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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科59巻12号

2005年12月発行

雑誌目次

今月の臨床 FGR─Fetal Growth Restriction

概念と最近の動向

著者: 金井雄二 ,   天野完 ,   海野信也

ページ範囲:P.1557 - P.1561

はじめに

 近年,周産期医学の進歩や超音波断層法の一般臨床への普及により胎児情報がかなり詳細にわかるようになってきた.胎児発育制限(fetal growth restriction : FGR)もその1つで,全出生児のおおよそ4~7%を占め,日常診療において比較的多く遭遇する産科合併症の1つである.また,出生時の体重と周産期死亡率,周産期罹患率および児の長期予後は密接に関係していることが知られている.Manning1)は1,560人のSGA児を対象として出生体重のパーセンタイル値と周産期の死亡率,罹患率の関係を示した.より小さいほどに死亡率,罹患率ともに増加し,特に5パーセンタイル未満であると著明に増加している(図1).FGRの診断,管理は妊婦健診をはじめとする産科臨床の最も重要な項目の1つである.

診断と原因分析

著者: 篠塚憲男

ページ範囲:P.1563 - P.1569

はじめに

 Fetal growth restrictionという病態は元来その胎児が持つ発育のポテンシャルが内的あるいは外的要因により抑制された状況にあるものと理解される.臨床的なFGRの背景・病因には,胎児の先天的な異常・遺伝的因子に由来するもの,感染症に,母体合併症や妊娠中毒症,胎盤・臍帯の異常などに起因する何らかの子宮内環境の変化(悪化)に胎児が反応,適応し,発育が抑制されたと推測されるものなどさまざまなものがあるとされる.

 FGRは周産期死亡率,罹患率,長期予後などの臨床的上の諸問題から,診断,治療に関してさまざまな研究が行われてきた.また最近では,Barker 1, 2)らにより提唱されたfetal origins of adult disease(FOAD), developmental origins of health and disease(DOHaD)3)と呼ばれる概念,すなわち虚血性心疾患,高血圧や糖・脂質代謝異常などのいわゆるmetabolic syndrome・成人病の発症と出生体重,母体の低栄養,子宮内環境との関連に関する数多くの疫学的データが示されてきたことから,胎児の発育と子宮内環境に関する病態生理学的な背景の解析に関心が高まっている.

 これまでFGRに関する臨床,基礎研究の多くは後方視的な視点から行われてきた.すなわち,結果的にlight for date(LFD)であった児をFGRとして検討したものが多い.しかしながら,上述の概念からすれば必ずしもFGR=LFDとは限らないことに留意すべきであり,実際の臨床場面で遭遇する前方視的な観点でのFGRの診断としては問題があると考えられる.

 本稿では,FGRの疾患概念をふまえたうえでの超音波計測によるFGRの臨床的診断法と原因の分析に関して概説したい.

病態と臨床経過

胎児因子によるFGR

著者: 藤森敬也 ,   佐藤智子 ,   佐藤章

ページ範囲:P.1571 - P.1575

はじめに

 一般に,出生時の体重への影響は40%が遺伝要因で,残りの60%が環境要因といわれている.胎児成長に影響を与える要因としては,胎児因子以外には,母親身長,喫煙,妊娠高血圧症候群,低血糖や薬物などの母体因子や胎盤や子宮のサイズ,子宮や臍帯血流などの胎盤・臍帯因子などが挙げられる.胎児の成長は,母体と子宮や胎盤の内的要因に独立して影響を受けるといわれている.

 本稿では,特に胎児因子による子宮内胎児発育遅延について述べる.

胎盤因子によるFGR

著者: 杉村基

ページ範囲:P.1576 - P.1579

はじめに

 胎盤は妊娠40週の足跡の覗き窓と考えることができる.そのため,古くより胎盤内血栓や梗塞といった胎盤の病理組織学的所見と発育遅延の関連性が検討されてきた.現在では臨床的に出生前から超音波断層法やドップラ超音波診断法を用いてその形態や血流を推測し,胎児発育遅延(fetal growth restriction : FGR)の原因を探求する一助となっているが,FGRの原因としての胎盤因子は完全に解明されたというわけではない.

 本稿では胎盤因子によるFGRについて概説し,さらに過凝固とFGRとの関連性について焦点を当て当科での研究を含め触れる.

臍帯因子によるFGR

著者: 宇津正二

ページ範囲:P.1582 - P.1585

はじめに

 子宮内での胎児養育環境を悪化させ,FGR(fetal growth restriction)を発症させる要因を図1に列挙したが,母体要因,胎児要因,胎盤要因については本誌の他稿に詳しく記述されているので,本稿では臍帯の異常に基づく臍帯要因が原因と考えられるFGRについてその病態と臨床経過について述べる.

 臍帯の異常は表1に示すような,長さや太さの異常,位置や付着部の異常,巻絡や捻転,結節,炎症など多彩な臍帯異常があるが,これらの臍帯異常がすべて胎児異常を呈するわけではない.さらに,長さ,太さ,捻転,付着部異常など,どの異常も明確な定義はないが,結果的に娩出時の胎児異常の存在と臍帯の肉眼所見とから評価しているのが現状である.

 子宮内胎児発育制限(FGR)からときには子宮内胎児死亡(IUFD)にまで至るような臍帯異常と臍帯血流障害,胎児循環障害発症のモデルとして,病的な臍帯過捻転例,臍帯の卵膜付着例について述べる.

母体因子によるFGR

著者: 亀井良政 ,   宮地恵子

ページ範囲:P.1587 - P.1589

はじめに

 胎児発育遅延(fetal growth restriction : FGR)は,胎児期には胎児死亡やnon reassuring fetal statusとなる頻度が高く,新生児期においても新生児仮死,低体温,低血糖,電解質異常,種々の感染症などをきたしやすい.また近年,成人病胎児期発症説にみられるような新たな病態概念が提唱され,胎児期からの注意深い管理がますます重要性を帯びてきている.

 FGRの母体側の成因としては,表1に示すようなさまざまな要因が知られているが,本稿では特に母体合併症と体重増加不良を中心に,病態と臨床経過について述べたい.

管理の実際

当科の管理指針

著者: 児玉由紀 ,   鮫島浩

ページ範囲:P.1590 - P.1593

はじめに

 子宮内胎児発育遅延(intrauterine growth restriction : IUGR)は,周産期死亡や罹病の主要な原因の1つであり,代表的なハイリスク妊娠である.1967年にBattagliaとLubchenco1)が,在胎週数に対して体重が10パーセンタイルを下回る児をsmall─for─gestational age(SGA)infantと分類した.在胎38週で出生したAGA(appropriate for gestational age)児の新生児死亡は0.2%であるのに対し,SGA児では1%に有意に上昇する2)

当科の管理指針

著者: 田熊直之 ,   日高康弘 ,   千石一雄

ページ範囲:P.1594 - P.1599

はじめに

 胎児発育制限(fetal growth restriction : FGR)はすべての症例で発症機転が異なっているといっても過言ではなく,われわれは個々の症例ごとに適確な判断を要する疾患と認識している.そして,FGRの管理においていつも苦慮することは,胎児先天異常の有無と,いつ娩出すべきかの2点である.当センターは広域な診療圏の基幹病院であり,FGR症例の紹介も多く,紹介する側の医師の不安もやはり上記の2点に尽きる.早く娩出させればそれだけ人工的な早産をつくることになり,特に在胎30週未満においてはFGRそのものによる胎児障害以上に,児の未熟性に起因する神経学的障害が前面に出てくる可能性がある.また,妊娠期間を延長することは,子宮内胎児死亡の可能性のためにわれわれも患者も絶えず緊張を強いられることになる.さらに,FGRの管理に関しては諸家によりさまざまな見解があり,統一されていないこともわれわれを迷わせる要因である.

 本稿においては,当センター(周産期科・新生児科・小児外科)で採用している診断基準と管理方針を紹介する.

当科の管理指針

著者: 下平和久 ,   岡井崇

ページ範囲:P.1601 - P.1605

はじめに

 FGR(fetal growth restriction)は種々の要因の結果であり,その要因は,一方で胎児well being悪化の原因となることもある.したがってFGRの管理には,①FGRの発見,②FGRの原因精査,③胎児well beingの評価と分娩時期の決定,のステップが含まれる.

 本稿では,当センターにおける妊婦健診の流れとFGR管理の流れを述べる.

娩出のタイミング

頭囲発育の経過を指標として

著者: 丸山有子 ,   茨聡

ページ範囲:P.1607 - P.1611

はじめに

 われわれの施設では,頭囲発育障害と神経学的異常の発生との間の強い相関から,FGR(fetal growth restriction)の産科管理においては,胎児の頭囲発育を重視し,胎児の頭囲発育が停止したと診断されたら,積極的に児を娩出させている.胎児頭囲の発育停止とは,胎児超音波検査にて2週間以上の頭囲発育停止を認め,胎児頭囲が胎児頭囲発育曲線の10パーセンタイル未満となる危険性のある場合としている.ただし,この管理は在胎27週以上に限定して行っている.その理由は,当センターの過去の成績において,在胎27週未満のFGRはそれ以上の症例と比較して格段に予後不良であったため,積極的に子宮外治療を進めることは不適当と考えられたためである.

 本稿では,頭囲発育停止を指標とした当センターのFGR管理方針が,その予後にどのように影響しているかについて検討する.

児のwell─beingを指標として

著者: 佐藤昌司 ,   湯元康夫

ページ範囲:P.1613 - P.1619

はじめに

 子宮内胎児発育遅延(fetal growth restriction : FGR)における娩出時期の設定に当たっては,妊娠期間の延長を企図しつつ,胎児健常性悪化の有無を的確に把握して娩出をはかることが重要であり,この観点から多くの研究が報告されている.本稿では,FGR症例に対する胎児健常性の評価法ならびに児娩出のタイミングについて文献的報告をもとに概説する.

出生後の経過

新生児期の予後

著者: 和田雅樹 ,   田村正徳

ページ範囲:P.1620 - P.1623

はじめに

 わが国は世界で最も新生児死亡率の低い国の1つであり,NICUを有する施設においては超低出生体重児の生存率も80%以上となっている.しかし,今日における新たな問題として,出生率が低下しているにもかかわらず,低出生体重児の出生数が1980年代以降,増加に転じていることが挙げられる.さまざまな母体側の要因以外に,胎児発育制限(fetal growth restriction : 以下,FGR)児の増加もその原因の1つと考えられている.

 本稿では,FGR児のなかでも出生後の管理に特に難渋する超低出生体重児例について,新生児期の臨床的特徴および急性期の予後を概説する.

小児期の予後

著者: 楠田聡

ページ範囲:P.1624 - P.1627

はじめに

 FGR(fetal growth restriction)の小児期の予後としては,生後の身体発育と精神運動発達が問題となる.身体発育に関しては,子宮内での発育が制限されていた場合には,出生後の「catch─up growth」がどの程度認められるか,特に身長発育が課題となる.一方,精神運動発達では,子宮内の脳発育抑制状態が長期予後に影響するかどうかが問題となる.

成人期の疾病

著者: 室月淳 ,   金杉知宣 ,   岩根恵子

ページ範囲:P.1628 - P.1631

成人病胎児期起源説のバーカー理論

 最近の周産期領域における最大のトピックスの1つとして成人病胎児期起源説(fetal origin of adult disease : FOAD)が挙げられる.イギリスの高名な公衆衛生学者であるDavid Barkerが,15年ほど前にイングランド南東部のHertfordshire地方において大規模な後向きコホート研究1)を行ったところ,驚くべき結果を得た.成人病あるいは生活習慣病と称される高血圧や糖尿病,虚血性心疾患などの発症が,実はその人が生まれたときの体重と密接に関係があるというのである.すなわち,胎児発育遅延(FGR)あるいは低出生体重で生まれた児は,成人後の高血圧や動脈硬化,耐糖能異常のリスクが高いという疫学的データから,生活習慣病の起源を胎児期の低酸素,低栄養状態に求める仮説である.この事実はその後の多くの大規模研究によって追認され,今では「バーカー理論」という名で呼ばれるようになった.

 生活習慣病に関する従来の疫学的研究の多くは,発症に関する生活習慣や環境を出生以後のものと認識してきた.生活習慣病は成人後の生活習慣により生じると信じられているが,同じような生活をしている人が同じような病気を発症するかといえば否定的である.すなわち,成人後の疾病発現リスクは出生時にはすでに決まっている可能性がある.生活習慣病の発症起源を出生前に求める考え方は一見突飛なものに思えるが,発達過程における諸臓器の形成については子宮内での環境が重要な規定因子といえるため,子宮内環境から受けた影響が出生後の生活環境と相俟って生活習慣病の発症へとつながると考えても決して不自然ではないだろう.

連載 カラーグラフ・知っていると役立つ婦人科病理・76

What is your diagnosis ?

著者: 小川史洋 ,   中山真人 ,   石原理 ,   清水道生

ページ範囲:P.1553 - P.1555

症例 : 35歳,女性.2経妊,2経産

 半年ほど前より,不正性器出血がみられたため来院した.エコー上,子宮頸部に直径3.5 cm大の子宮筋腫を思わせる病変が認められたため,単純子宮全摘術が施行された.肉眼的には,子宮頸部筋層内に境界明瞭な黄褐色の充実性病変が認められた.Fig 1および2はその摘出材料の組織像(HE染色)である.なお,腫瘍細胞は免疫組織染色で,CD10, calretinin, α─SMAが陽性で,cytokeratin, desmin, α─inhibinは陰性であった.病理診断は何か.

症例 : Endometrial stromal tumor with sex cord─like elements

 病理診断 : Endometrial stromal tumor with sex cord─like elements

教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール・7

原因不明の発熱でnon─reassuring statusに陥った症例

著者: 波多江正紀 ,   丸古慶子 ,   前田隆嗣 ,   上塘正人 ,   末吉和宣

ページ範囲:P.1635 - P.1639

症 例

 患 者 : 30歳代半ば,妊娠29週

 既往妊娠歴 : 2経妊・1経産.1999年に3,100 gの男児を経腟分娩した.

 主 訴 : 不明熱

 既往歴 : 2004年6月,5日間の発熱があった.膠原病を疑われたが,精査は行っていない.

 現病歴 : 前医にて妊娠を診断された.初期超音波検査により,予定日を2002年6月下旬とした.2002年3月下旬(27週5日)に咳嗽が出現した.同年4月上旬(29週1日)に39.0℃の発熱があり,前医へ入院した.CRPは26 mg/dlであり,抗生物質の点滴治療を開始した.肺炎などを疑ったが,胸部X線上,特記すべき事項はなかった.血液培養,尿培養は陰性であった.前医へ入院の2日後,(29週3日)に,血液学的検査上,異常値を認め,敗血症,DICなどを疑い当院へ母体搬送された.

OBSTETRIC NEWS

子癇発作を予知し防止できるか?

著者: 武久徹

ページ範囲:P.1640 - P.1641

子癇は,子癇前症妊婦に新たに発生した大発作痙攣と定義される(ACOG Practice Bulletin.No.33, 2002).米国では妊婦の分娩前外来受診率の向上の結果,子癇発症率は徐々に減少しており,例えばパークランド記念病院では1例/700分娩(1955~1975年),1例/1,150分娩(1983~1986年),1例/2,300分娩(1990~2000年)に減少していると記載されている(Williams Obstetrics.第21版,p572, 2001).

 Zuspanは「重症子癇前症は適切な外来管理で予防されるべきである.さらに,子癇前症で入院した妊婦に子癇は起こるべきではない」と主張した(AJOG 131 : 591, 1978).この主張に困惑してきた産科医は多数いるのであろう.

座談会

低用量経口避妊剤発売から6年を経過して

著者: 麻生武志 ,   蓮尾豊 ,   近藤栄 ,   北村邦夫

ページ範囲:P.1643 - P.1653

北村 本日は,東京医科歯科大学の麻生武志教授,そして私の知る限りにおいては,おそらくわが国で最も多く低用量経口避妊剤(OC)を処方していると推測される弘前レディスクリニックはすおの蓮尾先生,またその次に多いだろうと思われます池袋クリニックからコメディカルの立場と,OC服用経験者という2つの立場を兼ねて,近藤さんにおいでいただきました.「低用量経口避妊剤発売から6年を経過して」というテーマに沿って,お話をうかがっていきたいと思います.

低い服用率の原因は何か

 北村 実は厚生労働科学研究班を担当していて,2002年と2004年に日本人の性意識・性行動についての調査1)を行いました.その結果から得た日本のOC服用者は,2002年では1.6%,2004年は1.9%となっています.2004年の生殖可能年齢(15~49歳)の女性の人口をかけてみますと,約54万人の女性がOCを服用しているということになります.また驚いたことに,そのうちの58%の女性は避妊以外の利点を期待してOCを使っているのです.

臨床経験

HIV感染女性の妊孕性についての検討

著者: 五味淵秀人 ,   堀川隆 ,   服部里佳

ページ範囲:P.1655 - P.1657

はじめに

 HAART(highly active antiretroviral therapy : 多剤併用療法)の導入によってHIV感染は慢性感染症とさえいわれるようになってきており,非感染者と同様に,結婚をして挙児を希望する者も少なからず出てきた.しかし,エイズ症状がなくともHIV感染が男性の妊孕性を障害することについて多くの報告があり,われわれも当院における検討を行った結果,その精液所見は精子濃度20×106/mlまたは運動率50%を基準とした場合には44%がこれを下回り,同様に40×106/mlまたは運動率60%とした場合には67%が下回っていたことを報告した1, 2).性行為が重要な感染経路であるHIV感染では,男性のみならず女性の妊孕性も障害する可能性がある.

 そこで,今回は女性の妊孕性に与える影響について検討を行った.女性の場合,妊娠時のスクリーニング検査でHIV感染が見つかることが少なからずあり,このような症例では妊孕性が障害されていたかどうか検討することは難しい.また,感染が判明したあとはコンドームによる“safe sex”を指導されることが多く,妊孕性を検討することはさらに困難となる.よって,正確な検討はなされていないのが現状である3).われわれは,当科で行っている水平感染予防のための人工授精(夫HIV陰性,妻陽性)を受けた5症例について解析を行った.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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71巻5号(2017年5月発行)

今月の臨床 万能幹細胞・幹細胞とゲノム編集─再生医療の進歩が医療を変える

71巻4号(2017年4月発行)

増刊号 産婦人科画像診断トレーニング─この所見をどう読むか?

71巻3号(2017年4月発行)

今月の臨床 婦人科がん低侵襲治療の現状と展望〈特別付録web動画〉

71巻2号(2017年3月発行)

今月の臨床 産科麻酔パーフェクトガイド

71巻1号(2017年1月発行)

合併増大号 今月の臨床 性ステロイドホルモン研究の最前線と臨床応用

69巻12号(2015年12月発行)

今月の臨床 婦人科がん診療を支えるトータルマネジメント─各領域のエキスパートに聞く

69巻11号(2015年11月発行)

今月の臨床 婦人科腹腔鏡手術の進歩と“落とし穴”

69巻10号(2015年10月発行)

今月の臨床 婦人科疾患の妊娠・産褥期マネジメント

69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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