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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科55巻6号

2001年06月発行

雑誌目次

今月の臨床 Obstetrics is a bloody business 分娩時出血への対応

1.原因・頻度と鑑別診断

著者: 大口昭英 ,   佐藤郁夫

ページ範囲:P.660 - P.664

はじめに
 産科は,“出血を扱う仕事bloody business”といわれる1).母体死亡率は施設分娩の一般化と迅速な輸血供給体制の確立により劇的に減少してきているものの,母体死亡全体に占める分娩時出血の割合は今も無視できないくらいに多い.近年発表された妊産婦死亡調査2)によれば,1991年〜1992年の日本における妊産婦死亡に占める出血性ショックの割合は38%と高率であった(表1).さらに,専門家による協議の結果,出血性ショック症例の実に62%が救命可能と判定された.この結果について,われわれ産科医は真摯に耳を傾ける必要があるであろう.
 成分輸血あるいは全血が速やかに利用できない状況下において,分娩時出血は母体にとって非常に危険な状態をもたらす.したがってすべての産科医は速やかに血液(血液製剤)を準備し,また患者が適切な医療を享受できるシステムを確立し維持することが必須である.例えば濃厚赤血球の備蓄,妊娠中の不規則抗体検査の実施,交叉血の採血/保存,ライン確保,出血量の計測,輸血が届くまでの輸液管理,夜間の凝固系検査体制,緊急手術体制,母体搬送システムなどについて,自施設の人的・物的資源,地理を考慮に入れた対応をコメディカルスタッフと十分に話し合っておく必要がある.

2.出血性ショックの特徴

著者: 石川睦男 ,   玉手健一

ページ範囲:P.665 - P.669

プライマリケアとしての出血性ショック
 ショックとは,心血管系の機能不全のため血圧の急激な低下と組織循環の障害を起こし,それによる種々の症状を呈する症候群であり,表1に示すように種々の原因によってその病態は異なる.出血性ショックはこのうち低循環血液量性ショックhypovolemic shockの中に定義される.さらに出血性ショックを起こしうる病態としては表2に挙げるものが考えられる.
 出血性ショックが疑われる症例に対応する際に行うべきことは,ショックの診断,バイタルサインの継続的な測定,補液,止血であり(表3),出血性ショックであると判断することがその後の対応,ひいては救命率に大きな影響を与えることとなる.救急車で出血性ショック症例が搬入される場合,事前に何らかの情報がもたらされることが多い.出血性ショックを起こしうる病態を想起させる症状,状況や既往歴であり,バイタルサインの異常である.このような情報が入手できた場合には表3に示す手順が速やかに行われるよう,事前の準備を再度確認すべきであろう.

3.圧迫止血と子宮収縮剤の使い方

著者: 草薙康城 ,   伊藤昌春

ページ範囲:P.671 - P.673

 分娩時異常出血は500ml以上と定義され,全分娩の約20%に発症するため遭遇する機会も多い.後産期異常出血の約75%は子宮収縮不良が原因であり,産科医は日頃よりその発生を念頭におく必要がある.子宮収縮不良による産後出血の多くは,迅速な子宮収縮剤の投与と圧迫止血により制御可能であり,本稿では正常分娩時ならびに弛緩出血時における子宮収縮剤の使用方法,および弛緩出血時における圧迫止血法につき概説する.

4.輸血,輸液の実際

著者: 英久仁子 ,   植田充治

ページ範囲:P.674 - P.677

はじめに
 分娩はまさにbloody businessである.児の娩出までが順調に進んでいた症例が胎盤の娩出とともに一時に1,000ml以上の出血をきたし,出血性ショックで輸血を余儀なくされることもある.当院の統計(表1)でも分娩後2時間以内に500ml以上の出血を認めた症例は経腟分娩で12.8%,帝王切開では67.6%である.特に1,500ml以上の出血を認めた症例は経腟分娩1,445例中4例,帝王切開148例中12例であった.分娩時の出血量は基礎疾患や分娩の進行状況,既往分娩時の出血量などからある程度予測することができるが,急な出血により静脈が虚脱してしまうと輸血,輸液のための血管確保が困難になる.そのためすべての分娩に際し,あらかじめ血管確保を行うことは今や常識となっている.血管確保により輸血,輸液はもとより子宮収縮剤の迅速な投与やその他の薬剤の投与経路も確保されることとなる.また分娩に伴う呼吸法や発熱,嘔吐,下痢などによる不感蒸泄を補う上でも輸液は欠かすことのできない処置のひとつであると考えられる.輸血については最近ではその副作用が一般に流布されており,必要以上に拒否反応を示す患者や家族が見受けられる.医療者としても輸血は臓器移植のひとつであることを認識し,十分な知識と体制をもってこれに対応する必要がある.
 本稿では,以上のような考えに基づいて当院で施行している基本的処置を示す.

5.DICの治療

著者: 中林正雄 ,   磯野聡子

ページ範囲:P.678 - P.681

産科DICの概念
 DICとは,何らかの原因によって血液の凝固性が異常に亢進して,主に微小循環系の血管内で血液が凝固し,微小血栓が多発することによって引き起こされる症候群をいう.臨床症状としては,微小血栓多発のため,消費性凝固障害と線溶亢進による出血症状,および諸臓器の循環障害による臓器症状を呈する.
 妊娠時にはほとんどの血液凝固因子は増加し,血液は凝固亢進状態を呈するようになる.産科DICの特徴は,大出血に併発または続発することが多く,胎盤や羊水などの外因系組織トロンボプラスチンが血管内に流入して発生することがあるために,急性経過をとることが多い点である.産科DICの特徴を表11)に示す.

6.血液疾患合併妊娠の分娩管理

著者: 髙橋剛 ,   木村芳孝 ,   岡村州博

ページ範囲:P.682 - P.686

はじめに
 血液疾患合併妊娠の場合,妊娠継続の可否,妊娠中の管理,分娩時の出血対策,産褥期の出血対策および児への影響などが問題となる.本稿では主に分娩時および分娩を控えた妊婦の管理について述べる.

分娩時出血の診断・治療のポイント

1.常位胎盤早期剥離

著者: 大橋涼太 ,   金山尚裕

ページ範囲:P.688 - P.691

はじめに
 常位胎盤早期剥離(以下,早剥)は突然に発症し,急激に進行する母児共に生命の危険を及ぼす緊急疾患である.
 早剥は周産期に大出血を来す疾患の中でもDICを発症する頻度が極めて高くまた重症化しやすいので,できる限り早期に診断し,対策を講じる必要がある.早剥とは一般に妊娠20週以降に,正常位置に付着する胎盤の一部が胎児娩出前に剥離しその部位に出血が起こる状態をいう.発症頻度は文献により異なるが全妊婦の0.5〜1.3%といわれる1).しかし軽症で無症状のものは診断されない可能性がある.

2.前置胎盤・低置胎盤

著者: 升田春夫

ページ範囲:P.692 - P.695

はじめに
 前置胎盤・低置胎盤は,分娩時に大出血を起こすため非常に危険な産科合併症の一つである.われわれが研修医であった17年前にはその診断は難しく,分娩時まで診断されておらず突然大出血をきたす症例も存在した.しかし,超音波診断の進歩(特に経腟的超音波診断法の普及)によりその診断は容易になり,経験の浅い産婦人科医でも簡単にチェックできるようになった.そのため,分娩前の正確な診断や分娩時の出血に対する十分な準備が可能になった.しかし,中には大出血から緊急帝切に至る症例や,帝王切開時に大量出血をきたす症例もあり,非常に注意すべき疾患であることには変わりがない.ここでは,妊娠の中期・後期に性器出血を起こした場合に前置胎盤を診断するポイントと帝王切開に際して必要な注意を主にして述べる.

3.産道損傷 ①子宮破裂

著者: 高木耕一郎

ページ範囲:P.696 - P.698

はじめに
 子宮破裂は分娩時に出血多量によるショックを来す疾患の中で最も重篤なものの一つである.近年わが国においても欧米諸国と同様帝王切開分娩が増加する中で,既往帝切例の経腟分娩(vaginal birth after previous cesarean delivery:VBAC)が見直されている一方,他国での比較では子宮破裂による妊産婦死亡は少ないとはいえない.本稿ではわが国における子宮破裂の実態を日本産婦人科学会関東地方部会での報告例の観察から検討し,その診断,管理の要点を見直してみたい.

3.産道損傷 ②頸管裂傷

著者: 柳原敏宏

ページ範囲:P.700 - P.703

概念
 分娩時における子宮頸管の損傷で,児および付属物娩出直後,子宮収縮が良好であるにもかかわらず,新鮮な血液が多量に流出し,発見される.
 正常例では分娩時子宮頸管は薄く,軟化し展退して約10cmに開大する.ここを児頭と胎児が頸管を損傷することなく通過する.これに対して,頸管強靭,頸管全開大前の急産などが発症原因となる.軽症の場合治療不要であるが,最重症型では,頸管を縦走し子宮下節や子宮体部にまで裂傷が到達し,一種の子宮破裂となり,急激な大量出血をきたす場合もあり,可及的迅速な診断と治療を必要とする疾患である.

3.産道損傷 ③腟壁・会陰裂傷

著者: 小林浩一

ページ範囲:P.704 - P.707

 日母研修ノート「産道損傷」の冒頭には,ベテランの産科医ほど「軟産道裂傷は怖い,軽視すべきではない」ことを強調し,後輩に指導することが常である,とある,分娩時大量出血例では,迅速かつ正確な診断と的確な対応が重要である.

3.産道損傷 ④外陰部血腫・腟血腫・後腹膜血腫

著者: 伊原由幸

ページ範囲:P.708 - P.711

はじめに
 分娩時の血腫は自然に発生することもあるが,会陰切開,鉗子分娩,吸引分娩などが発生のリスク因子となる.分娩時血腫は外陰部血腫,腟血腫,後腹膜血腫に分類される.外陰部血腫では主として陰部動脈の分枝が,腟血腫では子宮動脈の下行枝が破綻している.また腟の上部の血腫で,出血が持続すると血腫が後腹膜を解離しつつ上方へ増大・伸展して後腹膜血腫を形成する1).分娩時の血腫では,頭で推定している以上に出血量が多いことがしばしばあり,ショックに陥り,致命的となる場合もある.本稿ではこれら急性期の血腫について解説するとともに,典型的かつ教訓的な自験例を紹介する.

4.癒着胎盤

著者: 松田義雄 ,   河野哲志

ページ範囲:P.712 - P.715

はじめに
 癒着胎盤の定義は胎盤の絨毛組織が子宮筋層内に侵入し,胎盤の一部または全部が子宮筋層に強く癒着し,胎盤の剥離が困難なものとされている1〜3,5).その頻度は約7,000例に1例といわれている2,4,5).通常,子宮胎盤間の接合部位は胎盤基底板と基底脱落膜で構成されていて,児娩出後に後産期陣痛が発来し胎盤基底板と基底脱落膜とにずれが起こり,胎盤が剥離される.しかし基底脱落膜が何らかの原因で欠損していると,このずれが生じず,胎盤は子宮から剥離されない2〜4)
 病理組織学的な分類は胎盤絨毛の母体側への侵入の程度でなされている1,5)

5.子宮内反症

著者: 天野完

ページ範囲:P.716 - P.720

 子宮底部が内方に陥凹,反転し,頸管内に下降するか腟内あるいは腟外に脱出する場合が子宮内反症である.大量出血,ショック,DICから母体死亡につながる可能性もあり早期診断と速やかな処置が必要になる.

6.弛緩出血

著者: 庄野真由美 ,   庄野秀明 ,   岩坂剛

ページ範囲:P.722 - P.725

はじめに
 厚生省の統計によるとわが国の出生10万対の妊産婦死亡率は,1950年には176と非常に高率であったが,その後は急速な低下がみられ,1989年以降は10をきるようになった.現在は6〜7を推移しほぼ横這いの状態である1).一方,死亡原因でみると出血性ショックの占める割合が最も多く40%近くを占め,その内訳は1位:子宮破裂(18.9%),2位:弛緩出血(14.9%),3位:常位胎盤早期剥離(13.5%)の順2)であり,弛緩出血は妊産婦死亡の原因として重要な疾患であることがわかる.
 弛緩出血は全分娩の5〜10%に起こるとされ3),日常診療において遭遇する可能性が比較的まれではない.あらかじめ発症が予測される症例も含まれるが,予知が困難な場合も多く,時間経過が患者救命の鍵となるため,産科医は常に本疾患に遭遇することを想定し,その処置に熟知しておく必要がある.

7.胎盤遺残

著者: 林瑞成 ,   朝倉啓文 ,   荒木勤

ページ範囲:P.726 - P.729

はじめに
 母体死亡の原因の重要なものである産褥大量出血(産褥異常出血)は経腟分娩の5.8%に起こるが,胎盤や卵膜の遺残による出血はその5〜10%を占める.
 分娩第3期は,教科書的には初産婦が15〜30分,経産婦が10〜20分とされているが,大半は5〜6分で胎盤は娩出する.胎盤遺残とは,分娩第3期に胎盤が完全に娩出されずに子宮内に残留する状態をいい,胎盤全体の遺残するものと,胎盤の一部が遺残するものがあり,また剥離胎盤の遺残するものと胎盤剥離異常によるものがある2)

連載 カラーグラフ 知っていると役立つ婦人科病理・24

What is your diagnosis?

著者: 福永真治

ページ範囲:P.657 - P.659

症例:28歳,女性
 妊娠8週で不正出血をきたし受診する,不全流産の診断のもと内膜掻爬術が施行された.掻爬時,肉眼的に絨毛の腫大はみられず,また胎芽成分もみられなかった.病理組織像を下に示す.診断名は何か?

婦人科腫瘍切除標本の取り扱い方・4

子宮頸癌切除標本の取り扱い方

著者: 山崎文朗 ,   徳永藏 ,   岩坂剛

ページ範囲:P.732 - P.735

はじめに
 切除標本の取り扱いは,良質な組織標本を作成し正確な病理診断を得て,患者の予後推定を含めた正確な病態把握や最良の治療方針の決定を下すうえで極めて慎重に行わなければならない.通常,切除標本を固定し病理検査に提出されるまでは臨床医が取り扱い,その後の切り出しや組織学的検索は主として病理医が担当する場合が多い.このため,臨床医と病理医間の密接な連絡が重要である.臨床・病理医間で長年築き上げられた独自の取り扱い方法もよいが,本邦では「子宮頸癌取扱い規約」(以下「規約」と約す)1)に基づき統一された方法で登録・検索がなされている.筆者らも規約に準じて取り扱っており,取り分け奇抜な方法を用いているわけではない.日常の経験をもとに子宮頸癌切除標本の取り扱いについて若干の注意事項を加えながら病理医の立場から述べてみたい.

病院めぐり

北野病院

著者: 矢野樹理

ページ範囲:P.736 - P.736

 北野病院は大阪北部に位置し,JR大阪駅,阪神,阪急梅田ターミナルから東へ徒歩10分という交通至便の地にある.当院は昭和3年に初代理事 長田附政次郎氏の御熱意と,大阪市長 関 一氏の御高志,京都帝国大学医学部の人材をもって,総合的研究に基づく先端的医療を地域医療として還元し発展させることを設立理念として,病床数120床の規模で発足した.その後昭和27年に244床,昭和37年には510床に増床となり,昭和60年に文部大臣より特定公益増進法人の指定を受けた.現在,常勤医師数107名,研修医29名,全職員数999名,診療科目17科,許可病床数741床で,大阪市内でも有数の基幹病院の1つである.
 産婦人科は常勤医師定員数7名で,現在,矢野樹理部長,高畠,小島両副部長,小西,永井,曽根医員の合計6名が勤務しており,全員,京都大学婦人科学産科学教室出身である.また,生殖補助医療のため,片岡臨床検査技師が胚培養,顕微授精などの業務に当たっている.病床数は産科31床,婦人科37床の合計68床である.

住友病院

著者: 志村研太郎

ページ範囲:P.737 - P.737

 [病院の概要]住友病院は,本年創立80周年を迎えます.大正10年(1921年),大阪市此花区にグループ各社の福祉施設として開設され,2回の移転を経て,昭和35年以来,北区のビジネス街「中之島」で,17診療科を擁する総合病院として診療を行ってきました.
 近年は企業病院というよりは(住友系企業関連の入院数は約15%),急性期の地域中核病院としての性格が強まっており,理念として「質の高い医療で社会に貢献」を掲げています.

薬の臨床

産婦人科手術後の腸管運動賦活に対する大建中湯の有用性

著者: 本山覚 ,   横田光 ,   丸尾猛

ページ範囲:P.739 - P.744

 産婦人科手術後おける腸管運動の早期回復は腸管癒着防止において重要である.今回,1998年5月〜1999年9月の間の当科手術症例において,大建中湯(TJ−100)の術後腸管癒着防止に対する有用性を検討した.
 ①単純子宮全摘術,広汎性子宮全摘術後において,TJ−100投与,非投与,各7名の腹部X線像にみる腸管麻痺像所見を腸管麻痺スコアとして点数化し,両群間で比較した結果,投与群では非投与群に比し有意に腸管麻痺スコアが低値となった.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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今月の臨床 婦人科腹腔鏡手術の進歩と“落とし穴”

69巻10号(2015年10月発行)

今月の臨床 婦人科疾患の妊娠・産褥期マネジメント

69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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