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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科66巻6号

2012年05月発行

雑誌目次

今月の臨床 診療ガイドライン産科編2011改訂と追加のポイント

ページ範囲:P.419 - P.419

「産婦人科診療ガイドライン─産科編 2008,2011」作成を担当して

著者: 水上尚典

ページ範囲:P.420 - P.423

●日本産科婦人科学会と日本産婦人科医会の共同事業として本ガイドラインは作成された.

●Answersは「~する.」というように行動変容を促すよう記述されている.

●推奨レベル「A」あるいは「B」が付記されたAnswersは本邦の標準医療を記述している.

●「標準医療」は「知られているベストの医療」を意味している.

改訂・追加のポイント

1.妊婦の耐糖能検査と妊娠糖尿病の管理

著者: 平松祐司

ページ範囲:P.424 - P.428

●妊娠糖尿病の新診断基準では,妊娠中に発見される耐糖能異常は,(1)妊娠糖尿病,(2)妊娠時に診断された明らかな糖尿病の2つに分類される.

●全妊婦を対象に妊娠初期と中期に妊娠糖尿病のスクリーニングを行い,新診断基準で判定する.

●耐糖能異常妊婦は,早朝空腹時血糖≦95 mg/dL,食前血糖値≦100 mg/dL,食後2時間血糖値≦120 mg/dLを目標に血糖調節する.

●妊娠32週以降は胎児well-beingを適宜NST,BPSなどで評価し,問題がある場合は入院管理を行う.

●妊娠糖尿病,妊娠時に診断された糖尿病は産後再評価し,定期的にフォローアップする.

2.妊娠中の体重増加

著者: 伊東宏晃

ページ範囲:P.430 - P.434

●妊婦に栄養指導を行う際には,バランスよく栄養素の摂取を促すことを基本とし,体重はその評価項目の1つである点に留意する.

●個人差を考慮したゆるやかな指導を行うことが望ましい.

3.前置胎盤・低置胎盤の診断と管理

著者: 松田秀雄

ページ範囲:P.436 - P.440

●前置胎盤は妊娠31週末までに最終診断を行い,「自院での管理が困難」な場合は,妊娠32週末までに対応可能な施設を紹介する.

●予定帝王切開は妊娠37週末までに行う.

●低置胎盤の定義は「内子宮口から胎盤辺縁までの距離が2 cm以内のもの」とし,妊娠36~37週までに診断する.

4.常位胎盤早期剝離

著者: 関沢明彦

ページ範囲:P.442 - P.445

●妊娠中期以降の出血,子宮収縮などの切迫早産様の症状出現時には,まず,常位胎盤早期剝離を鑑別疾患として考える.

●子宮頸管炎・絨毛膜羊膜炎・前期破水などの炎症は,常位胎盤早期剝離のリスク因子であることを認識する.

●軽い腹部打撲であっても常位胎盤早期剝離の原因となる.

●腹部打撲後の患者を診察する場合には,受傷後最低2時間はNSTで胎児心拍数および子宮収縮のモニタリングを行う.

●腹部打撲後で規則的な子宮収縮がある患者では,特に常位胎盤早期剝離のリスクが高いので,継続的な胎児心拍数モニタリングを行う.

5.分娩時大出血への対応

著者: 金山尚裕

ページ範囲:P.446 - P.450

●産科出血における出血量の把握にはSI値と計測出血量で行う.

●SI値≧1.0あるいは経腟分娩時出血量≧1.0 L(帝王切開分娩時出血量≧2.0 L)の場合には,出血原因の探索・除去に努めながら「危機的産科出血への対応ガイドライン」に基づいて対応する.

●SI値≧1.5,産科DICスコア≧8,あるいは乏尿・末梢冷感・SpO2低下等出現の場合には出血原因の探索・除去に努めながら「危機的産科出血への対応ガイドライン」に基づいて対応する.

●産科危機的出血時,交差済同型血が入手困難な場合には未交差同型血,異型適合血,異型適合新鮮凍結血漿・血小板濃厚液の輸血も行える.

6.分娩監視の方法

著者: 高橋恒男

ページ範囲:P.451 - P.455

●分娩の監視は医師,助産師,もしくはよく訓練された看護師が定期的に行う.

●分娩監視装置の胎児心拍数陣痛図は,3 cm/分で記録する.

●分娩第1期,ローリスク妊娠で,分娩監視装置にて異常がない場合は,その後一定時間は間欠的児心拍聴取で監視してよい.

●子宮収縮薬使用中は連続的モニタリングを行う.

●ハイリスク妊娠では連続的モニタリングを行う.

●間欠的児心拍聴取で徐脈,頻脈を認めたときは分娩監視装置を装着する.

7.分娩誘発の方法

著者: 石川浩史

ページ範囲:P.456 - P.460

●子宮収縮薬の使用にあたっては,「子宮収縮薬による陣痛誘発・陣痛促進に際しての留意点 : 改訂2011年版」を順守することが強く推奨される.

●器械的頸管熟化処置の施行にあたっては,処置のレベルに相当する安全管理を行う.

●特にメトロイリンテル手技を実施する場合には,臍帯脱出の可能性を念頭に置いた安全管理が必要である.

8.未受診妊婦への対応

著者: 藤井知行

ページ範囲:P.461 - P.465

●妊婦健診未受診妊婦は,全分娩の0.2~0.5%と考えられる.

●未受診の理由は,経済的理由だけではない.経済的支援だけでは,未受診妊婦は減らない.

●未受診妊婦は,医学的・社会的ハイリスク妊婦である.

●未受診妊婦来院時は,妊娠週数の確認に努め,妊婦健診で実施が推奨されている諸検査を行う.

●未受診妊婦来院時は,身元を確認し,家族などに連絡し支援を仰ぐ.また公的支援体制を構築する.

9.妊娠中のHTLV-1抗体検査と説明

著者: 濱田洋実 ,   中村佳子 ,   岩城真奈美

ページ範囲:P.466 - P.472

●「産婦人科診療ガイドライン─産科編 2011」では,HTLV-1抗体検査施行の推奨レベルがA「強く勧められる」になるとともに,妊娠女性のHTLV-1感染に関する新しいClinical Question&Answerが追加された.

●HTLV-1抗体検査は,まずスクリーニング検査を行い,その陽性者に対して確認検査を行うという2段階の手順を踏む.

●スクリーニング検査には約0.5%の偽陽性があり,十分注意する必要がある.

●確認検査でも診断がつかず「判定保留」となる例が10~20%存在する.

●HTLV-1キャリア本人へのカウンセリングは特に慎重に行うようにする.

●キャリアの児の栄養法としては,(1)人工栄養,(2)3か月までの短期母乳栄養,(3)凍結母乳栄養の3つの方法を選択肢として呈示する.

10.子宮内胎児死亡例における原因検索と家族への対応

著者: 石本人士

ページ範囲:P.474 - P.479

●子宮内胎児死亡(IUFD)における検査項目と推奨レベルは,検査の効率性・有用性・普及度などが根拠となり定められている.

●児・胎盤・臍帯の肉眼的観察(外表検査)は,大半のIUFDが説明できるので必須の検査である.

●検査を行っても原因がわからないIUFDがかなりあるという事実を認識する必要がある.

●児に形態や染色体の異常を認めたら,同胞発生の可能性などに関して適切な情報収集を行い,産婦・家族に伝える.

●悲嘆のプロセスを理解するとともに,カウンセリングなどにより産婦や家族を精神的・心理的に支援する.

連載 Estrogen Series

任意の両側卵巣摘出術(2)

著者: 矢沢珪二郎

ページ範囲:P.480 - P.481

 前回に続いて良性疾患を適応とした子宮摘出術に伴う任意の両側卵巣摘出術(elective BS&O)について考察してみたい.前回で取り上げた著者らは,さらに29,380例の良性疾患による子宮摘出例についてBS&Oの問題を調べ,これは2009年に発表された1).今回はこの論文をご紹介したい.子宮摘出術を受けた29,380人のうち55.6%がBS&Oを伴い,44.4%に卵巣保存がされていた.その追跡期間は24年間で,BS&O群と卵巣保存群のアウトカムを比較検討した.

 全体としてみると,卵巣摘出群の死亡率は増加していた(HR 1.12,95%CI 1.03~1.21).このデータを著者は「卵巣摘出を受けた女性24人につき,1人が卵巣摘出の結果として死亡が早まったpremature deathを経験することになる」と表現している.

Obstetric News

早産予知─3つのキー(4)―頸管長測定と胎児性フィブロネクチン検査の組み合わせ

著者: 武久徹

ページ範囲:P.482 - P.483

 経腟超音波による頸管長測定と胎児性フィブロネクチン(fFN)検査によるスクリーニングを併用すると,個々の単独検査による早産予知率を上まわる.未破水で満期前子宮収縮で入院した妊婦215例(妊娠22~35週,頸管開大3 cm以下)を対象に,超音波による頸管長計測と腟分泌物内fFN測定の診断的意義を調べた.調査転帰は,入院後48時間,7日,14日以内の分娩,および妊娠32週以前,妊娠35週以前の分娩,さらに入院から分娩までの間隔とした.その結果,妊娠35週以内の早産率は20%(43/215)だった.自然早産率は,入院48時間以内7.9%,7日以内13%,14日以内15.8%,妊娠32週以前8.9%,妊娠35週以前15.8%だった.早産と頸管長,fFNには有意の関係があった.頸管長もfFNも早産予知の面ではともに有益だが,頸管長が30 mm未満の例では,fFN測定を加えることによって,早産予知に有意の改善が見られた(Gomez R, et al : AJOG 192 : 350, 2005).

 経腟超音波による頸管長計測とfFNスクリーニングを併用すると,単独で推測した場合よりも,予知率は改善する.例えば,1つの検査が陽性(例 : fFN陽性,頸管長25 mm以下)でも,他方の検査が陰性なら早産リスクは増加するが,両方の検査が陽性の場合ほど高くない.

FOCUS

「産科危機的出血への対応ガイドライン」活用法

著者: 久保隆彦

ページ範囲:P.484 - P.488

緒言

 海外ではbloody businessといわれる輸血がつきものの産科医療は,筆者が行った全国調査でも約300人の妊娠・分娩に1人で生命にかかわる緊急大量出血をきたす.しかし,そのことを一般国民はほとんど知らない.このような産科危機的出血の際に適切な輸血療法を実施しなければ,簡単に母体死亡に直結する.しかし,平成17年に厚生労働省から通知された「輸血療法の実施に関する指針」(改訂版)および「血液製剤の使用指針」(改訂版)では産科出血については言及されておらず,しかも産科出血の特徴も考慮されていない.輸血を支える医療従事者は産科領域の輸血について十分な知識をもつ必要がある.

教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール

診断に苦慮した間質部妊娠の1例

著者: 井阪茂之

ページ範囲:P.490 - P.494

症例

患者

 41歳,2経妊1経産.

主訴

 中絶希望にて来院.子宮内に胎囊なく,異所性妊娠の疑い.

既往歴

 特記なし.

現病歴

 20XX年9月24日,妊娠中絶を希望して初診した.最終月経起算にて妊娠5週3日と思われたが,子宮内に胎囊はなかった.10月1日(妊娠6週3日 : 最終月経起算),再度の診察にても胎囊は確認できなかった(写真1).血中hCGは2,973 mIU/mLであった.翌日,異所性妊娠を疑い試験掻爬を行ったが,病理所見では絨毛組織を認めなかった.

症例

選択的Actinomycin-D動注療法およびUAEにより治療し得た子宮頸管妊娠の1例

著者: 伊勢由香里 ,   國久有香 ,   上田智弘 ,   上田大介 ,   西島光浩 ,   岩崎正憲 ,   西川遼 ,   上村尚文 ,   濱中章洋 ,   堀口英久

ページ範囲:P.495 - P.499

要旨

 今回われわれは,妊娠初期に診断した子宮頸管妊娠に対し,Actinomycin-D(ACT-D)の選択的子宮動脈動注療法および子宮動脈塞栓術(uterine artery embolization : UAE)が奏効し,大量出血なく治療し得た1例を経験したので報告する.35歳,1経妊1経産.頸管妊娠の診断にて妊娠5週で入院した.第1病日にメトトレキサート(MTX)全身投与を施行したが,第4病日まで連続して血中hCG値の上昇を認めMTXの治療効果は乏しいと判断した.第4病日に選択的ACT-D動注療法およびUAEを施行し,第5病日以降血中hCG値の低下を認めたため,2週間の休薬期間を設け選択的ACT-D動注療法を計4クール施行した.血中hCG値は漸減,頸管内の胎囊は縮小傾向を認めた.胎囊への血流が非常に乏しいことを確認したうえで,第54病日に子宮内容除去術(dilatation and curettage : D&C)を施行した.大量出血なく胎囊を排出した.血中hCG値も陰転化し第56病日に退院した.

書評

神崎秀陽(編)―更年期・老年期外来ベストプラクティス─誰もが知りたい104例の治療指針―

著者: 堂地勉

ページ範囲:P.441 - P.441

 最近の医学・医療の進歩は,更年期を契機として,あるいは更年期周辺でさまざまな身体の急激な変化や疾患が発生することを明らかにしている.しかも,その機能的な,あるいは器質的な変化は,加齢よりもエストロゲンの減少が大きな要因になっていることをも明確にした.一方,女性が社会に進出し,それが当然のことになった現在では,更年期や更年期周辺に発生するさまざまな身体の変化・変調にどのように対応するかが,重要な課題としてクローズアップされている.このような状況のなかで,健康であるということは,個人それぞれのQOLを追及することのみならず,社会的にも非常に重要な意味を持っているといえよう.

 また,更年期は更年期障害のみならず,特に閉経以降は高血圧,糖尿病,脂質異常症,骨粗鬆症,脳血管障害,痴呆などの発生率が上昇してくることが明らかになっており,婦人科疾患のみならず,内科疾患,整形外科疾患,精神科疾患などもある程度念頭に置いた治療戦略が必要になってくる.しかし,多忙を極める産婦人科医にとって,他科疾患をじっくり勉強する時間がないことも事実である.また,婦人科疾患であっても,日進月歩する薬剤や治療に関しては,自分の専門分野でなければ常に最新の知識を持っておくことは困難である.さらに,当世の情報化社会にあって健康に関する情報は氾濫しており,一般人のみならず医療関係者においても混乱しかねない状況にある.

お知らせ

第15回IVF学会のお知らせ

ページ範囲:P.483 - P.483

 2012年9月29日,30日の2日間にわたって,第15回IVF学会を開催いたします.

 今学会は,「日本の未来・次世代を考える」というテーマで開催する予定です.

 より安全かつ効果的な不妊治療,さらに日本の未来の医療の方向性を,演者の先生方,及び学会に参加される皆様とともに,模索したいと思います.

 どうか,多くの皆様のご参加を心よりお持ちしております.

日時 : 2012年9月29日(土),30日(日)

場所 : 大阪国際会議場

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投稿規定

ページ範囲:P.500 - P.500

著作権譲渡同意書

ページ範囲:P.501 - P.501

バックナンバー

ページ範囲:P.502 - P.502

アンケート用紙

ページ範囲:P.503 - P.503

次号予告

ページ範囲:P.505 - P.505

編集後記

著者: 岡井崇

ページ範囲:P.506 - P.506

─瓦礫─

 昨年の10月1日,東京都は東日本大震災で発生した岩手県の災害廃棄物(瓦礫)の一部の処理を引き受けると発表しました.その決定を知った私は嬉しさのあまり,猪瀬副知事にメールを送りました.「良くやってくれました,ご英断に心からの敬意を表します」.副知事とは“妊婦のたらいまわし事件”以来,たまにではありますが,交信しています.

 反対者の論理 : 「瓦礫には放射性物質が含まれている可能性があり,それを我が街に受け入れることはできない.何故我が街なのか? 私達は子どもの将来を考えているのだ」.反論 : 「瓦礫に含まれる放射能は基準値より桁違いに低い.他の地域の一般ごみとそう変わらない.計測して高ければ受け入れなければ良い.地球上に住む人類は日常,低レベルの放射能を浴びながら生活している.地域によっては相当高い放射線量を常時被曝している.それよりも低い放射能をそんなに恐れる必要はない」.反対者の論理 : 「低レベル放射線被曝に関しては医学的なデータがない.どんなに低くても悪影響の可能性がある限り私は嫌だ.もし,子どもに癌が出来たら誰が責任を取るのだ」.反論 : 「そんな可能性は限りなく0に近い.が,0にはならない.だから,基準値がある.あなたの様な考え方をすると,人間は地球上のどこにも住めない」.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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今月の臨床 婦人科がん診療を支えるトータルマネジメント─各領域のエキスパートに聞く

69巻11号(2015年11月発行)

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69巻10号(2015年10月発行)

今月の臨床 婦人科疾患の妊娠・産褥期マネジメント

69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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