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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科63巻3号

2009年03月発行

雑誌目次

今月の臨床 多胎妊娠―母児のリスクとその管理

膜性診断とそれに基づく妊娠管理

著者: 田中守

ページ範囲:P.215 - P.219

はじめに

 多胎妊娠においては,早産,IUGR,胎児奇形の発生頻度が上昇するために周産期死亡率およびその後の有病率が上昇することが明らかである1).さらに,体外受精時の移植胚を制限するなどの努力にもかかわらずARTによる妊娠が増加してきていることによって全妊娠に占める多胎妊娠が高率を占めるようになってきた2).したがって,現代の周産期医療にとって多胎妊娠の適切な管理の重要性が日増しに増してきている.

多胎妊娠と注意すべき胎児形態異常

著者: 増崎英明

ページ範囲:P.221 - P.227

はじめに

 産科の臨床において,双胎妊娠は絨毛膜と羊膜の数から,1絨毛膜双胎と2絨毛膜双胎に分類される.このことは超音波断層法が汎用されるようになって得られた成果であり,臨床的にきわめて重要な情報を提供する.すなわち,2絨毛膜双胎の管理は早産予防が中心であるのに対し,1絨毛膜双胎ではさらに双胎間輸血症候群に対する注意を要することなどである.しかし双胎のそれぞれの児を一個体として捉えるならば,双胎児の遺伝情報の違いを知る必要があり,卵性診断が求められる.胎児形態異常の成因や取り扱いを考える際は,特に卵性診断が必要である.ただし双胎妊娠の卵性を出生前に知ることは必ずしも容易とはいえず,超音波検査による膜性診断がなお重要であることは変わりない.この際,1絨毛膜双胎はすべて一卵性双胎であるが,2絨毛膜双胎のおよそ20%もまた一卵性双胎であることを理解しておく必要がある.なぜならば,一卵性双胎はいわゆる胚性クローンであり,その表現型は通常同一であると考えられるのに対して,2絨毛膜双胎の表現型はそれぞれ異なっているからである.それでは一卵性双胎では常に両者の表現型が一致するかというと必ずしもそうではない.臨床的ないし分子遺伝学的に一卵性双胎であることが明らかであるにもかかわらず,両児に個体差(表現型の異同)を認める場合がある.無心体双胎はその典型ともいえるが,双胎間輸血症候群においても両児の大きさや後頸部の皮膚の厚み(nuchal translucency:NT)などの表現型にやはり個体差を認めることは少なくない.ここでは双胎妊娠において比較的特異的に認められる胎児形態異常を取り上げ,その成因などについて解説する.

臍帯・胎盤の異常と診断・管理

著者: 長谷川潤一 ,   松岡隆 ,   市塚清健 ,   三村貴志 ,   御子柴尚郎 ,   仲村将光 ,   大槻克文 ,   関沢明彦 ,   岡井崇

ページ範囲:P.229 - P.231

はじめに

 多胎妊娠においては子宮腔内に複数の胎盤が形成されることから,その構造異常をきたしやすい.多胎妊娠の娩出後の胎盤では,円形でない胎盤や臍帯異常を伴ったものがしばしば認められる.胎盤の発生は,胎芽の近くにできる臍帯原基である付着茎の周囲の絨毛膜が子宮壁からの血流によって発達することによる.多胎妊娠においては,それぞれの胎盤の発育が他方に影響を与えることがあり,正常な発達過程を妨げることがある.通常,子宮壁からの血流の豊富な部位へと胎盤は成長をするが(trophotropism theory),限られた子宮内のスペースにほかの胎盤も存在するため,やむなく子宮下節や卵管角など,血流の比較的少ない部位に発育することがある.血流の少ない部位に発育した胎盤では,発育不良や萎縮が起き,胎盤の変形や臍帯異常などの合併を引き起こすと考えられる.これらが,双胎妊娠がハイリスク妊娠とされる所以の1つであることも,臍帯・胎盤異常の観点から重要であると思われる.

胎児発育不全とその管理

著者: 関博之

ページ範囲:P.232 - P.237

はじめに

 近年,生殖補助医療の飛躍的な進歩と普及のため,多胎妊娠は急増している.多胎妊娠は母児双方の予後や合併症の頻度を考慮すれば,それ自体ハイリスク妊娠である.リスクの高い1絨毛膜2羊膜性双胎(monochorionic diamniotic twin:MD双胎)や1絨毛膜1羊膜性双胎(monochorionic monoamniotic twin:MM双胎)はもちろん,双胎としてはリスクの低い2絨毛膜2羊膜性双胎(dichorionic diamniotic twin:DD双胎)でも単胎よりはるかに種々のリスクが高いので,総合周産期センターや地域周産期センターのような高次の医療機関で管理すべきである.

 多胎妊娠の管理上の問題点は種々の合併症が高率に発症することであるが(表1),最も頻度の高い合併症は切迫早産と胎児発育不全〈子宮内胎児発育遅延(intrauterine growth ristriction:IUGR)の程度が重症ならばターミネーションの適応となり,IUGRも早産の要因となる〉である.早産に関しては,その発症メカニズムが明らかになり,その診断・管理法はこの10~20年で大きく進歩してきた.これに対し,胎児発育不全に関しては,その病因・病態についても不明な点が多々あり,さまざまな管理・治療法が試みられてきたが,いまだに管理・治療法が確立したとはいいがたい状態である.本稿では,これまでに得られた知見をもとに,各リスク因子の胎児発育不全に至るメカニズムと具体的な予防・治療法について述べる.しかし,胎児発育不全の原因は多岐にわたり,かつその病因・病態が必ずしも明らかでないため,これを正確に予知し,予防・管理・治療していくことが難しいことを断っておく.

母体合併症とその管理

著者: 水上尚典 ,   森川守 ,   山田俊

ページ範囲:P.239 - P.243

はじめに

 「産婦人科診療ガイドライン─産科編2008」(以下,産科ガイドライン)1)の「CQ705:双胎の一般的な管理・分娩の方法は?」Answer 2. に「妊娠後半期には,妊娠高血圧症候群,HELLP症候群,血栓症などの発症率が高いので,それらを考慮して検査などを行う.(C)」とある.ガイドラインでは触れられていないが,妊娠糖尿病も多胎では頻度が高いことが知られている.そこで,本稿では多胎における妊娠糖尿病,妊娠高血圧症候群,HELLP症候群,HELLP症候群関連疾患である急性妊娠脂肪肝,血栓症について記述する.

双胎間輸血症候群の管理と治療

著者: 中田雅彦

ページ範囲:P.245 - P.249

はじめに

 双胎間輸血症候群(twin─twin transfusion syndrome:TTTS)は,1絨毛膜2羊膜性(monochorionic diamniotic:MD)双胎の約10%に発症する疾患で1, 2),1絨毛膜性胎盤に存在する吻合血管を介して両胎児間の血流不均衡が生じているのが病態である.一児は循環血液量が増加するために高血圧となり,腎血流量の増加によって多尿をきたし結果的に羊水過多となるとともに,うっ血性心不全が進行すれば胎児水腫に進行する場合もある(受血児).他児は循環血液量が減少するため腎血流量は減少し乏尿となり,結果的に羊水過少となる(供血児).つまり,TTTSの主たる病態は循環血液量の不均衡であり,児の固有の胎盤面積によって影響を受けるdiscordant twinと混同を避けることが大切である.なお,品胎妊娠などのいわゆるhigh─order multiple pregnancyの場合にも膜性において複数の胎児間で交通が認められるようであれば同様の病態が引き起こされる.以下,主に双胎の場合に限定して解説する.

早産リスクと予防

著者: 平野秀人 ,   真田広行 ,   利部徳子 ,   細谷直子

ページ範囲:P.251 - P.255

はじめに

 多胎児は早産で生まれることが多く,そのため未熟性に起因する種々の疾患に罹病する可能性が高いといえる.胎児数が多くなるほど分娩週数が早い.今から約20年前の日産婦周産期委員会報告1)によると,双胎,三胎,四胎そして五胎の平均分娩週数は,それぞれ35.1週,32.7週,28.7週,28.1週,さらに早産率は,それぞれ42.4%,85.0%,88.9%,100%となる.すなわち,三胎以上では,ほとんどが早産,それも早い妊娠週数での早産が当たり前で,この数字は何と今もそう変わっていない.ということは,多胎妊娠における早産は,ある意味では必然的(宿命的)な早産ということができ,その予防は困難,いい換えれば余り意味のないことになる.

 すなわち,多胎妊娠の早産は,単胎妊娠の早産とは原因が大きく異なるのである.いわゆる自然早産の頻度は単胎のそれとほぼ同程度で,それ以上に胎児機能不全や胎児発育不全など胎児側要因や,母体合併疾患の増悪により早産を余儀なくされる場合が多い.

 本稿では,主に当センターのデータ(1998年7月~2008年12月)をもとに,双胎妊娠における早産の原因を分析し,そこから浮かび上がる早産の予防について述べることにする.

多胎の経腟分娩

著者: 田野島美城 ,   高橋恒男

ページ範囲:P.257 - P.262

はじめに

 本邦においては,品胎以上の多胎妊娠の分娩の場合,帝王切開が選択されることが一般的となっているので,多胎妊娠の経腟分娩とは特殊な例外を除き双胎妊娠に限られてくる.双胎妊娠の経腟分娩では,陣痛異常,弛緩出血,懸鉤(interlocking)などに加え,第1児分娩後の第2児目の胎位異常,胎勢異常,臍帯下垂,臍帯脱出,常位胎盤早期剥離などトラブルは多く,その管理は決して容易ではない.経腟分娩では特に第2児目のリスクが高く,その対応は急を要し,それによって児の予後が大きく左右される.

 本稿では,双胎妊娠を中心に経腟分娩における管理法について述べたい.

多胎の帝王切開

著者: 田丸俊輔 ,   菊池昭彦

ページ範囲:P.263 - P.267

はじめに

 本邦においては近年,生殖補助医療の普及・進歩に伴い多胎妊娠の頻度は増加傾向にある.多胎妊娠は単胎妊娠と比較し,早産率が高く,多胎児の周産期死亡率は単胎児の約5倍である1).偶発母体合併症の頻度も高く,妊娠経過中のみならず分娩時に関しても母児ともに注意深い管理が必要とされる.また,分娩方法(経腟分娩,帝王切開)の選択に関しても確立されたものはなく,分娩時の対応能力などに応じて施設ごとに異なるのが現状である.本稿では,多胎の分娩様式,分娩時期の選択に関して諸家の報告を基に考察し,さらに多胎帝王切開症例の管理法に関して,当科での方針にも触れながら解説する.

新生児合併症とその管理

著者: 松井貴子 ,   茨聡

ページ範囲:P.269 - P.275

はじめに

 近年,不妊治療の進歩により多胎児は増加の傾向にあることはよく知られている.

 しかし,多胎妊娠では単胎妊娠と比較し周産期死亡率,子宮内発育遅延,早産,前期破水,妊娠高血圧症候群などの頻度が高く母児ともにリスクが高い(表1).また1絨毛膜性多胎の場合,双胎間輸血症候群(twin to twin transfusion syndrome:TTTS),1児発育遅延,1児死亡,無心体双胎などの病態がみられるため,特殊な管理を要することが多い.そのため,多胎妊娠における膜性診断は特に重要な情報となる.

 ここでは多胎児のNICUへの入院に際し必要な準備および多胎児に特有な新生児管理を中心に述べる.

連載 病院めぐり

荻窪病院

著者: 杉本到

ページ範囲:P.278 - P.278

 荻窪病院は東京都杉並区の北西に位置し,JR「荻窪駅」からバスで7分,西武新宿線「上井草駅」からもバスで7分の距離にあります.前身は1936年に設立された中島飛行機付属病院であり,以来,長年地域の皆様に信頼される病院を目指して現在に至っています.現在の病院は1994年に竣工されたものであり,7階建て,許可病床数は一般217床となっており,そのうち産婦人科の病床数は38床で,産婦人科医師数は病院長を含め6名の体制で診療を行っています.

 さて,私ども荻窪病院産婦人科の特徴は,何といっても生殖医療に力を入れていることにあります.特に体外受精の分野では,都内でも有数の実績のある施設との評価をいただいています.その歴史は古く,1972年に不妊一般治療を開始し,1983年に日本で3番目に体外受精による妊娠・出産例を得ました.その後,1989年には受精卵の凍結保存と融解胚移植を,1992年には顕微授精を開始しました.2005年には生殖医療部門を生殖医療センターと命名して,不妊外来と不妊カウンセリングを開始し専門性を高めた医療を行っています.また,当院泌尿器科には,男性不妊専門の泌尿器科医師が常勤として勤務していますので,男性不妊のなかでも特殊なケース(TESE─ICSIや逆行性射精の症例など)にも対応可能なことも特徴として挙げられます.前述の不妊カウンセリングも含め,患者様おひとりおひとりに対してよくお話したうえで,治療方針を決めさせていただいています.

深谷赤十字病院

著者: 高橋幸男

ページ範囲:P.279 - P.279

 深谷赤十字病院は昭和25年に内科,外科,放射線科の3科,60床をもって開設されました.その後,移転と増改築を重ね,現在20科,459床の総合病院として埼玉県北部における基幹病院の役割を担っています.この間,救命救急センター,地域災害医療センター,地域がん診療連携拠点病院の指定を受けるなど病院機能が充実されるとともに,昭和34年に併設された産婦人科おいても平成10年に地域周産期母子医療センターの認定を受けています.

 現在,産婦人科常勤医は5名で,これに大学から数名の非常勤の応援を得て,一般の産婦人科診療はもとより,良性・悪性の婦人科疾患手術と正常分娩からハイリスク妊娠の周産期管理まで幅広く手がけています.年間分娩数は約700件で近年はほぼ一定ですが,手術数は約400件でここ数年増加傾向にあります.特に当院では既往帝切後妊娠,骨盤位,双胎妊娠はほぼ全例選択的帝切にしていることから,最近は全産婦人科手術における帝王切開術の割合が約70%に達しています.このため定時手術日に予定できる婦人科手術は週2件程度に制限せざるを得ず,婦人科良性腫瘍の手術は現在約5か月の予約待ちをお願いしています.また,悪性腫瘍の手術はその大半を県内外の施設に紹介させていただいている状態です.手術枠の拡大は病院全体の課題でもありますが,そのためには麻酔科医の増員が必要であり,短期間での解決は困難と考えています.

Estrogen Series・85

先進諸国にみる最近の乳癌発生数の減少はホルモン補充療法の減少によるものである

著者: 矢沢珪二郎

ページ範囲:P.282 - P.283

 最近のLancet誌からエストロゲン補充療法の減少と乳癌発生の減少とを関連づけたコメントをご紹介したい.この著者はノルウェーでの研究調査によるデータを基としている1).乳癌は女性の癌の23%を占める重要な癌である.乳癌発生の最大のリスク要因はエストロゲンやプロゲステロンの性ホルモンで,そのホルモンは内因性の場合もあり,HRTのような外因性の場合もある.

 オーストラリアの研究者はホルモン補充療法(HRT)と乳癌発生頻度との関連を発表している2).オーストラリアでは2001年以降HRT使用頻度が減少し,それにともなって乳癌発生の減少がみられた.この関連は50歳以上のグループに限られ,50歳以下の女性にはこのような関連はみられなかった2).これと同様の報告は米国,ニュージーランド,カナダ,ドイツ,フランスからも発表されている.

教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール・42

妊娠24週に子宮収縮をきたした淋菌感染の1症例

著者: 松本光弘 ,   海老沢桂子 ,   小松淳子 ,   木下宏美 ,   南晋 ,   林和俊 ,   竹内悟

ページ範囲:P.285 - P.287

症 例

 患 者 : 23歳,1経妊・1経産

 既往歴 : 前回切迫早産

 現病歴 : 自然妊娠.前回切迫早産の既往のため頸管縫縮術を希望し,妊娠13週にシロッカー氏式頸管縫縮術(テフロン糸)を施行した.その後,外来でフォローしていたが,特記すべきことなく経過していた.

 妊娠24週4日,破水感のため近医を受診した.入院治療中に緊満が増強し近医ではコントロール不良のため,当院へ母体搬送された.

症例

激痛をきたした子宮筋腫茎捻転の2症例

著者: 甲斐沼孟 ,   田村一富 ,   山本啓司 ,   山本久美夫 ,   山本彰 ,   山片重房

ページ範囲:P.289 - P.293

 今回われわれは,激痛を主訴とする子宮筋腫茎捻転の2例を経験したので報告する.〔症例1〕は29歳,1経妊・未経産,MRI検査にて境界が明瞭で,辺縁整の12×9.5cmの腫瘍を認め,待機的手術の結果,180度茎捻転した漿膜下子宮筋腫と診断した.〔症例2〕は30歳,未経妊・未経産,入院時の腹部CTにて子宮前方に9×8cmの腫瘍を認め,同日,緊急開腹術を施行し,360度茎捻転を起こした有茎性子宮筋腫と診断した.子宮筋腫茎捻転は子宮筋腫手術例の0.1~0.5%の頻度で認められ,漿膜下筋腫と粘膜下筋腫,それも有茎性の場合にのみ起こりえる特殊な病態である.子宮筋腫そのものは炎症所見に乏しく,臨床症状も軽度のことが多いが,茎捻転を起こすとショックになる場合もある.卵巣固形腫瘍と子宮筋腫の茎捻転の鑑別は時に困難な場合があり,激痛を伴った骨盤内固形腫瘍の場合,子宮筋腫茎捻転も念頭に置くべき疾患であると考えられた.

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編集後記

著者: 岡井崇

ページ範囲:P.308 - P.308

〈スーパー母体救命〉

 石原知事はpopularityを大事にされるようで,都立病院による妊婦受け入れ不能事例を受けて積極的な対策に取り組む姿勢を示されました.それに先立ち,都の周産期医療協議会が妊産婦救急搬送システムの改良に取り掛かったことは本編集後記(2008年12月号)に記しましたが,知事の後押しにより都からの財政支援が得られ,予想以上に早く新しい体制が樹立できそうです.

 この体制の正式名称は「東京都母体救命搬送システム」で,略称として「スーパー母体搬送」と呼ぶことにしました.また,このシステムで搬送される対象症例(患者)を関係者の間では略して「スーパー母体救命」と称し合うことを決めました.現場でのシステムの運用にはこのような愛称を付けることが重要と考えたからです.超緊急帝王切開を「グレードAカイザー」と呼び,病棟での心肺機能停止患者の救命処置依頼を「コードブルー」と称することで,各部署の医療従事者との間で不要な説明や議論をなくし,緊急症例への対応が迅速に行われている状況をヒントにしたものです.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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増刊号 産婦人科画像診断トレーニング─この所見をどう読むか?

71巻3号(2017年4月発行)

今月の臨床 婦人科がん低侵襲治療の現状と展望〈特別付録web動画〉

71巻2号(2017年3月発行)

今月の臨床 産科麻酔パーフェクトガイド

71巻1号(2017年1月発行)

合併増大号 今月の臨床 性ステロイドホルモン研究の最前線と臨床応用

69巻12号(2015年12月発行)

今月の臨床 婦人科がん診療を支えるトータルマネジメント─各領域のエキスパートに聞く

69巻11号(2015年11月発行)

今月の臨床 婦人科腹腔鏡手術の進歩と“落とし穴”

69巻10号(2015年10月発行)

今月の臨床 婦人科疾患の妊娠・産褥期マネジメント

69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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