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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科43巻9号

1989年09月発行

雑誌目次

特集 Challenging complicationsと分娩のタイミング

慢性腎炎

著者: 中林正雄 ,   尾崎郁枝 ,   安達知子 ,   武田佳彦 ,   岩下光利 ,   坂元正一

ページ範囲:P.837 - P.844

 慢性腎炎合併妊娠は正常妊婦に比べて流早産や胎内死亡,妊娠中毒症などの発生頻度が高いことが知られている。また妊娠により腎疾患の増悪を来すことがあり,その予後の予測は妊娠前の腎機能低下の程度や腎疾患の種類によって異なるといわれているが的確な予後の予測はいまだ困難な現状である。本稿では慢性腎不全患者の病態とその妊娠経過が腎機能に及ぼす影響を中心に述べ,それらをふまえた妊娠許可条件について概説する。さらにチャレンジングケースとして,慢性腎不全,腎透析例の妊娠分娩管理につき,当センターにおいて経験した症例を中心に述べ考察を加えた。

重症糖尿病

著者: 浜田悌二

ページ範囲:P.845 - P.848

 わが国では糖尿病を合併した妊婦の多くはNIDDM(インスリン非依存性糖尿病)のものが多く,したがって糖尿病を合併したとはいえ幸いにも比較的軽症例が多かった。しかし,最近では10歳以下に発症した年代が生殖年齢期に入るとともに,発症後長期間を経たもの,とくにIDDM (インスリン依存性糖尿病)例が増加しはじめている。このことから,わが国では分類法として有用性を疑われたWhite分類でクラスD3,F,R,FRなどに分類される細小血管合併症のある糖尿病婦人の妊娠の機会が増え,今後もさらに増加することが予測される。
 今回のテーマは糖尿病妊婦における分娩のタイミングに関する問題点に言及することである。これには2つの重要なポイントがあると考えてよい。1つは妊娠中の母児のdynamicな変化の中で,胎児救命の立場から,分娩タイミングを時々刻々把握するための努力に関係するものである。2点は重症糖尿病においての妊娠中の母児環境が,胎児発育ならびに長期予後も含む母体予後に対する影響を考えての妊娠継続期間への配慮である。第1点については主に胎児成熟度,胎児仮死を中心とした分娩タイミングの設定となることから,周産期管理上,他の母体合併症の管理方針と基本的には変わらないし,また,その取り扱いのポイントはこれまでしばしば紹介されているところでもある。そこで今回は第2の話題を主眼として記述してみたい。

心疾患

著者: 佐々木記久子 ,   千葉喜英

ページ範囲:P.849 - P.854

 心疾患合併妊娠の管理法は,下記の3つの理由により大きく変化している。まず第1は,心疾患自体に対する医療の変化と,それによる,対象となる心疾患の変化である。第2は,胎児管理法および未熟児医療の向上,第3は,患者をとりまく社会環境および意識の変化である。本稿では,国立循環器病センター周産期治療科で1982年から1988年の7年間に取り扱った304例の心疾患合併妊娠・分娩の結果に基づいて,心疾患合併妊娠の現状とその許容限界を検討したい。

自己免疫疾患—SLEを中心に

著者: 木下勝之 ,   竹田省 ,   小島俊行 ,   石原理 ,   佐藤和雄 ,   坂元正一

ページ範囲:P.855 - P.860

 自己免疫疾患は,遺伝,感染,代謝異常,性ホルモン等の影響で免疫調節の破綻が生じ,自己抗体が産生され,その結果,組織障害や臓器の機能異常をきたした状態である。一方,妊娠も半同種移植片である胎児胎盤系が拒絶することなく生着した状態である。
 このような自己免疫疾患が免疫の背景をもった妊娠に合併すると,臨床的に習慣性流産,死産,新生児異常等重篤な問題をもたらすことが知られている。そこで,本稿では自己免疫の概念の変化,妊娠の免疫的背景を述べ,次いで自己免疫疾患の代表であるSLEをモデルにSLE合併妊娠の問題等につき概説する。

3胎以上の多胎妊娠

著者: 池ノ上克

ページ範囲:P.861 - P.863

 最近では,不妊症治療の進歩に伴い,排卵誘発や体外授精が以前にもましておこなわれるようになり,それにともなう多胎児の妊娠分娩が増加の傾向にある。
 双胎妊娠は母児双方にとってリスクのたかい産科合併症であることはよく知られている。まして3胎以上の妊娠になればその危険性はますます高い。特に,胎児には早産や胎内発育遅延を代表とする様々な危険因子が待ち受けており,その周産期管理は未だ議論の多いところである(表1)。

グラフ 目で見る解部—性器系の血管構築

3.胎盤

著者: 高木繁夫 ,   近藤泰正

ページ範囲:P.822 - P.823

 胎盤の血行は,本来異なった固体である母体の子宮胎盤循環と胎児循環よりなり,そのそれぞれに特異な血管構築が構成されている。非妊娠時では子宮動脈より分枝した血管はA.arucuata,A.radialisとなり,平滑筋と少量の弾力線維よりなるA.basalisを分枝し,その後,豊富な平滑筋と弾力線維よりなるA.spiralisとなり,precapillary capillaryとなるが,妊娠時においてはA.spiralisは非妊娠時の30倍に拡大するとされ,これらは二重の血管運動神経支配を受けているが,A.spiralisはむしろ変性をうけ,A.radialisが収縮機能を有するとされる。これらがangiopathic conditionとしての妊娠中毒症などでは,図のような血管の変化を来たし,その結果として血流の変化をまねくとされる。一方,胎児循環は臍動静脈にはじまり,胎盤付着部に2本の臍動脈間に交通がみられ,静脈は付着部にて三叉状になり絨毛膜板上に分布する。さらに絨毛幹動脈となり,縦・斜方向の平滑筋がみられ迷走神経支配にて血流の変化に対応している。さらに,これらは幹枝血管,絨毛毛細血管となる。妊娠初期では毛細血管は発達しておらず,細かく僅かであるが,妊娠末期になると,毛細血管の拡張,増殖が著明となり,vasculo-syncytial membraneを形成する。さらに,これらの胎児循環血管系にも,妊娠中毒症,その他の疾患にて様々な変化が報告されている。

指標

配偶子操作による不妊症の診断,治療

著者: 井上正人 ,   小林善宗 ,   本田育子 ,   淡路英雄 ,   松山毅彦 ,   津田明男 ,   藤井明和

ページ範囲:P.825 - P.836

 不妊症の診断,治療における最近の進歩はめざましい。なかでも配偶子操作の臨床応用が特記されよう。まず診断面では,Ca ionophore A23187を用いたzona-freehamster egg sperm penetration test (ZSPT)の開発により,精子の受精能力をほぼ正確に判定できるようになった1)。このbioassayは乏精子症の診断にとくに有効である。ZSPTはin vitroにおける精子の受精能力だけでなく,妊孕性の判定にもきわめて有効である2,3)。不妊夫婦の予後は,精液検査所見のいかんにかかわらず,ZSPTの成績によって決まってくるといっても過言ではない。女性性器内における精子の輸送も重要な問題である。Huhner testにかわる正確な精子輸送の検査として,AIH—腹腔鏡による腹水中精子回収試験peritoneal sperm recovery test (PSRT)が登場してきた4,5)。AIHは不妊症の治療に汎用されているが,PSRT陰性すなわち卵管内精子輸送障害を示す症例は決して少なくない。PSRTはZSPTと同様,男性の妊孕性の診断に今後活用されていくものと思われる。
 治療面では,体外受精—胚移植IVF-ETの実用化が最大の進歩であろう。最近,配偶子卵管内移植GIFTや体外受精卵卵管内移植IVF-ETといった新たな方法も開発されてきた6)

臨床研修セミナー 未熟児プライマリケア

分娩方式の選択

著者: 坂田寿衞 ,   高木健次郎 ,   高木繁夫

ページ範囲:P.871 - P.875

 未熟児分娩方式の決定に関しては,従来より多くの検討がなされてきてはいるが,出生後の新生児管理が進歩し,それが広く一般に普及した現在でも,取り扱い施設により未熟児のmorbidity,mortality rateは異なり,それぞれの施設における成績を考慮したうえでの判断が必要とされる。また一般に未熟児と言っても妊娠24週以降から妊娠37週未満までの胎児がこれに含まれ,当然それらを一様に取り扱うことはできない。未熟胎児のもつ特性,生命予後についてはもちろん,社会的,経済的問題等についても我々臨床に携わる者としては考慮する必要もあると考えられる。そのため,たとえ医学的には同じ条件下にある胎児でも,それぞれがもつ妊娠の背景によっては異なる分娩方式の選択をせまられる場合も日常しばしば経験されることである。このような問題を踏まえたうえで以下に未熟児の分娩方式の選択について解説する。

分娩室内官理とイニシアルケア

著者: 柴田隆

ページ範囲:P.876 - P.881

 保温・栄養・感染予防を三大原則として,児のエネルギー消費を最小限に保ちながら,その生命予後に期待をして開始された未熟児のケアーは,大きく変貌した。すなわち,呼吸管理,循環管理を中心とする集中治療,未熟児,新生児医療の地域化,PSFの臨床応用等々により,その生命予後の限界は,胎齢20〜22週ともいわれるようになり,出生体重500g未満の超・超未熟児といえども救命可能となってきた。さらには,これらの救命された超・極小未熟児の後障害発生の頻度も大きく改善されてきているのも事実である。しかし,これらの超・極小未熟児の救命には,出生前からの管理を含めて全ての養護に最大限の努力と細心の注意が必要であること,また,満期産成熟児との比較においてその後障害発生の頻度は高率であることは,誰しもが認めることでもある。基本的に重要なことは,未熟児の出生後の養護をどのように行うかではなく,その出生をいかにして防止するかにあると考えている。
 胎児医学,産科学が数段と進歩した今日では,未熟児の出生予防が相当のところまで可能であろう。万止むを得ず出生した未熟児についてのみ出生後の養護が必要であり,このようにして出生した未熟児に対する養護には,最大限の努力を惜しまないものであることを最初に強調しておきたい。

未熟児の成熟度評価

著者: 吉田裕慈 ,   志村浩二

ページ範囲:P.882 - P.888

 臨床の場において新生児を扱う時にその在胎週数を正確にとらえておくということは,非常に重要なことである。特に低出生体重児の場合,その成熟の度合によってその児に起こり得る異常や神経学的予後,発育発達の予測が変わってくる。左胎週数の評価は出生前からある程度正確に行われているが,まだ不正確なところもある。ここでは主に生まれてきた新生児からその成熟度を評価する方法について述べる。

未熟児仮死例の取り扱い

著者: 側島久典 ,   戸苅創

ページ範囲:P.889 - P.893

 仮死の評価は臨床的には従来アプガースコアーで行われているが,生理学的,生化学的な面を把握して総合的に行われるべきであると考えられる。とくに未熟児においては呼吸機能の不完全さゆえに評価が今一つ明確ではなく,その取り扱いも慎重でなければならない。本稿では未熟児と成熟児の仮死を比較しつつプライマリーケアの要点をまとめる。

呼吸障害のイニシアルケア

著者: 小川雄之亮

ページ範囲:P.894 - P.900

 新生児は呼吸障害の症状を呈することがきわめて多い。呼吸障害の症状は程度の差こそあれ,低酸素症の存在もしくはその危険のあることを示している。
 一方,新生児は悪循環に陥り易いので,呼吸障害を呈する場合は緊急処置を必要とすることが多い。したがって,新生児のイニシアルケアに携わることの多い産科医は,呼吸障害を示す症状,原因疾患と鑑別,そして処置について充分精通する必要がある。

Presumptive Sepsis

著者: 渡辺洋子 ,   仁志田博司

ページ範囲:P.901 - P.904

 未熱児に対しても積極的にintensive careを行うようになってきた今日,重症免疫不全状態ともいえる未熟児の敗血症に対して,より迅速な対応が大切である。
 presumptiveとは,本来は"仮定の推定に基づく"という意味であるが,本稿では結果的にはsepsisの確証は得られないが,臨床経過やリスク因子からsepsisの疑いが強く,治療を行ったものをさす。なぜならば血液培養で菌が検出されている敗血症を治療することは容易であるが,未熟児では結果を待って治療を開始するのでは,すでに手遅れとなることが多い。即ち,黒の判定がでる前に灰色の段階をすばやくキャッチし,"疑わしきは罰する"の原則で速やかに検査・治療を始める必要がある。治療開始後に判定が白と解った段階で,抗生物質投与を中止すればよい。結果的に菌の証明できた例はごく小数であるが,presumptive sepsisは未熟児の管理に大切である。

Overview

未熟児保育の原則と留意点

著者: 竹峰久雄

ページ範囲:P.864 - P.870

 未熟児保育の主眼が極小未熟児や超未熟児に移った現在にあっても,従来から言われてきた未熟児保育の原則(呼吸の自律,保温,栄養,感染防止)は厳然として存在する。呼吸・循環管理といったintensive careが強調されるようになったが,これのみが未熟児保育ではない。一般的養護がさらに木目こまやかになり,これに立脚した特殊養護,intensive careが行われなければならない。また医療技術,看護技術の確立のみならず,これら技術が十分に発揮できるような病棟構造であり,医療機具が備わっていることも必要である。

トピックス

妊娠中期の超音波診断で胎児のDown症は診断可能か

著者: 広井正彦

ページ範囲:P.893 - P.893

 Down症の児は母親の年齢が35歳以上に多く出生することがよく知られているが,これらの年齢の婦人が妊娠した場合,全例に羊水穿刺などを行い染色体分析を行うことは困難である。近年,母体血中α—fetop—roteinの測定が容易に行われるようになり,胎児の先天異常のスクリーニングなどにも用いられているが,大部分は出生後の診断をまっているのが現況である。
 最近,妊娠中期に超音波断層検査によりDown症の危険を察知する方法が報告されてきている1〜3)。これらによれば,とくに項部のひだが厚い,大腿骨長(FL)に比して大横径(BPD)が長い,推定される大腿骨長に比して実際に計測した大腿長の比が低いなどがDown症の特徴であるとされている。

原著

最近8年間における癌研式頸管切除器の使用経験

著者: 大森正弘 ,   上野浩久 ,   高橋義弘 ,   飯田和質

ページ範囲:P.905 - P.908

 子宮癌の早期発見と前癌状態のfollow upを仕事としている福井県立成人病センター婦人科は,細胞診とコルポスコピーが主体であり必要以外のpunch-biopsyは極力控えている。しかしながら,
1)細胞診やコルポスコピーの所見がpunch-biopsyの組織診と一致しない時
2)頸管内の癌存否の確認
3)反復検査で鑑別が困難な場合
4)他病院からの精密検査依頼があった時
等の解決策として,癌研式(増淵式)円錐切除術を施行することがある。このたび,昭和56年以来,当科で行っているこの術式の施行例74例の成績をまとめた。
punch-biopsyと最終診断との関係では
1)頸管炎から異型上皮2例,0期5例
2)異型上皮から異型上皮8例,0期10例
3)0期から0期25例,Ia期1例,Ib期1例
4) Ia期からla期2例,Ib期2例
と同等以上の進行所見が得られた。その他,患者の統計的観察の背景と共に報告する。

症例

子宮頸部papillary squamous cell carcinomaの3例

著者: 楠山洋司 ,   栗林恒一 ,   吉田恵 ,   細道太郎 ,   馬渕義也 ,   横田栄夫

ページ範囲:P.909 - P.912

 子宮頸部papillary squamous cell carcinoma (papillary SCC)の3例を報告する。papillary SCCは,1986年Randallらが提唱した子宮頸部SCCの一亜型で,腫瘍の表層部の乳頭状増殖を特徴とする。患者は21歳,39歳,58歳の主婦で,術前細胞診は3例とも通常のSCCを推定しており,細胞診上3例に共通した像はみられなかった。Papil—lary SCCは,浸潤縁は通常のSCCと同様であるが,表層部が乳頭状増殖をするため頸部生検で乳頭状扁平上皮病変をみた時,condylomaおよびverrucous carcinomaと鑑別しなければならない疾患と思われる。

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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今月の臨床 婦人科疾患の妊娠・産褥期マネジメント

69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

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今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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