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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科65巻1号

2011年01月発行

雑誌目次

今月の臨床 胎児心拍数モニタリング

胎児心拍数モニタリング発展の歴史

著者: 濱田真一 ,   清水郁也 ,   村田雄二

ページ範囲:P.6 - P.11

はじめに

 胎児心拍数モニタリングは,妊娠中および分娩中の胎児の状態を把握するうえで,現時点での臨床現場に必要不可欠な検査であると信じられている.胎児心拍数モニタリングが導入された当初は,これにより早期に胎児の低酸素血症を発見できれば,悪化した子宮内環境から胎児を救出することで,子宮内胎児死亡,脳性麻痺や精神遅滞の発生を予防できると考えられていた1).しかし,その後の研究で脳性麻痺の頻度に変化がないことが明らかになった2).胎児心拍数モニタリングと間歇的胎児心拍数聴取のメタ分析による比較3)では,胎児心拍数モニタリングを行うことで,胎児低酸素血症による周産期死亡に対しては減少の効果が認められたが,胎児機能不全による帝王切開率はむしろ増加した.

 胎児心拍数モニタリングは,胎児を医学・医療の対象として認め,胎児生理学を学問として認知させ,周産期医学の発展に大きく寄与した方法論であると言っても過言ではない.この歴史を振り返ることで,これまでいかにわれわれが紆余曲折しながら前進してきたかを知り,さらにそれによっていかに将来においても紆余曲折があるであろうことを認識させられる.

胎児心拍数波形の用語と新しい定義―日本産科婦人科学会提言

著者: 岡村州博 ,   菅原準一 ,   佐藤多代

ページ範囲:P.28 - P.31

なぜ用語・定義の改訂が必要であったか

 日本産科婦人科学会は周産期委員会の提言に基づき2003年に,「胎児心拍数図に関する用語・定義」を改訂して会員に示したところであるが1),なぜ定義の改訂が必要であったかを最初に理解することが,その後の周産期委員会を中心としたFHRパターンに基づき臨床的な処置に対するアルゴリズムを作成している動きを理解するうえで必要なことと考える.

 アメリカ産婦人科学会(ACOG)の動きを参考にしてみると,1995年にfetal distressを疑う所見があるときは胎児頭皮採血による血液pH(scalp pH)のチェックと羊水注入や子宮弛緩剤投与などによる“子宮内蘇生”を推奨し,さらにFHR patternの異常が改善しなければ決定から30分以内に帝王切開を開始するべきとしている2).また1998年にはfetal distressとして急速遂娩した児のほとんどは状態が比較的良好なことからfetal distressという用語は使用しない,その代わりにnonreassuring fetal statusという語を用いるとして3),おおむねこのrecommendationは受け入れられた(注 : 日本産科婦人科学会でも長年懸案だった「胎児仮死」に代わる用語として「胎児機能不全」を使用することに平成18年4月第58回日本産婦人科学会総会にて決定した).

胎児心拍数波形の新しい判定基準―日本産科婦人科学会提言

著者: 岡井崇 ,   池田智明 ,   瓦林達比古 ,   上妻志郎 ,   菅原準一 ,   千坂泰 ,   米田哲 ,   松岡隆 ,   斎藤滋 ,   岡村州博

ページ範囲:P.33 - P.37

はじめに

 1960年代の初頭に開発された胎児心拍数の連読モニター法(FHRモニタリング)は1970年代以降多くの国で使用され,分娩中の胎児死亡や仮死児出生の頻度を低下させると期待されてきた.しかし,その後の臨床研究からFHRモニタリングは帝切率を高める一方で期待通りの成績が得られていないとの指摘がなされている1~3).特に長期予後に関しての,1996年のNelsonらのnegativeな報告4)には世界中が衝撃を受けた.そして,これを機に,米国を初め諸外国においてFHRモニタリングの意義や有益性についての再検討が始まった.

 その結果,分娩中に胎児の状態(低酸素・酸血症の有無)を監視するFHRモニタリングの重要性に対する認識は変わらなかったものの,胎児心拍数パターンの判定における検者間誤差が大きいことと,胎児の状態が悪いと診断することの高い偽陽性率が問題として浮上してきた.

 これを受け,米国では1997年に胎児心拍数パターン判定の定義に改訂を加え5),また,1998年には陽性的中率の低さ(高い偽陽性率)を意識して,“Fetal Distress”という診断名の変更を実施した6).日本産科婦人科学会周産期委員会も2001年には,胎児の状態に対する診断名の改訂を行った7).すなわち,これまでの胎児仮死・胎児ジストレスを廃止してAmerican College of Obstricians and Gynecologists(ACOG)が提案した英語のNonreassuring Fetal Status(NRFS)を使用することが決められた.胎児心拍数パターンの判定基準のほうは,2003年の周産期委員会報告8)で米国のNational Institute of Child Health and Human Development(NICHD)の勧告に沿った日本の定義が提言されていたが,NRFSの日本語訳の決定には年月を要した.委員会での数年に及ぶ議論の末,2006年にようやく“胎児機能不全”の診断名が決定されたのである.

 以上の経緯を経て,最後に残ったのが取り扱い指針の変更であった.NICHDは,基線と基線細変動が正常で,一過性頻脈があり,一過性徐脈がなければ胎児の酸素化に問題はなく,逆に,基線細変動の消失に繰り返す遅発一過性徐脈,変動一過性徐脈あるいは遷延一過性徐脈(または徐脈)を伴う場合は胎児が低酸素・酸血症に陥っている可能性が高いと言及しているが,それらの間に位置するパターンについては,取り扱いに関する提言はできないと報告している5)

 しかし,実地臨床の現場では,上記の二極以外のパターンを呈する症例が多く,わが国の産婦人科医からはそれらの症例に対する取り扱い指針の作成を要望する声が高まった.そこで,周産期委員会内の小委員会がその役割を担い,2007年に指針の作成に着手した.

胎児心拍数波形の実例と判読の演習

著者: 林永修 ,   池田智明

ページ範囲:P.40 - P.43

症例1

 1. 症例背景

 21歳.初産婦.拘束型心筋症合併妊娠,妊娠36週0日.

 小学生時代,心機能異常を指摘されるも,受診を自己中断していた.妊娠初期に内科を受診し,心エコーにて両心房の著明な拡大,左室拡張障害,肺高血圧を認めた.拘束型心筋症の疑いが強く,妊娠の中断を勧められたが,本人および夫は妊娠継続を強く希望し,セカンドオピニオンを含め,当院紹介となった.

胎児心拍数波形の実例と判読の演習

著者: 関博之

ページ範囲:P.45 - P.51

はじめに

 胎児心拍モニタリングは,安全に分娩を終了するためには不可欠である.しかし,その評価は各医師が基本的な知識と経験を基にパターン認識して判断する場合が多く,同じ胎児心拍陣痛図を複数の医師が評価すると,評価や対応が必ずしも一致しない場合がある.胎児心拍陣痛図を判読するための共通の基準があれば,上述したような評価や対応の不一致の頻度を減らすことが可能となる.同時に,このような基準があれば,分娩管理の向上のみならず,若手医療従事者の教育においてもきわめて有益である.このため,日産婦周産期委員会は「胎児心拍数図判読の新基準」を提言した.本稿は実際の症例と胎児心拍陣痛図を呈示し,新基準に従って症例を検討した.

胎児心拍数波形の実例と判読の演習

著者: 鈴木則嗣

ページ範囲:P.53 - P.57

症例1

 1. 症例背景

 37歳,0経妊0経産.糖尿病合併妊娠.

 妊娠38週6日,妊娠高血圧症候群にて分娩誘発目的に入院.入院時の血圧150/105,尿蛋白(±).子宮口は閉鎖.

胎児心拍数波形の実例と判読の演習

著者: 松岡隆 ,   長谷川潤一 ,   市塚清健 ,   関沢明彦 ,   岡井崇

ページ範囲:P.59 - P.63

症例1

 1. 症例背景

 28歳,0経妊0経産,妊娠35週.

 特記すべき合併症およびリスクなく健診を受けていた.胎動減少および腹部緊満感を主訴に外来を受診し切迫早産モニター異常のために当院に母体搬送となった.

胎児心拍数モニタリングの現状と問題点

1.国際的視野に立って

著者: 鮫島浩

ページ範囲:P.14 - P.19

はじめに

 今回,胎児心拍数モニタリングの現状を国際的に比較するために,日本,アメリカ,カナダ,イギリス,アジア・オセアニア学会の資料を参考にした.

 日本の文献は,2003年の日産婦学会,周産期委員会,胎児心拍数図の用語および定義検討小委員会報告と,2010年の同周産期委員会報告を用いた1, 2)

 アメリカの文献は,1997年にNational Institute of Child Health and Human Development(NICHD)から出された,解読を目的とした研究指針と,2008年のアップデート版を用いた3, 4)

 カナダは産婦人科学会(SOGC)の臨床ガイドライン(2007)を,イギリスはNational Collaborating Centre for Women's and Children's Healthの臨床ガイドライン(2007)を参考にした5, 6)

 アジア・オセアニア産婦人科学会(AOFOG)では宮崎で開催されたCTG─EFM Conference(2009)の資料を参考にした.

2.日本の現状と問題点

著者: 上妻志郎

ページ範囲:P.21 - P.25

はじめに

 胎児心拍数モニタリングは,胎児管理そして分娩管理上,欠くことのできない診断法となっている.しかしながら,そしてある意味で不思議なことに,開発以来数十年を経た現在に至っても,その評価法は確立しているとはいえず,新たな定義が提唱されるなどの事態が生じている.その背景には,同一の記録に対する評価が判読者間で異なり,どちらが正しいかについて裁判で争われるようなことが稀ではないという現実がある.このことは,現在の評価法が再現性に欠けるものであるということを表していることにほかならない.これに対して,評価法そのものに問題があるのではなく,「皆が十分に理解していないから」とか「教育が足りないから」という声も耳にするが,そのような面があることは否めぬものの,適切な教育によりすべてが解決するとは考えがたい.

 ここ数年,わが国では心拍数評価をめぐって,日本産科婦人科学会(日産婦)の見解とそれに反対する意見との間で論争が起っており,産科医の中にある種の混乱が生じている.この論争は無意味なものではなく,本検査法に内在する問題点をあらためて見つめなおし,あるべき姿を模索するよい機会になるだろう.また,脳障害の成因に関する検討の中でpHが7.0以下であることが問題とされるようになり,7.20あるいは7.15以下をアシドーシスとして胎児管理の目標値として用いていた従来の考え方に若干の変化が生じている.そうなると,心拍数に対する見方も変化してくる.本当に悪いパターンが出る前に児が娩出されればよいのであって,pHが7.20前後と推定される心拍パターンは,従来ほどの重要性を持たなくなってくる.このような状況を視野に置きながら,胎児心拍数モニタリングの現状と問題点について,考えてみたい.

連載 病院めぐり

明和病院

著者: 平省三

ページ範囲:P.66 - P.66

 現在の明和病院産婦人科スタッフは,医師6名(産婦人科専門医4名,専攻医1名,初期研修医1名),助産師14名,病棟看護師14名,外来看護師3名,事務員2名.病院病床数は349床,うち療養病床の40床以外は混合病床であるが,産婦人科が主に使用している病棟は35床ある.

 明和病院は,昭和17年川西航空機株式会社(現 新明和株式会社)の付属病院として西宮市の甲子園球場に近い現地に創設されたのが始まりである.第2次世界大戦後の昭和20年10月から地域貢献を目的に一般診療を開始し,その後医療法人に改組後,昭和30年には総合病院として発足した.昭和49年には明和高等看護学院(現 明和看護専門学校)を開校した.訪問看護センター明和,明和居宅介護支援事業所が併設されており,平成22年5月からは健診事業を拡充するため健診センターを開設,また新たに設置した明和ERセンターが救急医療を担うようになっている.阪神間にある立地が,医療者にも患者さまにも恵まれた環境であることを実感している.医師,看護師のなかには,甲子園球場の救護班出務を楽しみにしている人も多いとの話である.

Estrogen Series・91

Bioidentical hormonesとは?

著者: 矢沢珪二郎

ページ範囲:P.67 - P.67

 最近,米国ではBioidentical hormonesと呼ばれるホルモンが,新聞,テレビでかなり頻繁に広告されている.Bioidentical hormonesとは,生体内にあるホルモンと化学的に同一な構造のホルモン」という意味である.これに関して,最近のThe Medical Letter誌からご紹介したい1~3).これらは,主に大豆(その他の植物源)から生成された薬剤で,その化学的な構造は生体内のホルモンと実際に同一である.ただし,この製剤はFDAによる認可を得ていない.この製剤は薬品を混合して新製品をつくる製薬会社である“compounding pharmacy”に分類される会社によりつくられるが,これらの薬局はFDAの管轄下にはない.その成分を分析すると,力価にはばらつきが多く,測定してみると,ラベルに表示されているホルモン力価の67.5%~286.4%であった,との報告がある(2006年の調査結果).

 Bioidentical hormoneの製剤に当たっては,患者個人の測定値にもとづいてその用量が決められる.Compounding pharmacyは,患者の唾液中のエストリオール(estriol)値を測定することにより,投薬量を決定する.ただし,唾液中のエストリオールが実際に血清中のホルモン濃度をどの程度反映し,相関するのか,に関する科学的証明はない.これに対して製薬薬局は唾液は血液を源とするものであるから,唾液中のホルモン濃度は血中の遊離ホルモン濃度を反映するのだ,と主張している.

教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール・60

経腟分娩後に発症し動脈塞栓術にて止血しえた腎動脈瘤破裂の1例

著者: 小林康祐 ,   堀内縁 ,   東上加波 ,   栗原史 ,   鶴岡みずほ ,   松浦孝幸 ,   山中政人 ,   大本和美 ,   島絵美里 ,   八重樫優子 ,   島敬之 ,   中川達生 ,   宇田川秀雄

ページ範囲:P.69 - P.72

症 例

■患者 31歳,2経妊・2経産.

■主訴 左側腹部痛.

■既往歴 7歳 ; 虫垂切除術.

■妊娠分娩歴 なし.

■家族歴 父 ; 糖尿病,母 ; 高血圧.

■嗜好 喫煙歴・飲酒歴なし.

症例

子宮頸部large cell neuroendocrine carcinomaの1例

著者: 濱田裕貴 ,   小池彩 ,   松本大樹 ,   吉田祐司 ,   我妻理重 ,   坂元和宏

ページ範囲:P.74 - P.77

 子宮頸部の神経内分泌腫瘍は比較的稀とされ,大細胞神経内分泌癌(LC-NEC)はそのなかに分類される.今回,子宮頸部のLC-NECの1例を経験したので,報告する.

 症例は29歳の女性.2経妊・2経産.不正性器出血にて近医を受診し,子宮頸癌の診断にて,精査加療目的で当院紹介となる.細胞診ではSCC,コルポスコピーでは外向性に発育する径1 cmほどの腫瘍を認め,組織診では小細胞癌が疑われた.MRI・CTでは腫大リンパ節や遠隔転移は認められず,stage Ib1期.自己血800 mlを準備し,広汎子宮全摘・両側付属器切除術が施行された.病理にて,クロモグラニンとシナプトフィジンが陽性,腫瘍胞巣の辺縁に柵状配列が認められ,大細胞神経内分泌癌のstage Ib1期の診断であった.補助治療として放射線化学療法を施行し,現在再発を認めていない.

 LC-NECについての一般的な概念や病理組織像,治療法について考察を加えて報告する.

卵巣腫瘍との鑑別診断が問題となった成人Hirschsprung病の1例

著者: 佐藤賢一郎 ,   森下美幸 ,   鈴木美紀 ,   北島義盛 ,   奈良崎亘 ,   田原泰夫 ,   水内英充 ,   水内将人 ,   塚本健一 ,   藤田美悧

ページ範囲:P.79 - P.83

 今回,成人Hirschsprung病の稀な1例を経験した.

 症例は25歳,事務職で生来便秘がちで1歳時と15歳時に高度の便秘にて入院歴があった.下腹部痛を主訴に他院内科を受診したところ腹部腫瘤を認め,卵巣腫瘍疑いにて新日鐵室蘭総合病院(以下,当院)産婦人科を紹介された.超音波では明瞭な腫瘤陰影は認められず,CT,MRI,腹部X線ではガスで著明に拡張したS状結腸像を認め巨大結腸症の診断で当院消化器内科を紹介した.消化器内科での注腸造影検査ではS状結腸に狭窄とその後の急激な拡張を示す像(caliber change)が認められ,大腸ファイバースコープ下の生検では拡張部のS状結腸粘膜にはganglion cellは認められたが,直腸~狭窄部S状結腸粘膜にはganglion cellが認められずHirschsprung病と診断した.他院外科にて腹腔鏡補助下Soave法根治術を施行し,術後経過は良好で現在は便通もほぼ正常となっている.

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投稿規定

ページ範囲:P.86 - P.86

著作権譲渡同意書

ページ範囲:P.87 - P.87

バックナンバー

ページ範囲:P.89 - P.89

アンケート用紙

ページ範囲:P.90 - P.90

次号予告

ページ範囲:P.91 - P.91

編集後記

著者: 岡井崇

ページ範囲:P.92 - P.92

 「臨婦産」の読者の皆さん,新年おめでとうございます.

 さて,小生,昨年の11月に日本医学雑誌編集者会議セミナーに出席し,New England Journal of Medicine(NEJM)のeditorの講演を聞いて参りました.NEJMは初刊の発行が1812年ですから,200年になろうとする歴史のある雑誌です.ご存知のように,最近のimpact factorは50点を超え,ScienceやLancetなどを大幅に引き離してトップを独走中です.2009年の投稿論文は14,725編と,驚異的な数に及んでいます.最も多く掲載されたのが短編の“letter”828編で,採択率も18.9%と比較的高いのですが,original researchのfull paperの採択率は何と4.8%で,掲載は231編とのことでした.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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合併増大号 今月の臨床 性ステロイドホルモン研究の最前線と臨床応用

69巻12号(2015年12月発行)

今月の臨床 婦人科がん診療を支えるトータルマネジメント─各領域のエキスパートに聞く

69巻11号(2015年11月発行)

今月の臨床 婦人科腹腔鏡手術の進歩と“落とし穴”

69巻10号(2015年10月発行)

今月の臨床 婦人科疾患の妊娠・産褥期マネジメント

69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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