静脈像が出現する。次第に静脈相になり,瀰漫性の血管像となり,間もなく消失する。この間僅か数秒である。この間に種々の特徴ある所見が得られる。すなわち,不規則に蛇行怒張した子宮血管,不整な幅で密に増生した血管像hypervascularity,細血管の層状増生よりなる血管床の形成tumor bed,動静脈短絡像arterio-venous shunt,腫瘤内貯留像pooling,tumor stain,不規則星芒状の斑状陰影像intervillous spaceなどが見られる。
 これら陰影塊の周囲に種々の大きさの環状の陽影translucencyが見られるものもある。

指標

卵巣機能解明へのアプローチ

著者: 麻生武志

ページ範囲:P.1019 - P.1028

Ⅰ.はじめに:卵巣機能研究の軌跡
 雌性生殖器の一つであり,卵を作り,また内分泌をいとなむ卵巣は,数センチメートルの腹壁を隔てて骨盤内に存在するにもかかわらず,生体内での機能の詳細については未だ解明されていない点が多く残されている。
 卵巣機能解明への軌跡をたどると,紀元前300年から紀元後50年にかけての書物に卵巣に関する解剖学的な記載が見られる。Graafian follicleとして今日もその名をとどめるde Graaf (1670年)の時代には卵胞がすなわち卵であるとの認識がなされていた段階であったが,von Baer (1827年)によって唯乳類の卵巣における卵と卵胞との関係,およびそれらの周囲の構造が明らかにされるに至った(図1)1)。その後,胚細胞の発生様式や卵発育の細胞形態学的研究が進み,1910年から1930年頃にかけて下垂体と卵巣との機能的関連,卵胞の成熟,さらにPincusを中心とする卵巣で産生されるsteroid hor‐moneの分離・同定へと卵巣機能の解明がなされて来た。

臨床メモ

子宮外妊娠に対する薬剤の局所注入療法

著者: 貝原学

ページ範囲:P.1054 - P.1054

 子宮外妊娠の治療法は,一般に開腹手術によって妊娠部の組織を切除するか妊娠産物を除去するかのいずれかが行われている。このような手術療法は術後の長い時間に亘る療養を必要とし,またその後の妊孕能に対して悪影響を及ぼすことが多い。
 子宮外妊娠に対する非観血的な治療法として,メソトレキセートを全身的に投与する方法が試みられ,効果が認められている。しかしこの方法は,メソトレキセートによる重篤な副作用が20〜30%の頻度で発生するという欠点を有し1),さらに,次回の妊娠に於いて児の先天性奇形の発生頻度が増加するという報告もなされている2)

トピックス

前回帝王切開分娩で今回双胎妊娠の分娩にはどうするか

著者: 広井正彦

ページ範囲:P.1077 - P.1077

 以前に帝王切開の既往のある妊娠には,帝王切開にふみきることをルーチンにしている医師も多い。しかし,母体にとってみれば経腟分娩の方が障害も少なく理想的であるが,子宮破裂の際には母体を救いようもないことから,経腟分娩に躊躇する。ましてや今回の妊娠が双胎であればなおさらである。
 そこでStrongら1)は以前に少なくとも1回以上帝王切開術を受け今回の妊娠が双胎である62例(全分娩6,250例の1%に相当)につき調査したが,このうち記載の明確な56例について分析検討した。

臨床研修セミナー 早産

感染と早産

著者: 寺尾俊彦

ページ範囲:P.1084 - P.1087

 ①感染を合併した切迫早産はβ2刺激剤投与による子宮収縮抑制は不可能で,そのまま早産に至る,②感染を合併した切迫早産は前期破水(PROM)になり易い,③プロスタグランディン腟坐薬を用いた妊娠中期中絶において発熱を伴う症例程薬剤挿入開始から胎児娩出までの時間が短いなど感染や発熱と早産の進行との間に明らかに因果関係がある。従って早産の進行を防止するためには感染の防止が必須である。また早産の進行を防止できず分娩に至った場合には新生児感染症も問題となる。早産では未熟児出生の可能性が大であるが故に感染は児にとって大きなリスクとなる。
 以下,このような視点で感染と早産の関係について論じたい。

診断—背景因子と頸管因子を中心に

著者: 牧野田知 ,   田中俊誠 ,   藤本征一郎

ページ範囲:P.1088 - P.1094

 先進国における早期新生児死亡の85%は早産に起因する1)といわれており,この予防が産科臨床上極めて重要な問題となっている。早産は妊娠24週以降37週未満の期間の分娩と定義されているが,早産をきたす疾患としては母体側および胎児・付属物側に分けると表1のようなものが考えられる。北大産婦人科における昭和55年から3年7ヵ月の期間での早産の原因別頻度を同じく表1に示すが,早産の予防・管理の面で特に注意すべきなのは,何といっても全体の1/4を占める破水である。破水の確定診断,ことに高位破水・仮羊水破水の診断は臨床上困難なことが多く2),また破水を引きおこす原因として極めて重要なChoiioamnionitisの診断もなかなか難しい3)。表1に示された各々の原因については,個々に対応する診断・治療が必要となるが,早産を疫学的な見地から見ると,様々な多くの背景因子・誘発因子が発生に関与していると考えられる。
 早産の予防のためには,既往歴などから早産をおこしやすいハイリスク(HR)群を選別し,妊娠初期から集中的な管理を行うとともに,一般の対象においても,積極的な内診等によって早産徴候を早期にとらえ,早期診断・加療を行うことが重要となってくる4)

preterm PROMと早産管理

著者: 千村哲朗

ページ範囲:P.1095 - P.1099

 preterm PROMの発生は,極小未熟児の管理が進歩した現在においてもその管理法で多くの問題を未解決のまま残している領域の一つといえる。とくに妊娠32週前で出生体重1,000g以下の児に対する妊娠中の管理法は,未熟性と感染との2大因子による影響が問題となる。
 母体側からみれば,絨毛羊膜炎の管理・子宮収縮抑制が薬物療法の面から重要であるが,一方,胎児側からみれば肺成熟度と胎内感染,肺の解剖学的異形成(肺低形成・Wilson-Mikity症候群など)羊水過少に伴う治療が胎外生活への移行時期と娩出法で問題となる。

薬物療法の適応と選択

著者: 瓦林達比古

ページ範囲:P.1100 - P.1104

 早産の原因としては器質的な異常や環境異常によるものの他に原因不明のものも多い。したがって臨床の場においても,その原因の解明や直接的な原因に対する治療は困難なことが多い。しかし,早産防止の第一目標は早期に発来した子宮収縮の抑制である。本稿では,現在産科臨床で実際に行われている薬物療法の適応と選択について述べる。

手術療法—頸管縫縮術による早産防止

著者: 松浦俊平

ページ範囲:P.1105 - P.1108

 早産防止を目的とした手術療法として,頸管縫縮術(cervical cerclage)が頸管無力症(cervical incompetence)を主な適応として行われる。
 頸管無力症では,妊娠中期以降に性器出血や子宮収縮による腹痛を伴うことなく子宮頸管が軟化,短縮,開大して胎胞を形成し,ついには頸管から卵膜嚢がバルーン状に腟内に膨隆脱出し,破水して胎児は未熟な状態で娩出される。これに対して効果的な治療が行われない場合には,妊娠の都度に流早産を反復する傾向があり,したがって,妊娠中期から末期にかけての流早産反復の既往によっても,その存在を推定しうるわけである。

早産児の予後

著者: 久保隆彦 ,   相良祐輔

ページ範囲:P.1109 - P.1115

 早産は全分娩の約4%を占め,出生した児はその未熟性のために予後は一般に不良とされていたが,近年のめざましい周産期医学の進歩により,その予後は著しく改善した。これまで救命できなかった超未熟児ですら医療の対象となった。また,出産年齢の高年化に伴い少産時代を迎えたわけであるが,ひとりの児に対する家族の期待度も高まり,早産児を後遺症なく救命することが要求されるようになった1)
 陣痛抑制剤の開発・産科管理の充実に伴い,早産は減少することが期待されたが,逆に図1に示したように,日本の総出産数が減少しているにもかかわらず,1,500g未満の極小未熟児の総出生に対する割合はむしろ増加しており,今後,これらの早産児を管理する機会が増加することが予想される。

Overview

疫学

著者: 佐藤章 ,   遠藤力 ,   藤森敬也

ページ範囲:P.1078 - P.1083

 早産は,未熟児,感染など我々が周産期に直面する問題を多く含んだ疾患であり,抗生物質,steroidの使用,tocolysisなど管理に関してだけでもかなりcontroversialな点が多い疾患である。切迫早産管理の面では塩酸リトドリンなど選択性の高い子宮収縮抑制剤が臨床応用されるようになり,また,regionalization,人工サーファクタントの臨床応用などにみられるような未熟児医療の進歩に伴い,以前にはintact survivalが得られなかったpreterm infantに対してかなり期待が持てるようになった。
 早産の原因は単一ではなく幾多の原因が絡み合って起こる場合が多いが,最近では,未破水にかかわらず絨毛羊膜炎が先行し産生されたプロスタグランディンによって子宮収縮が発来するというような概念が定着しつつある。今まで原因不明とされていた早産にも少なからず先行感染があったものと推測される。いずれにせよ,いくつかの原因の可能性を考慮しつつ,十分にその病態を検討,把握することが重要であろう。

原著

子癇の前駆症状とその意義

著者: 有澤正義 ,   和田芳直 ,   藤田富雄 ,   木戸口公一 ,   林昭

ページ範囲:P.1117 - P.1120

 子癇は迅速かつ適切な処置を要する重要な疾患である。子癇の臨床像の解析によって子摘発症をより的確に予知できれば母体と児の予後の改善ができるのではないかと考え,当センターで経験した13例の子癇について検討した。
 妊娠,分娩,産褥子癇はそれぞれ6例,3例,4例であった。初産婦の割合は13例中11例であり,肥満者は認められなかった。妊娠合併症である重症妊娠中毒症は10例,常位胎盤早期剥離の合併は3例,いわゆるHELLP症候群が5例合併していた。その他,帝王切開術や死産の割合も高かった。また,子癇の前駆症状として頭痛,視力低下,眼華閃発,不穏状態,多弁などが認められた。このなかで,眼華閃発,不穏状態,多弁などはまさに子癇発作をおこす直前にみられた。このような背景および臨床症状をもつものは,入院してからの血圧の変動,全身状態の把握により機会を逸することなく薬剤を投与することが母児ともにリスクの高い子癇の発症を予防する方法であるかもしれない。また,当センターで妊娠を管理していた者の発症時期については,入院して1日目が多かった。このことは入院による環境の変化が発症のなんらかのtriggerではないかということも推測された。

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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69巻10号(2015年10月発行)

今月の臨床 婦人科疾患の妊娠・産褥期マネジメント

69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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