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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科66巻9号

2012年08月発行

雑誌目次

今月の臨床 前置胎盤と癒着胎盤─ワンランク上の診断と治療

ページ範囲:P.711 - P.711

前置胎盤

1.前置胎盤・低置胎盤の疫学

著者: 内田季之 ,   金山尚裕

ページ範囲:P.712 - P.716

●前置胎盤は胎盤が子宮口を覆う程度による分類と経腟超音波による分類があり,どちらの分類も全前置胎盤,部分前置胎盤,辺縁前置胎盤の3つに分けられる.

●アジア女性は白人女性,黒人女性と比べ前置胎盤の罹患率が高く,特に日本人は高率である.また4~8%が次回妊娠時にも前置胎盤を発症する.

●前置胎盤の危険因子は35歳以上,経産婦,体外受精,早産などのほか,子宮内操作,子宮手術の既往などである.

2.前置胎盤・低置胎盤の診断

著者: 市塚清健 ,   長谷川潤一 ,   仲村将光 ,   松岡隆 ,   大槻克文 ,   下平和久 ,   関沢明彦 ,   岡井崇

ページ範囲:P.718 - P.723

●妊娠中の子宮狭部と頸部の変化を理解し,正しい組織学的内子宮口を同定する.

●前置胎盤の分類と低置胎盤の診断には2 cmルールを用いるが,プローブを全方向に動かし診断する.

●前置胎盤症例にMRIを使用する際はあくまで補助的なモダリティとして応用する.

3.前置胎盤・低置胎盤の臨床経過と管理

著者: 関口敦子 ,   中井章人

ページ範囲:P.724 - P.729

●妊娠24週を目安に診断する.疑いの段階でも高次施設への紹介が望ましい.

●有効な自己血貯血には数週間を要することに留意する.

●無症状なら外来管理も可能だが,警告出血・子宮収縮時,頸管長短縮時は即入院とし,切迫早産に準じて治療を行う.

●全前置胎盤・癒着胎盤・前置血管の有無を評価する.

●帝王切開術は原則妊娠36~37週で行う.癒着が予想される場合は,可能な限り超緊急帝王切開術を避けることを目標とし,出血時などはそれ以前でも考慮する.

●子宮切開創の位置,胎盤剝離試行・予定子宮全摘の是非を検討する.

4.前置胎盤の帝王切開―術式および工夫

著者: 木瀬康人 ,   木村正

ページ範囲:P.731 - P.735

●前置胎盤の帝王切開は大量出血をきたすことがしばしばあるため,術前の入念な準備が大切である.

●胎盤剝離面からの持続出血に対してSengstaken-Blakemoreチューブによる子宮腔内圧迫が簡便かつ有効である.

●vertical compression sutureも子宮頸部~体下部からの出血に対し有効な止血法であり,習得しておくと有用である.

5.低置胎盤の分娩指針

著者: 蓮田淳 ,   古川誠志 ,   鮫島浩

ページ範囲:P.737 - P.743

●低置胎盤では経腟分娩を試みることができるが,母児の双方にとってハイリスクである.超音波検査所見や緊急時の自施設の対応能力を考慮し,分娩様式を決定する.

●胎盤下縁から内子宮口までの距離が2 cm以下の場合は,帝王切開を原則とする.

●経腟分娩を試みる際は,輸血の準備も含めて体制を整える.

●子宮口が3~4 cm開大した時点で人工破膜を行う.ただし,事前に児頭が下降していること,臍帯が先進部近くにないことを確認しておく.

●分娩中に出血量が増加した場合には速やかに帝王切開に切り替える.

●胎盤娩出後の弛緩出血に注意する.

癒着胎盤

1.癒着胎盤の疫学

著者: 山田崇弘 ,   水上尚典

ページ範囲:P.744 - P.746

●癒着胎盤は近年の帝王切開率の上昇によって急速に増加している.

●帝王切開の既往と前置胎盤は癒着胎盤の重要なリスクファクターであり,帝王切開の既往がある前置胎盤症例では癒着胎盤を想定して準備すべきである.

●正確な診断および分類は子宮摘出後の病理学的診断によるため,子宮温存例での癒着胎盤評価は困難である.

2.癒着胎盤の診断―(1)超音波による診断

著者: 谷垣伸治 ,   片山素子 ,   田中啓 ,   宮﨑典子 ,   松島実穂 ,   岩下光利

ページ範囲:P.748 - P.753

●癒着胎盤の診断の端緒となる検査は超音波断層法であるが,確定診断しうる単独の所見はない.

●前置胎盤例および子宮手術創部に胎盤が付着している例は,癒着胎盤の精査が必要である.

●複数の超音波所見を用いることやカラードプラ法の併用により,癒着胎盤の診断精度が上昇する.

3.癒着胎盤の診断―(2)MRIによる診断

著者: 川鰭市郎

ページ範囲:P.754 - P.759

●胎児の形態異常に対するMRIの有用性は理解されてきているが,胎盤や臍帯の評価についての理解は十分ではない.

●妊娠末期の臍帯の長さや位置の評価には,MRIが超音波とは異なった情報をもたらしてくれる.

●重症な癒着胎盤はMRIで評価可能であるが,軽症例の評価が今後の課題である.

癒着胎盤の手術─私の工夫

4.子宮底部横切開法・ターニケット駆血・子宮下部U字縫合を組み合わせる術式

著者: 小辻文和

ページ範囲:P.760 - P.769

●子宮底部横切開法は,従来の術式に比べ,目の前の母児には安全で術者にはストレスの少ない術式である.

●しかしながら,次回妊娠中の子宮破裂のリスクが不明であり,従来の術式が危険と判断される場合に適応となる.

●本手術で最も難しい手技は子宮頸部からの完全な膀胱剝離であり,普段からの習熟が必要である.

5.IVRによる出血対策

著者: 天野完

ページ範囲:P.770 - P.774

●前置胎盤症例は超音波所見により癒着胎盤の可能性を診断する.超音波所見に問題がない場合でも癒着胎盤の可能性は否定できず,大量出血時の対応策を確認しておく.

●癒着胎盤の可能性が高い場合には,術前にオクルージョンバルーンを留置しておき,子宮動脈塞栓,内腸骨動脈のオクルージョンにより出血をコントロールしつつ一期的に子宮摘出を行う.

●子宮摘出の際は膀胱剝離が問題となるが,IVRにより操作は容易となる.あらかじめ尿管ステントを留置し慎重に操作を進めるが,予期せぬ膀胱・ 尿管損傷の可能性も考慮し,泌尿器科と連携して対応する.

6.前置癒着胎盤に対する総腸骨動脈balloon occlusionの実際

著者: 村山敬彦

ページ範囲:P.775 - P.780

●左右の総腸骨動脈balloonは,交叉して反対側に留置する.

●balloonを拡張したら,内腸骨動脈の血流減弱を確認し,外腸骨動脈への迷入がないことを確認する.

連載 FOCUS

第三者の関与する生殖医療の現況と問題点

著者: 石原理

ページ範囲:P.782 - P.787

はじめに

 体外受精・胚移植をはじめとする生殖医療(以下ART)は,その三十数年の歴史を踏まえ,今,成熟と再評価の時期を迎えている.言い換えるなら,卵巣刺激,採卵,培養,胚移植など技術的方法論の開発や,妊娠率,生産率など直接的な治療成績の指標が最も重要な課題や問題であった時代は,すでに終焉を迎えたといえる.そして,ARTの関与により出生した児の長期予後を含めた安全性とその効果や影響(医学・生物学的な効果や影響に限らず,社会・文化的なインパクトを含めた広範なスペクトラムにある事象)についての,再検討が求められている.この時に避けて通ることのできない重要な問題解決の糸口のひとつが,「第三者の関与するART」である.なぜならARTの基本的フレームワークを設定するために,第三者の関与の有無とその範囲が大きくかかわることが間違いないからである.

 そこで本稿では,第三者の関与するARTの現状について述べ,現時点で何が問題なのか,また,どうすればよいのか私見を述べる.

Obstetric News

オキシトシン使用に関する日本産科婦人科学会ガイドライン 2011に関する懸念(1)―オキシトシン溶解液

著者: 武久徹

ページ範囲:P.788 - P.790

 今回は,2011年10月29日に清水卓医師(清水産婦人科医院:兵庫県宝塚市)が東京都内で若手医師を対象に行った講義の内容を紹介する.清水氏は神戸大学を卒業後,Ottawa General Hospital(カナダ)で臨床医として,故Nimrod氏の指導のもとに臨床医学を学び,特に,産科超音波に関しては国内で屈指の信頼できる医師である.

 彼が今回取り上げたテーマは,2011年に日本産科婦人科学会から発行された「産婦人科診療ガイドライン─産科編 2011」の中のオキシトシン使用に関してであった.

教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール

子宮内膜症の治療におけるピットフォール―卵巣囊胞のがん化を見逃さないために

著者: 金嶋光夫 ,   細川久美子

ページ範囲:P.791 - P.797

はじめに

 近年,女性の社会進出,晩婚少子化を背景として,月経困難症,性交時痛,不妊症,卵巣腫瘍などを主訴に産婦人科外来を受診する患者が増えている.そのなかで子宮内膜症を認めるケースは多い1)

 子宮内膜症は,症状や挙児希望の有無によって治療方針が分かれる疾患である.月経困難症のみでは薬物療法が第一選択であり,不妊症では,原則として薬物療法中の妊娠が不可能なので,手術療法か一般不妊治療および生殖補助医療技術(ART)が選択される.子宮内膜症性卵巣囊胞を有する場合には,囊胞の大きさや年齢に応じて手術や薬物療法が組み合わせられる.そして通常,これらすべての治療方針は,「子宮内膜症」であって「悪性腫瘍でない」ことを前提としている.しかし,子宮内膜症では卵巣がんの発生率が一般に比べて高いのが事実2)であり,これを見逃すと予想外の重大な転帰をもたらすことがある.

 そこで今回は,「がんを見逃す」というピットフォールに陥らないために,われわれが症例を通して考えに至った子宮内膜症性卵巣囊胞の治療・管理について述べてみたい.

 当科では直接来院するほか,他科(内科,外科,泌尿器科など)から下腹部腫瘍の鑑別診断目的で,あるいは他院連携婦人科医から治療目的で,卵巣腫瘍の患者を紹介される場合が多い.このような腫瘍を持つ患者が受診した場合の診察手順は,(1)内診,(2)経腟超音波検査,(3)腫瘍マーカー(コア蛋白関連抗原であるCA 125,母核糖鎖関連抗原であるSTN,基幹糖鎖関連抗原であるCA 19-9,など)の測定,であり3),必要に応じて(4)骨盤MRI検査やCT検査,PET検査が行われる.以上の診察の結果で子宮内膜症性卵巣囊胞と診断された場合,どのような治療を選んだとしても,再発,がん化,治療の副作用への対応などで治療経過が長くなることを覚悟しなければならない.したがって治療中も定期的にその効果を判断して治療方針を見直さなければならず,その判断の目安となるのが「超音波検査による囊胞の大きさおよび内部エコー像の変化」,そして「腫瘍マーカーの推移」である.

 そこで次に,当院で治療中,子宮内膜症性卵巣囊胞のがん化が疑われた3症例を取り上げ,超音波検査所見と腫瘍マーカーの観点から具体的に治療経過を報告する.

Estrogen Series

慢性疾患の予防を意図した更年期後のホルモン療法

著者: 矢沢珪二郎

ページ範囲:P.798 - P.798

 今回ご紹介するのはAnnals of Internal Medicine誌1)に掲載された論文で,主として更年期後女性の慢性疾患を予防することを意図して使用されたホルモン療法をレビューしたものである.この論文はUS Preventive Services Task Force Recommendationをアップデートするためのレビューとされている.

 この著者らは2002~2011年のMedlineからランダムプラセボコントロールされた9論文を見つけ,これらをレビューの対象とした.この9論文のうち,最大の規模を持ち,影響力の大きなものはやはりWHIによる論文であった.

症例

婦人科腫瘍との鑑別が困難であったGISTの2例

著者: 松村創平 ,   太田剛 ,   水谷雅臣 ,   蜂谷修 ,   木村理 ,   菅井幸雄 ,   高橋一広 ,   倉智博久

ページ範囲:P.799 - P.802

要旨

 GISTは胃・小腸における最も頻度の高い間葉系腫瘍である.後方視的な分析により特徴的なMRI所見を呈したGISTの2例を経験したので報告する.2症例はともに,中心部に壊死を伴う充実性腫瘤であり,MRIで「分葉状の形態」「腫瘍を全周性に覆う被膜」といった特徴的な所見を認めていた.GISTを子宮腫瘍・卵巣腫瘍と術前診断した報告は散見されており,画像診断による鑑別は難しいと考えられるが,前述のような所見を認める際はGISTの可能性を念頭に置くべきである.

お知らせ

第52回日本産科婦人科内視鏡学会学術講演会

ページ範囲:P.743 - P.743

第52回日本産科婦人科内視鏡学会学術講演会を下記の要領で開催します.

たくさんの皆様のご参加をお待ちしております.

開催学会名 : 第52回日本産科婦人科内視鏡学会・学術講演会

The 52nd Annual Meeting of Japan Society of Gynecologic and Obstetric Endoscopy and Minimally Invasive Therapy

会長名 : 櫻木範明

北海道大学大学院医学研究科生殖内分泌・腫瘍学分野

北海道大学病院婦人科教授

開催日 : 2012年9月13日(木)~15日(土)

開催場所 : 札幌コンベンションセンター

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投稿規定

ページ範囲:P.804 - P.804

著作権譲渡同意書

ページ範囲:P.805 - P.805

バックナンバー

ページ範囲:P.806 - P.806

アンケート用紙

ページ範囲:P.807 - P.807

次号予告

ページ範囲:P.809 - P.809

編集後記

著者: 岡井崇

ページ範囲:P.810 - P.810

<第一歩>

 産科医療補償制度の原因分析報告書が医療者に厳しすぎて訴訟が増えている,などという流言を飛ばす者が居る.勿論,事実はそうでないのだが,根拠のない全くの虚言でも知らない人は騙されてしまうかも知れず,正しておかなければならない.

 2009年に運用が開始されてから,昨年(2011年)末までに補償の対象となった重症脳性麻痺事例(先天異常や未熟児は対象外)は252例であった.その内,同時点までに損害賠償請求が行われた事例は証拠保全のみの8例を含めて18例(7.1%)であると発表されている.制度が開始される前の正確な数字は分からないが,分娩と関連して児が重症の脳性麻痺となった家族の半分くらいは何らかの賠償請求行動を起こしていたと推察されていて,上記の7.1%という数値は著しく低い.これは,新しい制度が出来たことから,家族が,まずは原因分析の結果を待って,と考えているためと考察されている.そこで重要なのが報告書が届いた後の家族の動向である.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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今月の臨床 胎盤・臍帯・羊水異常の徹底理解―病態から診断・治療まで

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71巻5号(2017年5月発行)

今月の臨床 万能幹細胞・幹細胞とゲノム編集─再生医療の進歩が医療を変える

71巻4号(2017年4月発行)

増刊号 産婦人科画像診断トレーニング─この所見をどう読むか?

71巻3号(2017年4月発行)

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71巻2号(2017年3月発行)

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71巻1号(2017年1月発行)

合併増大号 今月の臨床 性ステロイドホルモン研究の最前線と臨床応用

69巻12号(2015年12月発行)

今月の臨床 婦人科がん診療を支えるトータルマネジメント─各領域のエキスパートに聞く

69巻11号(2015年11月発行)

今月の臨床 婦人科腹腔鏡手術の進歩と“落とし穴”

69巻10号(2015年10月発行)

今月の臨床 婦人科疾患の妊娠・産褥期マネジメント

69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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