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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科67巻3号

2013年04月発行

雑誌目次

今月の臨床 女性骨盤底外科手術Up to Date―増加する患者への対応を学ぶ

ページ範囲:P.335 - P.335

女性骨盤底の局所解剖学―女性骨盤臓器脱の機序を理解するために

著者: 秋田恵一 ,   加藤友康 ,   加川隆三郎

ページ範囲:P.336 - P.341

●骨盤出口筋は細かな筋束に分かれているのではなく,連続的な一連のものと考えられる.

●骨盤内臓器を支える要は恥骨に起始する肛門挙筋である.

●球海綿体筋は正中部に集まるわけではない.

子宮脱評価法の歴史的変遷と今日の評価法

著者: 古谷健一 ,   永田一郎

ページ範囲:P.342 - P.351

●今日,子宮下垂・脱は婦人科領域の重要な疾患群に含まれ,正しい診断技術と手術手技の習得が必要である.

●国際的な評価法では,Pelvic Organ Prolapse Quantification(POP-Q)法が普及している.

●子宮脱を含む性器脱および合併することの多い排尿障害は個人差が大きく,治療に際しては合成メッシュを使用する最近の方法とともに,従来の術式に関する再評価など個別化した対応が求められている.

骨盤底外科手術の修練法―サブスペシャリティの育成

著者: 古山将康 ,   延山裕之 ,   橘大介

ページ範囲:P.352 - P.357

●超高齢社会での質の高い医療サービスを提供するため,女性骨盤底医学が産婦人科,泌尿器科のサブスペシャリティとして確立される必要がある.

●骨盤底医学の診療ガイドライン,教育ガイドラインを産婦人科,泌尿器科の共通の認定学会で策定する.

●日本における骨盤底医学の指導医の技術力向上と研修施設認定のための施設基準の均一化を早急に図る.

ダヴィンチによる骨盤底再建手術の展望

著者: 西洋孝 ,   向田一憲 ,   高木偉博 ,   井坂惠一

ページ範囲:P.402 - P.407

●腹腔鏡は骨盤深部まで拡大して観察することができ,解剖学的構築を確認しながら行う必要のある骨盤臓器脱の手術に有用である.

●腹腔鏡下仙骨腟固定術(laparoscopic sacrocolpopexy : LSC)は,その手術手技の難しさのために広く普及するに至っていない.

●ロボット支援下腹腔鏡下仙骨腟固定術(robotic assisted laparoscopic sacrocol popexy : RSC)は,その手術手技が比較的平易で,今後広く普及する可能性がある.

手術手技のポイントと術後合併症への対応

1.腟式子宮全摘術と腟壁形成術

著者: 西丈則

ページ範囲:P.359 - P.365

〈腟式子宮全摘術のポイント〉

●外科解剖を際立たせるHD(hydrodissection)は有用である.HDは注入量が多くなるため,ボスミンの希釈度を上げている.

●頸部輪状切開部の見きわめは,膀胱や直腸損傷回避のため必須である.

●靱帯の無結紮処理は,剪刀の腹でゆっくり切断する.切断された靱帯は後退し子宮血管が浮き出てくる.

〈腟壁形成術のポイント〉

●腟壁剝離時のHDは,層の違いを際立たせる有用な処置である.液体注入量をやや多くしたほうが層剝離は容易となる.

●腟上皮と恥骨頸部筋膜(PCF)間の剝離は繊細な操作が要求される.メス刃や先端が幅広で厚い剪刀は剝離操作に適さない.

●腟尖部(LevelI)支持欠損と前腟壁POPには高い相関が示されている.

●前後腟管上部のSSRにShull法は有用な術式である.

●POP修復術は,強固な支持組織である仙骨子宮靱帯と骨盤底筋の間に腟壁の膜様筋膜(PCF,RVS : LevelII)を張り,連続した構造を再構築することである.

2.腟閉鎖術

著者: 永田一郎

ページ範囲:P.366 - P.375

●腟粘膜切除範囲の設定 : 尿道直下の部分を尿道口から2~3 cm,他の部分は処女膜から1 cm腟粘膜を残す.

●腹圧性尿失禁の予防対策 : 膀胱尿道結合部直下両側の結合織性筋膜を中央縫合し(Kelly縫合),肛門挙筋脚を数針中央縫合する.

●3種類の手法の使い分け : 部分閉鎖術(Le Fort法),全閉鎖術(巾着式,ML式)を病型に応じて使い分ける.

3.TVM手術

著者: 竹村昌彦

ページ範囲:P.376 - P.384

●TVM手術は,前腟壁の下垂に対して,従来の前腟壁形成術よりも高い解剖学的矯正効果があることが証明されている.

●低頻度だが,重篤な合併症が報告されており,実施にあたっては手技についての十分な習熟が必要である.

●TVM手術は,子宮脱手術の第一選択ではなく,他の術式では十分な効果が得られないと考えられる症例に対して選択すべき術式である.

4.中部尿道スリング手術(TVT,TOT)

著者: 加藤久美子 ,   鈴木省治 ,   鈴木弘一 ,   服部良平

ページ範囲:P.385 - P.393

●腟壁の浅い層は剝離しにくく出血しやすい上に,腟壁メッシュ露出の危険がある.full thicknessの切開は重要ポイントである.

●TVT手術の膀胱誤穿刺は気泡の斜め前が一番多いが,膀胱頸部をかすることもあり,よく観察する.再穿刺は同じルートになりがちなので,意識して側方にする.

●テープ位置の調節は術者の経験的なものが大きいが,導入前にハンズオンの手術見学で「テープが尿道と平行に緩やかにおさまった感触」を体験するとよい.

●術後排尿困難は,テープ位置調節を尿道引き下げ操作などで緩やかに行えばかなり回避できるが,起きた時もテープカット,テープ緩めで対応できる.

5.腹腔鏡下骨盤底再建手術

著者: 市川雅男 ,   明楽重夫

ページ範囲:P.394 - P.401

●LSCの先進医療への適応が認められたこと,ロボット支援手術の普及などにより,今後,LSCの需要がさらに拡大される.

●LSCの主要な術式の1つであるダブルメッシュLSCは,2枚のメッシュを用い,子宮亜全摘を併施することにより,多彩な症状を示す骨盤臓器脱を包括的に治療できる.

●重度の側方欠損を示す骨盤臓器脱に対しては,paravaginal repairが必要となる場合がある.

連載 FOCUS

卵巣がんの再発における腫瘍免疫の関与と免疫療法

著者: 万代昌紀 ,   安彦郁 ,   濱西潤三 ,   吉岡弓子 ,   松村謙臣 ,   小西郁生

ページ範囲:P.408 - P.412

はじめに

 卵巣がんを含む固形がんに対する免疫療法は,手術療法,化学療法,放射線療法に続く第4の治療法として早くから注目されてきた.しかしながら,最近まで臨床的に有効な免疫療法はなかなか現れなかった.最近になって,基礎免疫学の進歩に基づいた新しい免疫療法が開発され,臨床応用の段階にまで進んでいる.

 がんの再発治療はがん治療のなかで最も困難でかつ重要な分野であるが,再発という現象の科学的な理解なしには,再発がんを治療することは難しい.基礎免疫学の分野では,がんの再発において免疫がどのような働きをしているかに関する研究も少しずつ進んできている.本稿では,がん再発における免疫学的側面に関して総括し,これに基づいた免疫療法の開発についても言及したい.

教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール

帝王切開時にアナフィラキシーショックを生じた1症例

著者: 別宮史朗

ページ範囲:P.414 - P.417

症例

患者

 29歳,1経妊1経産.身長 : 164 cm,体重 : 65 kg.

既往歴

 前回の分娩(4年前)は骨盤位のため,他医で帝王切開.ほかは特記すべき事項なし.薬剤アレルギーなし.

現病歴

 妊娠16週時に当院を初診.妊娠経過は順調で選択的帝王切開術を予定していた.妊娠35週6日,腹部緊満の継続と羊水様の帯下があり来院した.破水は否定されたが,頸管長は9.5 mmでfunnelingを認めたため,切迫早産と診断し入院,リトドリン(ウテメリン®)の点滴(50 μg/分)を開始した.妊娠36週5日に陣痛が発来したため,リトドリンを中止し,帝王切開術を行った.

Obstetric News

子宮頸管短縮妊婦に対する天然型プロゲステロン腟製剤療法の有用性―Romeroらのメタ分析

著者: 武久徹

ページ範囲:P.418 - P.420

 プロゲステロンは妊娠維持のキーとなっているホルモンと考えられており,プロゲステロン作用の下降が分娩開始に関連している.そのためプロゲステロンの下降が妊娠中期に起こると,子宮頸管短縮が起こる可能性があり,早産のリスクが上昇すると考えられる.したがって,プロゲステロン作用の下降が早産発生機序と考えられてきた.すなわち,プロゲステロン作用の遮断が子宮頸管熟化に関連する臨床的,生化学的,形態的変化の原因となる可能性がある.

 超音波診断装置で診断された短縮子宮頸管は,単胎妊娠と双胎妊娠において強力な早産予知因子である.超音波検査で子宮頸管長が短縮すれば短縮するほど,自然早産リスクは高くなる.

Estrogen Series

ピル使用者の家族歴によるスクリーニング

著者: 矢沢珪二郎

ページ範囲:P.421 - P.421

 遺伝的な血栓形成傾向(thrombophilia)を持つ女性がピル(oral contraceptive : OC)を使用することは血栓塞栓の発生を増加させる.したがって,遺伝的に血栓形成傾向を有する女性にはピルを処方すべきではない.ピル使用希望者には血栓形成傾向の有無を調べるための検査をすることが理論的には望ましいが,それはcost-effectiveではない.もともと血栓形成傾向を持つ女性は多くはなく,実際のOC使用者には静脈性血栓塞栓症の発生をみることは稀である.

原著

卵巣囊腫,子宮筋腫,子宮腺筋症の経過観察中に卵巣癌が発見された5症例の臨床的検討

著者: 朝野晃 ,   島崇 ,   渋谷祐介 ,   早坂篤 ,   明城光三 ,   和田裕一

ページ範囲:P.422 - P.427

要旨

 当科で卵巣囊腫,子宮筋腫,子宮腺筋症の経過観察中に卵巣癌を見出した5症例について検討した.年齢は34~83歳で,主訴および経過観察の契機は,卵巣囊腫の経過観察が3例,子宮筋腫および子宮腺筋症の経過観察中が2例であった.卵巣の大きさの変化は,正常大の卵巣が腫大し充実性部分を生じた症例が2例,5 cm大の卵巣がさらに腫大し,充実性部分を生じた症例が1例,15 cmの卵巣囊腫内に壁在結節を生じてきた症例が1例であった.組織型は,漿液性腺癌が2例,粘液性腺癌,類内膜癌,明細胞腺癌がそれぞれ1例であった.臨床進行期はIa期2例,IIa期1例,IIIc期2例であった.

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投稿規定

ページ範囲:P.428 - P.428

著作財産権譲渡同意書

ページ範囲:P.429 - P.429

バックナンバー

ページ範囲:P.430 - P.430

次号予告

ページ範囲:P.432 - P.432

編集後記

著者: 神崎秀陽

ページ範囲:P.434 - P.434

 今年になってから急速に円安が進み株価も上昇してきました.政権交代による将来への期待だけでこれほどの変動があるということは,社会の雰囲気や気分と経済の実態とのギャップの大きさを如実に示しています.実質経済の回復のためには国内消費の上昇が必須ですが,長引くデフレと賃金抑制で節約志向に陥ってしまった国民がこの状況下ですぐに財布の紐を緩めるとは考えられません.また近年,贅沢や余分な消費を戒める風潮もあらわれてきています.最近興味深かったニュースの一つに,米国都会人の中ではsmall houseでの生活が注目されているというのがありました.15 m2内外のスペースに必要最小限の生活必需品を携帯して生活するというもので,これまでの広くて立派な家に住むというアメリカンドリームの対極にある,シンプルライフです.今このようなライフスタイルが,これまで大量消費を是としてきた米国で,かつ経済的にゆとりがある人々の間で,なお少数とはいえ普及しているということは,何か東洋的あるいは禅の思想への共感と関連しているのでしょうか.

 平安末期から鎌倉にかけて生き,「方丈記」の著者として後世に知られた鴨 長明(かものちょうめい,または,ながあきら)という人物がいます.賀茂御祖神社(通称下鴨神社)の禰宜(神官の長)の子として生まれ,若くして和歌に長じて琵琶・琴の名奏者としても頭角をあらわし,歌会などで後白河法皇とも同席するような華やかな生活を送っていました.しかし壮年期以降,親族との確執に敗れて禰宜の職を継げなかったことから失意のうちに出家し,妻子と別れ屋敷財産をすべて捨てて山科の山麓に隠棲して方丈(3 m四方)の庵を営み余生を過ごしています.以後も時折は都の貴族や,時には鎌倉へ行って歌会で頼朝にも会っていたという記録もあるようですが,まさにシンプルライフの極みを楽しんだ人物として,著書や和歌とともに,時代を超えてわが国のみならず海外でも知られています.所詮「起きて半畳,寝て一畳,天下取っても二合半」(伝織田信長)と悟ってシンプルに生きることに憧れつつ,しかし現実にはなかなかそうはできないのがわれわれ凡人です.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

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今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

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今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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