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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科67巻2号

2013年03月発行

雑誌目次

今月の臨床 急速遂娩の基本―トラブルを避けるために

ページ範囲:P.207 - P.207

急速遂娩の判断基準

1.母体の要因

著者: 川名有紀子 ,   安達知子 ,   中林正雄

ページ範囲:P.208 - P.213

●母体に臓器障害が進行し,妊娠継続が母体にとって危険と考えられ,かつ分娩によって母体の状態の改善が見込まれる場合に急速遂娩の適応となる.

●他科疾患合併妊娠は他科と連携しながら娩出時期を決定する.

2.胎児の要因

著者: 松村英祥 ,   馬場一憲

ページ範囲:P.214 - P.219

●胎児の異常では出生後の予後も理解し,それぞれの症例にあった評価方法を行う必要がある.

●新生児科医や患者には,疾患の病態とそれに対する急速遂娩の必要性を説明し,相互理解してもらう必要がある.

●症例が自施設で対応できるかどうかを,緊急時のシミュレーションも含め検討する.

3.胎児心拍数図波形の異常

著者: 岩間憲之 ,   菅原準一

ページ範囲:P.220 - P.229

●胎児心拍数陣痛図(CTG)の目的は,分娩時に胎児アスフィキシア(asphyxia)の有無を推測することである.

●「胎児心拍数波形の判読に基づく分娩時胎児管理の指針」に基づき,CTG波形パターン分類を行う.さらに,経時的変化,症例背景や施設の対応能力などを加味して対応することが肝要である.

急速遂娩の実際 帝王切開

1.帝王切開の基本術式

著者: 平松祐司

ページ範囲:P.231 - P.236

●術前準備 : 緊急時も優先順位をつけ,家族への説明など術前に行うべき事項は抜けなく実施すること.

●子宮切開部位の決定 : 子宮口が開大するにつれ,子宮切開部位は上方へ移動することを理解しておく.

●児を傷つけない子宮切開法のマスター : 助手の吸引の仕方および筋層切開時の最後はメスを使わないことが重要である.

●子宮切開部位両端の確実な縫合 : この部位は1針で確実に縫合しないと止血しにくい出血が続く.子宮側壁を確認し,子宮壁に直角になるよう運針することが大切.

2.早産児の帝王切開

著者: 村越毅

ページ範囲:P.237 - P.242

●妊娠20週台の早産児は圧迫ストレスに弱いため,児を低侵襲に娩出させる技術が帝王切開でも必要である.

●無破膜で児を娩出させる「幸帽児帝王切開」は低侵襲な帝王切開技術の一つである.

●幸帽児帝王切開の完遂にこだわるあまり,児に負担をかけることは本末転倒である.子宮筋弛緩法,子宮切開法,児娩出法を適切に組み合わせて低侵襲に娩出することが大切である.

3.前置胎盤・癒着胎盤の帝王切開

著者: 松原茂樹

ページ範囲:P.244 - P.252

〈前置胎盤への帝王切開のコツ〉

●丸形鉗子で子宮頸部前後唇を把持して頸部を閉鎖する : holding the cervix techni que

●可能な限りtrans-placental approachを避け,胎盤を切り込まずに済む子宮切開部を探す.

●子宮底部にしかwindowが存在せず,かつ癒着胎盤が否定できるならば,子宮下節横切開を採用する.胎盤辺縁までの距離が短いならばWard techniqueで胎盤を破らずに羊水腔へ到達できる道がないかを模索する.ただし,trans-placental approachを絶対にしない,と決めている施設はそのプロトコールに従う.

●Wardが無理と判断したならば,trans-placentalと決める.その場合も臍帯付着部位でない方向へ胎盤を破る.

●術後出血への対策を工夫する.当該施設が手慣れた方策を採用すればよい.uterine sandwichも良い方策.

●万一癒着胎盤だったらどうするか,前もって決めておく.

●前置(癒着)胎盤への産褥子宮摘出術は母体が死亡する可能性のある手術である.当該施設での経験が少ない場合には,転送も考慮する.

4.筋腫合併の帝王切開

著者: 倉澤健太郎 ,   笠井絢子 ,   高橋恒男

ページ範囲:P.253 - P.259

●妊娠の高年齢化に伴い子宮筋腫合併妊娠も増加しており,妊婦健診で初めて筋腫を指摘されることも多い.

●子宮筋腫合併の有害事象もさまざまであるが,大きさ,数,位置により多彩な症状を引き起こすので,個別に対応する必要がある.

●手術に際しては,不測の事態に備えて行いうる複数の手技をイメージして臨むとよい.

●帝王切開後の合併症予防のためにも,帝王切開時に子宮筋腫核出術を同時に行うことが望ましいとする意見も増えてきている.

5.超緊急(グレードA)帝王切開術

著者: 下平和久

ページ範囲:P.260 - P.265

●超緊急帝王切開術とは,方針決定後,ほかの要件を一切考慮することなくただちに手術を開始し,一刻も早い児の娩出をはかる帝王切開術である.

●当院では,帝王切開決定より児の娩出まで20分以内を目標としている.

●妊婦健診受診患者全員とその配偶者への,急速遂娩の可能性の説明と,書面による事前承諾を行う.

●外来スクリーニングなどを厳密に行い,超緊急帝王切開に至る症例を可能な限り減らす努力をするべきである.

6.帝王切開の合併症と対応

著者: 船越徹

ページ範囲:P.266 - P.271

●帝王切開の合併症には出血,感染,骨盤内臓器の損傷,静脈血栓塞栓症などがある.

●帝王切開は経腟分娩に比べて合併症の発症率が高く,緊急では予定より,陣痛発来中は陣痛未発来の帝王切開より合併症の発症率は高い.

●術前のインフォームド・コンセントと合併症の早期発見・早期対応が重要である.

鉗子分娩と吸引分娩

1.鉗子・吸引分娩の適応と要約

著者: 鈴木正明

ページ範囲:P.273 - P.277

●産科の医療訴訟のなかで最も多いのが急速逐娩術に関するものである.

●胎児下降度の程度について十分に理解することが,吸引・鉗子分娩を安全に行うコツである.

●鉗子・吸引分娩の手技は詳細にカルテ記載をする.

吸引分娩 : 適応,胎児下降度,装着部位,牽引方向,回数,難易度,滑脱の有無,頭皮損傷や,産瘤の程度,母体の損傷の有無など.

鉗子分娩 : 適応,胎児下降度,児頭回旋,鉗子圧痕など児・および母体の損傷など.

2.鉗子遂娩術の基本手技

著者: 坂井昌人

ページ範囲:P.278 - P.284

●低位・出口鉗子にはpelvic adaptationのNaegele鉗子が一般的に使用される.

●正確な内診所見が必要で,十分深く鉗子を挿入し,常に滑脱していないことを確認しつつ牽引する.

●Kielland鉗子は低在横定位での分娩遷延・停止状態が現在の最もよい適応である.

3.吸引分娩の基本手技

著者: 高田さくら ,   石岡伸一 ,   齋藤豪

ページ範囲:P.285 - P.290

●分娩の見通しをたてる.

●適応と要約を守る.

●限界を見極める.

4.鉗子・吸引分娩の合併症と対応

著者: 山田学

ページ範囲:P.291 - P.299

●鉗子・吸引分娩では,母体の産道損傷,児の分娩損傷が自然分娩よりも多い.

●吸引分娩では鉗子分娩と比較して,母体合併症が少なく,新生児合併症はほぼ同等であるが,失敗率が高い.

●母児の合併症は鉗子・吸引分娩の失敗例において成功例よりも高頻度である.

●母児の合併症を避けるには,適応と要約の遵守および適切な手技の習熟が重要である.

連載 FOCUS

子宮頸がんのHPV検査・細胞診併用検診―高精度で効率化可能(受診間隔延長・高費用対効果・ワクチン時代対応可)

著者: 岩成治 ,   林由梨 ,   今野良

ページ範囲:P.300 - P.307

はじめに

 検診には対策型検診(住民検診),任意型検診(職域健診,人間ドック検診)があるが,受診率はいずれも低く,合わせても30%前後である.住民検診は1982年に老人保健法により国家事業となって効果を発揮したが,1998年に地方自治体の任意事業(一般財源化)になったころから受診率も内容も低下し始めた.さらに,2004年の「厚労省がん検診の指針」によって検診間隔が2年になったころから,若年者の浸潤癌が増加し始め1),死亡率も上昇してきた.原因としては,(1)低受診率,(2)受診者の固定化・高齢化,(3)細胞診の限界,などが考えられる.(1)受診率が70~80%の欧米諸国では,浸潤がん・死亡率ともに激減している.(2)高齢化・固定化した受診者の98%はHPV-DNA検査(HPV検査)が陰性で,がんの発症リスクはほとんどないことがわかった2).(3)細胞診による中・高度上皮内腫瘍(以下CIN2/3)の検出感度には限界があって70~85%であるが,HPV検査による検出感度は96%で精度が高いこともわかった3)

 そこで,2012年に厚労省は住民検診の見直しを開始した.「若年層の罹患が増加し,死亡率も増加している.HPV検査を併用して,より正確に,より早期にがんを発見し,進行がん・死亡率減少をはかってはどうか」「細胞診やクーポン配布事業に加え,欧米で有効性が示されているHPV検査を,罹患率が高い30歳代に実施してはどうか」と検討委員会に諮問し,財務省に概算要求した.

 また,子宮頸がんは若年化する一方で妊婦が高齢化したため,妊娠年齢と子宮頸がん年齢が重なり,妊娠前や妊娠中の子宮頸がんが急増してきた.現在,初妊婦の平均年齢もCIN3の平均年齢もともに29.5歳で,妊娠前後の円錐切除例(CIN3)が40%も占めている2)

 よって,がん検診の目的は,早期がんの発見ではなく,妊孕能温存治療ができるCIN3以下の発見となってきた.わが国においてはCIN2を検診で発見・管理し,CIN3に進展した段階で円錐切除をして完治させる方法が最良と思われる.円錐切除により,HPV検査は80%陰性化し4年以上は持続する.また,切除後のHPV検査が陰性の場合は少なくとも3年間は再発がないこともわかってきた2).簡易な手術で完治できることは受診率向上の動機づけにもなる.

 筆者らは,細胞診・HPV検査の感度・特異度の調査をするための大規模共同研究(cross-sectional study)を2005・2006年に行い,2007年からは出雲市(人口18万人)の住民検診で実施した.追跡期間が6年になるので,その成績(long-term follow-up study)も合わせてHPV検査・細胞診併用検診(以下HPV併用検診)の実際を解説する.

Estrogen Series

北米更年期学会のホルモン療法に関する立場の説明(position statement)(2)

著者: 矢沢珪二郎

ページ範囲:P.308 - P.309

 前号(67巻1号)の本欄で取り上げた,2012年に発表された北米更年期学会(NAMS)によるHT(ホルモン療法)に関するposition statementに関して,「ハイライト」として,Medscape on-line誌は以下のように要約しているのでご紹介したい1)

 なお,前稿と同様,HT=Hormone Therapy,ET=Estrogen Therapy,EPT=Estrogen Progestogen Therapyの略語が使用されている.

Obstetric News

子宮頸管長計測スクリーニング―早産歴なし,単胎妊娠に行うか?(米国産婦人科学会2012年)

著者: 武久徹

ページ範囲:P.310 - P.312

 世界の分娩の9.6%(約1,290万人)は早産と推測されている.早産の92%は,アフリカ,アジア,ラテンアメリカ,カリブ海地域である(Bull World Health Organ 88 : 31, 2010).米国における過去25年間の統計でも,早産率が36%上昇〔9.4%(1981年)から12.8%(2006年)〕している(Natl Vital Stat Rep 58 : 1, 2010).

 増加の原因は,単胎妊娠における医学的適応の早産の増加,多胎妊娠のための早産(一部は補助生殖医療の結果)率の増加が考えられる.

臨床経験

抗リン脂質抗体症候群におけるダナパロイドナトリウムの有用性について

著者: 前田和也 ,   藤田太輔 ,   藤田富雄 ,   加藤壮介 ,   宮本良子 ,   鈴木裕介 ,   神吉一良 ,   湯口裕子 ,   伊藤理恵 ,   荘園ヘキ子 ,   山下能毅 ,   亀谷英輝 ,   大道正英

ページ範囲:P.313 - P.316

要旨

 抗リン脂質抗体症候群(antiphospholipid syndrome : APS)は,血栓症や習慣性流産,胎児発育不全をきたす自己免疫疾患の1つである.APS合併妊娠の胎盤病理所見では,血栓症を伴う広汎な梗塞所見が認められるため,生児を獲得させる鍵は胎盤梗塞をいかに予防するかである.現在APSの一般的な治療は,低用量アスピリン+未分画ヘパリン皮下注射である.しかしこの治療では生児を獲得できない症例が存在する.その原因として未分画ヘパリンの皮下注射では,抗血栓作用である抗Xa活性が低いために,胎盤梗塞を予防することができないことが考えられる.ダナパロイドナトリウム(danaparoid sodium : Dan)は強力な抗Xa活性があり,かつ出血傾向の少ないヘパリン類似物質である.今回われわれはAPS合併妊娠に低用量アスピリン+未分画ヘパリンにDan皮下注射を併用することにより胎盤梗塞を予防し,生児を得た3例を経験したので文献的考察を含め報告する.

Nuchal translucencyの正しい評価方法と問題点

著者: 佐野匠 ,   藤田太輔 ,   加藤壮介 ,   宮本良子 ,   鈴木裕介 ,   神吉一良 ,   湯口裕子 ,   荘園ヘキ子 ,   山下能毅 ,   亀谷英輝 ,   大道正英

ページ範囲:P.317 - P.322

要旨

 Nuchal translucency(以下,NT)とは,妊娠初期の胎児超音波検査で,後頸部に観察される低エコー域のことであり,肥厚が認められる場合に染色体異常や心奇形などのリスクが上昇する.欧米ではNTが出生前診断マーカーとして扱われているが,本邦ではいまだ普及していない.当院にNTの肥厚を疑われて紹介された15例を対象として前医と当院でのNT値の比較,測定方法などを検討した.当院で測定された15症例中9例(60%)は,NT値が95th centiles以上であった.残りの6例(40%)は95th centiles以内であった.前医でThe Fetal Medicine Foundationの規定する測定法を用いて正しく測定された例は1例も認めなかった.12例に羊水染色体検査を施行し,5例に染色体異常を認めた.本邦ではNTは正しく測定・評価されていない実態が明らかとなった.出生前診断を行ううえで,NTの正しい測定と理解が必要であると考えられた.

お知らせ

第26回産科中小施設研究会

ページ範囲:P.229 - P.229

・日 時:平成25年3月16日(土)18:00~20:30

・講演テーマ:【周産期医療ステージ(12)医師と助産師で学ぶ共通の言語「CTG」】

講 師:日本医科大学多摩永山病院

教 授 中井 章人

【「CTG」―弁護士の立場から―】

講 師:高田・小海法律事務所

弁護士 小海 正勝

・解説テーマ:【産科医療補償制度問題点のその後―紛争増加と膨大な余剰金の用途―】

講 師:池下レディースチャイルドクリニック

院 長 池下 久弥

・場 所:持田製薬株式会社本社 ルークホール

東京都新宿区四ツ谷1―7 Tel: 03―3358―7211

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投稿規定

ページ範囲:P.324 - P.324

著作財産権譲渡同意書

ページ範囲:P.325 - P.325

バックナンバー

ページ範囲:P.327 - P.327

アンケート用紙

ページ範囲:P.328 - P.328

次号予告

ページ範囲:P.329 - P.329

編集後記

著者: 岡井崇

ページ範囲:P.330 - P.330

 16年になります,と事務方から教えて頂きました.長い間担当して来た本誌の編集委員を,この3月をもって退任致します.後任は藤井知行東大教授と決まり,安心しているところです.

 定年とは良く出来たものだとつくづく思います.体力の低下は言うまでも無く,記銘力,思考力に加え,近頃は視力も衰えて来ました.実にグッドタイミングです.来たるべき繁忙な日々からの解放に,私は心を躍らせてしまいます.あれもこれもと遣りたいことが次々と頭に浮かび,しかもそれらが全て実行可能に感じられるのです.自由になる時間が無限にあるかのような錯覚に陥っているのでしょう.どれを選択するかの判断に迫られるときがやがて来ることを承知で,今は至楽の夢想に耽っています.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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今月の臨床 精子・卵子保存法の現在─「産む」選択肢をあきらめないために

72巻4号(2018年4月発行)

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今月の臨床 婦人科がん診療を支えるトータルマネジメント─各領域のエキスパートに聞く

69巻11号(2015年11月発行)

今月の臨床 婦人科腹腔鏡手術の進歩と“落とし穴”

69巻10号(2015年10月発行)

今月の臨床 婦人科疾患の妊娠・産褥期マネジメント

69巻9号(2015年9月発行)

今月の臨床 がん妊孕性温存治療の適応と注意点─腫瘍学と生殖医学の接点

69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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