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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科63巻7号

2009年07月発行

雑誌目次

今月の臨床 胎児の診断と治療―最近のトピックス 【診断の最前線】

1.3次元超音波による診断

著者: 馬場一憲

ページ範囲:P.894 - P.899

はじめに

 超音波断層法の出現によって,それまで医療の対象にならなかった胎児も1人の患者として診断され,症例によっては治療を受けることができるようになった.今日,超音波断層法は胎児診断の中心であり,これによって胎児異常の大半は診断が完結される1).しかし,超音波断層法では立体構造の把握が困難であったり,胎児の向きによっては診断に最適な断面が得られなかったりして,診断に苦慮する症例も少なくない.

 近年,急速に普及しつつある3次元超音波は,胎児を3次元的に表示して立体構造の把握を容易にすることができるうえ,超音波断層法では得ることが困難な断面も自由に描出可能なことから,胎児診断にとって重要な検査法の1つとしての地位を確立しつつある.

2.STIC法による心臓検査

著者: 福家信二

ページ範囲:P.900 - P.909

はじめに

 胎児心臓超音波検査は,解剖学的構造の複雑さ,早い心拍運動,胎位・羊水量の影響,心臓サイズが小さいこと,母体の体型などの影響,そして先天性心疾患出生前診断に対する関心の低さなどから,あまり関心が持たれていなかった分野といえる.

 しかし,昨今開発されたSTIC法による胎児心臓超音波検査法は,このような状況を打破する可能性があると指摘されている.本稿では,STIC法の原理・活用法を紹介し,今後の展望について紹介する.

3.血流計測による貧血の診断

著者: 三原卓志 ,   奥田美加 ,   高橋恒男

ページ範囲:P.911 - P.915

はじめに

 胎児貧血は,重症例においては胎児水腫や子宮内胎児死亡をきたす重要な疾患である.本症の原因には,血液型不適合妊娠における胎児の溶血性貧血が有名であるが,そのほかにパルボウイルスB19を代表とするウイルス感染,遺伝性代謝異常症あるいは白血病類縁疾患などさまざまな報告がある1)(表1).適切な胎児治療あるいは新生児治療への移行のため,原因の特定はもとより,貧血の程度を正確に診断することが重要である.胎児貧血の診断法としてはこれまで,臍帯穿刺による胎児ヘモグロビン量の測定,あるいは羊水穿刺を用いた羊水中ビリルビン様物質の測定が行われてきた.これらの方法は侵襲性が高く,低侵襲で特異性の高い診断方法の開発が期待されていた.近年では,胎児中大脳動脈血流速度計測が,非侵襲性の検査として胎児貧血の診断のスタンダードになりつつあり,それらについて自験例とともに解説する.

4.中枢神経系診断の最前線―神経遊走異常・髄質血管の診断

著者: 夫律子

ページ範囲:P.917 - P.923

はじめに

 胎児期における中枢神経系の発達は目覚ましく,妊娠初期の未熟脳と妊娠末期のある程度成熟した脳とではまったく違ってくる.このなかで,いわゆる中枢神経系奇形と呼ばれるものは胎生早期の異常であり,これまで多くの異常が胎児期に診断可能となってきた.しかし,脳奇形の多くが神経遊走(migration)と密接に関係しているといわれており1),現在,胎児中枢神経系診断の最前線では,「神経遊走異常(migration disorder)」に注目している.数年前にはあまり注目していなかった胎児脳の皮質形成異常などが,現在の最先端超音波機器や胎児MRIによりかなり正確にわかるようになってきたのである.また,脳内の髄質血管の異常が解明されつつあり,筆者の施設ではこの血管異常と神経遊走異常に着目している.本稿ではこれらの最前線の中枢神経系診断の一部を紹介する.

5.MRI胎児診断の進歩

著者: 川鰭市郎

ページ範囲:P.925 - P.929

はじめに

 胎児診断の進歩は,画像診断の進歩という言葉に置き換えることができる.超音波に代表される胎児画像診断は,産科医療を大きく変貌させてきた.聖域とも表現される子宮の中にいる胎児の様子が,まさに手に取るようにわかるようになったことは,医療者だけではなく妊婦や家族にとっても間違いなく画期的なことであった.

 しかしながら,いかに超音波装置が優れていても残念ながら万能とはいえない.胎児の位置や母体の皮下脂肪などの影響を受けて,十分な胎児情報が得られず,診断に苦慮した経験を多くの産科医はもっている.そんなときにはこういった超音波検査の弱点を補う画像診断法が必要となると考えられる.

 磁気共鳴画像(MRI)は,磁気を用いて鮮明な軟部組織の画像を得ることができる画像診断法である.近年は胎児診断においてもMRIの有用性が評価され,数多くの胎児診断症例が報告されてきている.ここでは産科診療におけるMRIの進歩の過程を振り返ってみたい.

6.母体血による胎児診断

著者: 兵頭麻希

ページ範囲:P.931 - P.935

はじめに

 非侵襲的な胎児診断法として,母体血を用いた胎児診断の研究が進められてきた.母体血による胎児診断は,流早産の危険性がなく妊婦にとっても安心して受けることができ,簡便な検査であるため臨床的な需要は大きい.しかしながら,妊娠初期から胎児の情報が得られるため,選択的中絶という倫理的問題に結びつくことがあり,施行に際しては十分な知識と倫理的配慮が必要である.したがって,妊婦への適切な情報提供や継続的なカウンセリングが必要とされ,専門的な遺伝カウンセリングを行える施設との連携が不可欠である.現在臨床で用いられる母体血による胎児診断は,母体血清マーカー検査および母体血中の胎児細胞や胎児DNAを用いた遺伝学的検査がある.

【治療の最前線】

1.不整脈の胎内治療

著者: 姫野和家子 ,   前野泰樹

ページ範囲:P.937 - P.943

はじめに

 現在,種々の胎児疾患に対する胎児治療が行われ始めているが,有効な治療法と証明されているものはいまだ少ない.そのなかで胎児不整脈は,早くから胎児治療が可能な疾患として認識され治療法が普及している疾患の1つである.

 1980年代より,超音波診断装置の進歩に伴い胎児不整脈の胎児診断が急速に普及した.当初より,胎児頻脈に対する抗不整脈薬による胎児治療が報告され,その有効性が証明されている.近年では,さらに多施設からの報告に基づき,より有効な胎内治療法の研究が進められている.胎児徐脈に対しても,近年,有効な治療法や周産期の管理法が報告され,予後が改善されつつある.

 本邦においては,通常の妊婦検診時に胎児心拍モニターあるいは胎児エコーを施行することが広く普及しており,胎児不整脈が診断されその管理を行う機会が増加してきている.出生前診断が可能となった現在,胎児不整脈の予後の改善のため,より詳細な診断と有効な治療法や管理法の研究が注目されている.

 本稿では,まず胎児不整脈の診断について述べ,胎児頻脈,胎児徐脈,胎児期外収縮それぞれにおける現時点での胎内治療法と管理法およびその予後に関して解説する.

2.TTTSレーザー治療―その現状と将来

著者: 村越毅

ページ範囲:P.945 - P.953

はじめに

 胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術(fetoscopic laser photocoagulation for communicating vessels : FLP)の普及とともに双胎間輸血症候群(twin─twin transfusion syndrome : TTTS)の疾患概念および治療方法・予後などはここ10年で劇的に変化した.1990年のDeLiaの報告1)を皮切りにTTTSに対してFLPが開始され,欧米を中心に1990年代にTTTSの病態・定義・治療方法が盛んに議論された2~8).本邦では1992年の第一例9)および術中母体死亡症例10)の後しばらくFLPは施行されていなかった.その後,欧米での胎児治療センターにてFLPの手技を研鑽してきたメンバー(Japan Fetoscopy Group : JFG)を中心に本邦でも2002年から本格的に開始された11, 12)

 FLPの臨床応用の開始とともに今まで救命困難であった重症TTTS症例に対してもFLPが有効な治療として受け入れられており,本邦でも2008年12月現在で350症例以上にFLPが施行されている.症例が積み重なることにより母体への合併症や胎児への手技に伴う可能性がある合併症なども知られるようになってきた.本稿では,TTTSに対する最新の知見およびFLPの現状と将来展望について解説する.

3.胎児のシャント治療

著者: 石川浩史

ページ範囲:P.954 - P.957

はじめに

 胎児に対する侵襲的治療のうち,最も広く行われているのは胎児シャント治療であろう.本治療の適応は胎児胸水および胎児閉塞性尿路疾患であるが,このうち後者については長期予後の改善につながるかどうか議論されている段階である.本稿では,胎児胸水に対して行われている胎児シャント治療,胎児胸腔─羊水腔シャント術について概説する.

4.胎児腹腔内免疫グロブリン療法(IFAC)

著者: 松田秀雄 ,   吉田昌史 ,   古谷健一

ページ範囲:P.959 - P.963

はじめに

 胎児腹腔内免疫グロブリン療法(immunoglobulin injection into fetal abdominal cavity : IFAC)とは,胎児の腹腔内に免疫グロブリンを注入する方法である.現時点においては胎児治療として国際的に確立した方法ではなく,一部の研究機関において倫理委員会の承認のもと施行されている.保険適用はないので,一般医療で汎用するのは時期尚早である.しかしながら,従来の胎児治療に比べて目覚ましい成績を示した症例も存在すること,方法が簡便であり加熱血液製剤ゆえ安全性が高いことなどから,今後,エビデンスを示すことが期待されている.

5.胎児外科治療の最新情報

著者: 千葉敏雄 ,   宮本隆司

ページ範囲:P.965 - P.973

はじめに

 胎児の2~3%に認められるmajor structural anomalyは,先進国でもいまだ,周産期死亡の原因の20~30%を占めている.このような状況のなかにあって,近年の胎児治療の進歩により,先天的異常を有していても健全に成育し得る小児の周産期死亡あるいは長期的QOLの低下を防ぎうる可能性が,今現実のものとなっている.胎児外科治療(fetal surgery, maternal─fetal surgical intervention)とは,異常を有する胎児(あるいは胎盤・臍帯)に対し,何らかの外科的手技を用いて,子宮内にあるままで出生前に行われる治療ということができる.ここで留意すべきことは,胎児とは,形態的にはもとより生理・生化学・病理学的にも決して新生児の単なるミニチュアではないということである(この点は,新生児が,単に成人を生理的・代謝的に小さくしただけの存在ではないのと同様である).したがって,胎児病態の子宮内自然歴(natural history)もきわめて特異的なものとなることへの理解が必要とされる.このような点を背景として,今回筆者に与えられた課題につき,以下順序だてて整理してみたい.

6.超音波治療の基礎研究

著者: 市塚清健 ,   青木弘子 ,   市原三義 ,   石川哲也 ,   折坂勝 ,   岡井崇

ページ範囲:P.974 - P.979

はじめに

 胎児治療は母体に侵襲を与え,また子宮筋への侵襲が早産という致命的な副作用を引き起こす可能性を有するために,実地臨床での普及が著しく遅れてきた経緯がある.超音波治療は胎児治療のこの難点を一挙に解決する治療法となり得る可能性がある.超音波治療の最大のメリットであり従来のすべての治療法と異なる独創的なところは子宮腔内へ医療機器を挿入する必要がないことである.筆者らは,母体および子宮・胎盤にまったく侵襲を加えない超音波エネルギーを用いた胎児治療法として強力集束超音波(high intensity focused ultrasound : HIFU)を応用する方法を考案したので,本稿ではHIFUについての基本事項と,胎児治療を目指しこれまでわれわれが行ってきた基礎研究および今後の展望について述べることとする.

連載 産婦人科PET 何を考えるか?・3

子宮頸癌リンパ節病期診断

著者: 益岡豊 ,   岡村光英

ページ範囲:P.889 - P.892

 38歳女性,不正性器出血にて来院.細胞診にてclass Vで,パンチバイオプシーにて扁平上皮癌と診断された.

 治療前の検査としてMRI,造影CTを施行,さらにその他の部位の転移について全身検索のため,FDG PET/CTが施行された.

病院めぐり

健康保険鳴門病院

著者: 鎌田正晴

ページ範囲:P.982 - P.982

 健康保険鳴門病院は,全国に52ある政府管掌健康保険直営の病院の1つですが,昭和28年老朽化していた鳴門市立病院を発展的に解消して開設されたという経緯から,現在も鳴門市民病院と思っている人も多いようです.当初は内科,外科,眼科の3科で,産婦人科は同年4番目の診療科として開設されました.

 現在では14の診療科を持ち,307床を有する徳島県北部の基幹病院で,診療圏は鳴門市のほか香川県東部,兵庫県(南淡路)南部などを含んでいます.地理的には県の北の端で田舎のイメージですが,徳島大学のある徳島市中心部から車で30分の距離と地の利に恵まれ,多くの医師は徳島市から通勤しています.おかげで徳島大学との連携が密にとれており,昭和49年に産婦人科医2名体制になって以降,平成5年に3名,平成14年に4名そして本年5月から5名と,業務量の増加に伴い順調に増員されています.

サクラの国のインドネシア・1【新連載】

経済という名のもとの看護師

著者: 東梅久子

ページ範囲:P.984 - P.985

日本・インドネシア経済連携協定

 昨年8月6日,日本・インドネシア経済連携協定に基づいてインドネシア人看護師が来日した.

 経済連携協定(EPA : Economic Partnership Agreement)とは,2つ以上の国(または地域)の間で,自由貿易協定(FTA : Free Trade Agreement)の要素(物品およびサービス貿易の自由化)に加え,貿易以外の分野,例えば人の移動や投資,政府調達,二国間協力などを含めて締結される包括的な協定である.しかしながら,これだけでは素人には理解し難い.

教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール・45

帝王切開瘢痕部妊娠の診断が困難であった稽留流産の1症例

著者: 中野祐滋 ,   松島幸生 ,   濱田史昌

ページ範囲:P.986 - P.988

症 例

 患者 35歳,2経妊・2経産

 既往歴 31,32歳時に帝王切開

 現病歴

 7月15~21日を最終月経として自然妊娠が成立し,10月2日より不正出血が持続するために,10月17日当科初診となる.

 内診所見

 子宮は鵞卵大でやや軟,付属器は触知せず,分泌物は淡血性,少量であった.

 超音波検査

 子宮内に6.5 cmのやや変形した胎嚢を認めた(図1).CRLは1.4 cmであったが,胎児心拍は認めなかった.

症例

茎捻転を伴い血中CA125値が高値を示した莢膜細胞腫によるtrue Meigs症候群の1例

著者: 佐藤賢一郎 ,   森下美幸 ,   鈴木美紀 ,   水内英充 ,   水内将人 ,   両坂美和 ,   松浦基樹 ,   北島義盛 ,   塚本健一 ,   藤田美悧

ページ範囲:P.991 - P.995

 今回われわれは,充実性卵巣腫瘍の茎捻転を伴うMeigs症候群と術前診断し得た1例を経験した.

 症例は64歳,腹部膨満感,発熱,下痢を主訴に近医内科を受診したところ下腹部腫瘤を認め,当院産婦人科を紹介された.血液検査で貧血と炎症反応を認め,CA125 585 U/ml,胸部X線で右胸水あり,CTにて長径18.6 cmの充実性卵巣腫瘍と胸腹水を認めた.MRIでは腫瘍はT1強調像で低信号,T2強調像では低~高信号が不規則に入り交じり,造影T1強調像では腫瘤の外側のみが造影され内部はほとんど造影されなかった.以上より良性充実性卵巣腫瘍を疑い,胸腹水の原因としてMeigs症候群を考え,MRI所見と貧血の進行から茎捻転を疑った.

 開腹手術を施行したところ,右卵巣腫瘍の2回転した茎捻転で,摘出手術を行った.腫瘍重量は1,620 g,病理組織所見では莢膜細胞腫であった.術後,右胸水は消失し,血中CA125 14 U/mlと下降した.

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編集後記

著者: 岡井崇

ページ範囲:P.1004 - P.1004

<少子化対策>

 新聞記事によると,昨年の日本の合計特殊出生率は1.37で,2005年に1.26と過去最低を記録した後,わずかではあるが3年連続で上昇したとのことである.しかし,この程度の改善で少子化に歯止めがかかるはずはなく,死亡数が増加していることにより,人口の自然減は2005年以降最大だという.

 これと似た動向を見せているのが,そう,産婦人科医師数である.全国の大学産婦人科入局者数は3年連続で増加し,今年は増加率も高い.が,現場の実働医師数はなお数年減少し続ける見通しである.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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