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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科55巻3号

2001年03月発行

雑誌目次

今月の臨床 腹腔鏡下手術—知っておくべき最新情報 概説

1.腹腔鏡下手術の将来展望

著者: 三橋直樹

ページ範囲:P.226 - P.227

はじめに
 最近の約10年間での婦人科領域の腹腔鏡の普及はめざましいものがあり,大きな施設ではほとんどがすでに腹腔鏡を導入しているかあるいは計画中であろうかと思われる.さまざまな腹腔鏡による術式が保険適用となり,実施されている.また学会などではさらに新しい技術の開発が報告されている.まさに内視鏡下手術の未来はバラ色で,将来はほとんどの手術がこれで行われるかの様相である.
 しかし約10年の経験を踏まえ,一度腹腔鏡下手術のメリット,デメリットを見直すべき時期にさしかかっていると思われる.ここではそのような見直しも含め,腹腔鏡下手術の将来展望を述べることとする.

2.腹腔鏡下手術のトレーニングシステム

著者: 寒河江悟 ,   藤井美穂

ページ範囲:P.228 - P.230

はじめに
 腹腔鏡下手術は,患者への侵襲をより小さくするminimally invasive surgeryであること,術後疼痛を軽減し入院日数の短縮化,早期社会復帰の実現など,QOLを重視する近年の医療の流れに合致し,急速な発展を続けてきた1,2).今後さらに,現在行われている開腹手術例の多くが腹腔鏡下手術に移行するであろうと考えられており,その件数は増加の一途をたどると予想されている.
 しかし,腹腔鏡下手術の普及にともなって浮かび上がってきた問題の一つに,トレーニングシステムがある.腹腔鏡下手術は遠近感に乏しい二次元の平面画像をみながら,トロッカー孔を通した機器を用いて行う術式であり,術野に合わせて特殊な機器や器具を使用することになる.また,術者を中心としたスタッフ全体の息の合ったチームワークが必要である.したがって技術の習得,向上には,一般手術と同様あるいはそれ以上に充実した教育とトレーニングシステムが必要になる3)

疾患別の手技・適応と限界

1.不妊症

著者: 小森慎二

ページ範囲:P.231 - P.233

 不妊症の原因は,女性側要因,男性側要因,原因不明と3つに大別することができる.われわれの教室の不妊外来では表1のような検査を月経周期にあわせて順次行い,不妊の原因の検索を行っている.これらの一連の不妊検査の結果より適宜追加の検査も施行する.また,原因を同定した場合には直ちに治療を開始する.そして,これらの一連の不妊検査および治療の過程で,腹腔鏡検査が積極的に行われている.
 ここでは,当教室の不妊診療での腹腔鏡検査について述べることにより,腹腔鏡の不妊診療への適応と限界について解説する.

2.子宮筋腫

著者: 森田峰人

ページ範囲:P.234 - P.236

 子宮筋腫は日常の診療で遭遇する最も頻度の高い婦人科腫瘍である.臨床症状の著明なものや,子宮筋腫のサイズが大きいものは手術療法の適応と考えられ,妊孕性を保存する必要がある場合には子宮を温存し筋腫のみを摘出する術式である子宮筋腫核出術,妊孕性の保存が必要でないものには子宮を筋腫とともに摘出する術式である単純子宮全摘術が行われてきた.本稿では,子宮筋腫に対する腹腔鏡下手術(子宮筋腫核出術,子宮全摘術)の手技,適応と限界について解説する.

3.卵巣腫瘍—臨機応変な対応から

著者: 伊熊健一郎 ,   山田幸生 ,   牛越賢治郎 ,   森龍雄 ,   呉佳恵 ,   子安保喜

ページ範囲:P.238 - P.243

はじめに
 卵巣嚢腫に対する腹腔鏡下手術で大切な点は,開腹手術に近い手術内容を如何に再現するかにあると考える.そのためには,症例の選択は当然必要であるが,手技・手法の習熟,術式や器具の改良・開発,さらには創意・工夫も忘れてはならない.
 本稿では,われわれが改良を加えて確立させた卵巣嚢腫に対する体外法に対するバルーンの応用,finger assistの導入といったことについても触れたい.

4.子宮内膜症

著者: 可世木久幸 ,   松島隆 ,   三並伸二 ,   石原楷輔 ,   荒木勤

ページ範囲:P.245 - P.249

はじめに
 子宮内膜症の確定診断は病理検査でなされるため,腹腔鏡はその診断器具として重要な位置を占めてきた.さらに,近年内視鏡工学の進歩およびGn-RHアナログを用いる薬剤療法の併用により子宮内膜症の診断・治療は変貌を遂げつつあるといえよう.今回は子宮内膜症のうち卵管病変,腹膜病変,卵巣子宮内膜症について最近のトピックスを紹介する.

5.ロキタンスキー症候群

著者: 堤治

ページ範囲:P.251 - P.253

はじめに
 腹腔鏡下手術は患者に対する肉体的負担の少ない低侵襲手術として婦人科領域の応用範囲も拡がりつつありる.腟欠損症に対する造腟術も例外ではなく,腹腔鏡は診断のみでなく治療すなわち造腟術にも応用され始めている.先天性腟欠損症は,大別すると子宮も欠損するタイプと機能的子宮を有するものに分類される.頻度的には前者が多く,その殆どは卵巣と痕跡子宮をもつRokitan—sky-Kuster-Hauser症候群(以下,ロキタンスキー症候群)である.後者はさまざまな性器奇形の合併を持つことが多く,潜伏月経による周期的下腹痛が問題になる.ここではロキタンスキー症候群に対して行われる腹腔鏡下骨盤腹膜利用造腟術の実際1)を具体的に紹介する.

6.子宮脱・膀胱脱・尿失禁

著者: 松元隆 ,   西睦正 ,   伊藤昌春

ページ範囲:P.254 - P.256

はじめに
 筆者に与えられたテーマは表題の通りであるが,通常膀胱脱と子宮脱は合併してみられ,膀胱脱が高度の症例において排尿障害・尿失禁などの泌尿器症状が出現する.また,中高齢者の子宮脱の手術は腟式子宮全摘術および前腟壁・後腟壁会陰形成術やマンチェスター手術をはじめとする腟式手術で十分な効果が得られ,尿失禁に対する手術も各種尿道吊り上げ術が確立されており、腹腔鏡下手術は第一選択にはならない.そこで,本稿では,挙児希望を有する若年者の子宮脱に対する腹腔鏡下手術について述べる.

手技の工夫,注意点

1.吊り上げ法

著者: 井坂恵一

ページ範囲:P.257 - P.261

はじめに
 腹腔鏡を用いた手術を行う際には,当然のことながら手術を行う視野を確保することが必須条件である.このために従来より気体(ガス)を腹腔内に注入して術野を得る気腹操作が用いられてきた.当初は空気や窒素など種々のガスが使用されたが,現在では起爆性や吸収性などの安全面に関してより優れた炭酸ガスが使用されている.しかしながら,腹腔内のガス圧上昇や炭酸ガス吸収に起因する重篤な合併症に遭遇する可能性は依然として残されている.腹壁吊り上げ法は,このような気腹による合併症を回避することを目的として考案された方法である.
 当教室では,1993年に初めて腹腔鏡下手術に吊り上げ法を導入したが,その後独自の吊り上げ方式1,2)を考案し現在に至っている.この方法は,気腹の代わりに腹壁を挙上することによって安定した術野を確保し,気腹による合併症を回避する方法であるが,手術器具の操作性やディスポーザブル製品の削減による経済性の面でも大きな利点が得られることが明らかとなった3).われわれは現在までに本法を用いて約1,000例の腹腔鏡下手術を行っており,その手技もほぼ完成したように思われる.

2.Downsizing operation

著者: 廣田穰 ,   宇田川康博

ページ範囲:P.262 - P.264

はじめに
 当教室では1996年12月より腹腔鏡下手術にmicrolaparoscopyを導入し,積極的な腹腔鏡下手術のdownsizing化を進めている.そこで本稿では,このmicrolaparoscopyを応用した腹腔鏡下手術のdownsizing operation(以下,DSO)の現況と今後の展望について解説する.

3.婦人科悪性腫瘍における後腹膜リンパ節郭清

著者: 安藤正明 ,   伊熊健一郎 ,   吉岡保

ページ範囲:P.266 - P.269

 後腹膜リンパ節郭清術は悪性腫瘍に対する治療法の個別化には重要な手技である.しかし,従来の開腹による方法では,手術侵襲が大きく,腸管合併症も多く,またコスメティックな面からも課題が残されていた.そこでわれわれは最も低侵襲である後腹膜アプローチ法を開発し,後腹膜腔鏡による傍大動脈および骨盤リンパ節郭清を施行している.本法では,出血が少なく,術後の回復は極めて早く,さらに腸管麻痺による腸閉塞などの合併症も少ない.郭清の完全性については,大動脈の血管テープによるmobilization,多視点からの観察などの手法を導入することで十分な郭清ができるものと考えている.

4.妊娠中の腹腔鏡下手術

著者: 杉並洋

ページ範囲:P.270 - P.273

 以前は,妊娠中に腹腔鏡下手術を行うことは禁忌であるとされてきた.その主たる理由は炭酸ガス気腹が妊婦および胎児に及ぼす影響に関する危惧である.炭酸ガス気腹そのものにより,あるいは気腹に伴った腹腔内圧の上昇は,下半身からの静脈血還流量の減少,心拍出量および子宮循環血液量の減少,そして母体および胎児のアシドーシスをもたらすのではないかと懸念されてきた.さらに,これは腹腔鏡下手術に限ったものではないが,妊娠中に行う外科的治療の際には,用いる麻酔薬による胎児への影響も懸念されてきた.
 しかしながら,よく知られているように腹腔鏡下手術は開腹手術に比較して低侵襲性であり多くのメリットを有している.この点をふまえて,妊婦に対しても腹腔鏡下手術が行われるようになり,数多くの症例が蓄積され,報告されてきている.それらの多くは,妊婦においても非妊婦におけるのと同様に腹腔鏡下手術が有用であると結論づけている1〜11)

5.高齢者における腹腔鏡下手術

著者: 干場勉

ページ範囲:P.274 - P.276

緒言
 高齢者では手術はできるだけ避けたいと思うのが,医師・患者・家族の願いである.これは高齢者は侵襲が高い手術に耐えられず,また,術後合併症が生じやすいこと,さらに長期臥床が痴呆状態を惹起するからである.一方,腹腔鏡下手術は手術侵襲が小さく,まさに高齢者にはうってつけの方法である.
 そこで,当院での経験と実際の留意事項を述べてみたい.

合併症と対応策

1.術中損傷

著者: 松崎幸子 ,   村上節

ページ範囲:P.278 - P.280

はじめに
 1989年にReichら1)が腹腔鏡下子宮全摘術を初めて発表して以来,婦人科内視鏡下手術は飛躍的にその適応を拡大した.そのため手術手技も高度化し,種々の合併症の発生しやすい状況がもたらされている.本稿では内視鏡下手術の術中損傷について考察する.

2.術後合併症

著者: 塩田充 ,   星合昊

ページ範囲:P.282 - P.284

はじめに
 腹腔鏡下手術の普及は急速に進んでおり当科でも例外ではない.1999年までの当科における子宮筋腫,子宮腺筋症に対する術式の変化をみると,腟式単純子宮全摘術(vaginal hysterectomy:以下,VH)の件数に変化はないものの,腹式単純子宮全摘術(total abdominal hysterectomy:以下,TAH)の件数は22%まで減少し,腹腔鏡下腟式子宮全摘術(laparoscopically assisted vaginalhysterectomy:以下,LAVH)の件数は激増している(表1).LAVHは従来から行われてきたVHやTAHとは異なり,腹腔鏡下手術特有の合併症をもたらす可能性がある.そこで本稿では,当科において経験したLAVHの術後合併症を中心に述べる.

3.麻酔合併症

著者: 釘宮豊城

ページ範囲:P.286 - P.288

 腹腔鏡下手術は低侵襲性であり,そのため術後痛が少なく,早期離床,早期退院など,開腹手術に伴う多くの問題を回避できるという利点によりその進歩,普及はめざましいものがある.しかしながら,麻酔科的には必ずしも低侵襲とは言えない面もあり,特に呼吸器系,循環器系に与える影響は少なくなく,またその影響も開腹によるものとは多少質を異にし,麻酔科医の直面する問題,それらに対する対処方法も通常の開腹手術とは異なった面を有する.したがって,麻酔合併症においても,ほかのすべての手術の麻酔に共通するものと,腹腔鏡下手術に特徴的なものがあるが,本稿では主に後者について言及するが,前者に関するものも一部言及する.
 腹腔鏡下手術には気腹式と吊り上げ式があるが,前者による主な全身的影響としては腹腔内圧上昇,使用ガス,体位による3つが原因として挙げられ,後者では体位による影響と視野確保の問題がある.呼吸循環器系に及ぼす影響の大きさから,合併症の発生は気腹式のほうが多いのは明白である.

連載 カラーグラフ 知っていると役立つ婦人科病理・21

What is your diagnosis?

著者: 森谷卓也 ,   遠藤希之

ページ範囲:P.223 - P.225

症例:43歳,女性
 検診で右卵巣腫瘍の存在を指摘された.画像上および手術所見ともに,長径15cmの嚢胞性腫瘍であった.摘出標本の割面では,薄い隔壁を持つ多房性嚢胞が存在し,充実性部分は目立たなかった.Fig 1は摘出標本の代表的な弱拡大像,Fig 2はその強拡大像である.
 1.この腫瘍の臨床病理学的悪性度は?

婦人科腫瘍切除標本の取り扱い方・2

術中迅速組織診断のための切除標本の取り扱い方

著者: 土岐利彦 ,   小西郁生

ページ範囲:P.290 - P.294

はじめに
 婦人科腫瘍切除標本の取り扱い方の中で,術中迅速標本であっても,通常の切除標本の取り扱いと基本的考え方は同じである.図1に,実際の迅速組織診断の流れを示す.迅速診断は,多くの場合,腫瘍の良悪性を,迅速かつ正確に判定することが目的であり,その結果によって手術方法が決定されたり,術式が変更されることもしばしばある.つまり,通常の病理診断に比べて患者に与える影響が直接的で大きいことに留意する必要がある.実際の迅速組織診断の適応(目的)としては,表1のような場合が考えられる1).通常の病理診断も同様であるが,迅速診断でもっとも注意を払うべき点は,臨床医(産婦人科医)と病理医の緊密な情報交換,意志疎通である.そのためには,手術室と病理検査室の間に専用電話を設けるなど,手術中に婦人科医(外科医)と病理医の間で,直接意見交換ができるようなシステム(電話やインターフォンなど)が必要である1)

病院めぐり

松下記念病院

著者: 本山敏彦

ページ範囲:P.298 - P.298

 松下記念病院は,昭和15年に松下電器の事業主医療機関として13床からなる松下病院が設立されたことに始まります.昭和28年に松下電器健康保険組合直営病院として再発足し,病棟や診療棟の工事が次々と完成し,昭和41年には病床数302床を有する総合病院に発展しました.昭和61年に大阪府守口市外島町の現在地に新築移転し,名称も松下記念病院と改称し,17の診療科からなる病床数359床の総合医療機関となりました.その後もMR棟やリハビリ棟が新築され,松下グループの従業員と家族,地域住民の中核病院として機能しています.同敷地内には松下健康管理センターがあり,本年3月には病院併設型介護老人保健施設「はーとぴあ」も完成し,4月より業務が開始されています.関連施設としては,松下産業衛生科学センター,松下看護専門学校などがあります.
 病院は豊かな緑に囲まれ,季節の花々も色を添える快適な環境のなかにあって,常に最先端.高機能の医療機器を駆使し,それぞれの診療科が専門性を最大限に生かし,高水準の医療を提供できるよう診療に当たっています.また,早くから臨床研修指定病院として研修医の募集,教育,指導に当たるとともに,日本産科婦人科学会認定医制度卒後研修指導施設など,21学会より専門医認定医の教育,研究施設の指定を受けています.

仙台市立病院

著者: 齋藤晃

ページ範囲:P.299 - P.299

 今日は水曜日.朝の連絡ミーティングを簡単にすませ,5名の常勤医が持ち場につきます.
 Aは院長のため本日も朝から会議 お客様との対応,議会への出席と予定はぎっしり.B,C,Dがそれぞれ新患,婦人科再来,産科再来を担当.外来(2階)診療の開始です.Eは婦人科(6階 泌尿器科との混合病棟)で回診処置.Bは新患の合間をぬって産科(周産部,3階)の入退院処置をし,昨日,腹痛のため救急センター(別棟3階)に入院した卵巣出血の患者の状態把握に足を運びます.10時半,C,Eの2人は予定手術開始の時間です.粘膜下筋腫で持続出血のため高度貧血となった患者さんの腟式子宮全摘.新患担当のBは妊婦再来を掛け持ちとなります.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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