臨床婦人科産科63巻4号

2009年04月発行

今月の臨床 ここが聞きたい―不妊・不育症診療ベストプラクティス

IV　不育症の治療　B薬物療法 【薬物療法】

100.抗リン脂質抗体症候群の薬物療法の開始時期，妊娠中の管理法，投与中止時期について具体的に教えてください．

著者： 髙木耕一郎¹

所属機関： ¹東京女子医科大学東医療センター産婦人科

ページ範囲：P.647 - P.649

文献概要

[1]背　景

　抗リン脂質抗体には，多種のリン脂質に対する抗体が含まれており，それらは血小板や血管内皮細胞を標的として，血栓症や流産，胎児死亡などを引き起こすと考えられている．したがって，血栓予防の目的で抗血小板作用を期待した低用量アスピリン療法が，抗リン脂質抗体症候群（anti─phospholipid antibody syndrome:APS）の治療に用いられてきた．抗リン脂質抗体と妊娠初期流産との関連については関連ありと考えられているが，低用量アスピリン（low dose aspirin:LDA）単独治療の有効性については否定的な意見が優勢である．これまでの検討において，現在提唱されているAPSの診断基準が満たされているものは少ないため，血栓症や流・死産歴などを考慮に入れて細分化したグループを対象とした個別的治療が提唱されている．まず，アスピリン療法の初期流産予防効果を検討する対象となるのは，必然的にワーファリンなどによる抗凝固療法の対象となる血栓症既往や全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus:SLE）のように確立された別の治療法の対象となる例を除外した症例であろう．表1^1～8）に血栓症の既往やSLEがなく，反復する妊娠初期流産，または最低1回の胎児死亡をもつ女性における無作為対照試験のメタアナリシス結果を示す．無治療とLDAとを比較した研究はTulppalaら^1）とPattisonら^2）の研究であるが，前者はLDA群と無治療群ともに生産率は17％と低く，LDAの効果は認められなかったとする一方，後者では無治療群とLDA群ともに80～85％と高い生産率を示し，LDAの有効性を検討するまでもなく，これらの比較的リスクの低い群では治療の必要性がないことを示唆している．その他の検討は，LDAとLDA+ヘパリン療法との比較であり，Raiら^6），Kutteh ^8）はLDA単独での生産率が40％程度と低いのに対し，ヘパリンを併用することにより，それぞれ71％，80％への改善を認めたとしている．

　それぞれの検討において，症例数，APSの診断基準，使用された薬剤の投与量などの差があるためか，無治療でも予後の良好な例と，予後不良例とが混在していることが推察される．

参考文献

1） Tulppala M, Martunen M, Soderstrom─Anttila V, et al : Low─dose aspirin in prevention of miscarriage in women with unexplained or autoimmune related recurrent miscarriage : effect on prostacyclin and thromboxane A2 production. Hum Reprod 12 : 1567─1572, 1997

2） Pattison NS, Chamley LW, Birdsall M, et al : Does aspirin have a role in improving pregnancy outcome for the women with antiphospholipid syndrome? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 183 : 1008─1012, 2000

3） Laskin CA, Bombardier C, Hannah ME, et al : Predonisone and aspirin in women with autoantibodies and unexplained recurrent fetal loss. N Engl J Med 337 : 148─153, 1997

4） Silver RK, McGregor SN, Sholl JS, et al : Comparative trial of predonisone plus aspirin versus aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibody positive obstetric patients. Am J Obstet Gyecol 169 : 1411─1417, 1997

5） Cowchock FS, Reece EA, Balaban D, et al : Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies : A collaborative randomized trial comparing predonisone with low─dose heparin treatment. Am J Obstet Gynecol 166 : 1318─1323, 1992

6） Rai R, Cohen H, Dave M, et al : Randomized controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipids anitibodies（or antiphospholipid antibodies）. BMJ 314 : 253─257, 1997

7） Farquharson RG, Quenby S, Greaves M : Antiphospholipid syndrome in pregnancy : a randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol 100 : 408─413, 2002

8） Kutteh WH : Antiphospholipid antibody─associated recurrent pregnancy loss : treatment with heparin and low─dose aspirin alone. Am J Obstet Gynecol 174 : 1584─1589, 1996

9） Li TC, Iqbal T, Anstie B, Gillham J, Amer S, Wood K, Laird S : An analysis of pattern of pregnancy in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril 78 : 1100─1106, 2002

10） Food and Drug Administration（US）. Reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anesthesia or spinal puncture. FDA Public Health Advisory. Gov/medwatch/safety/1997/antico, htm

11） 日本産科婦人科学会／日本産婦人科医会編集・監修 : 産婦人科診療ガイドライン産科編，2008

12） Clark P, Bates SM : North American and British guidelines for anti─thrombotic therapy : are we reaching consensus? Thrombosis Research 123（Suppl 2） : s111─s123, 2009

13） ACOG Practice Bulletin No. 84 : Prevention of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Obstet Gynecol 110 : 429─440, 2007