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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科67巻9号

2013年09月発行

雑誌目次

今月の臨床 脳性麻痺─発症防止への挑戦

著者: 岡井崇

ページ範囲:P.880 - P.881

企画にあたって 岡井 崇

 脳性麻痺発症原因の,現場の臨床的視点からの緻密な解析は,わが国のみでなくすべての先進諸国の周産期学術活動において,十分になされてきたとは言い難い.臨床経過と脳性麻痺発症の因果関係の科学的検証が難しいことに加えて,出産のきわめて残念な結果が惹起する憤りの感情や金銭的損害の負担を巡る対立と紛争が学術的原因究明に抑制的な影響を及ぼしてきたことも事実である.しかし,2009年に発足した産科医療補償制度によって,部分的にではあるが,後者の問題を切り離すことが可能となり,それによって今まで必ずしも明らかでなかった脳性麻痺発症の関連事象などが少しずつ見えてきたように思われる.

 2012年11月までに原因分析が完了した事例は188件で,43件は「原因が明らかでない,または特定困難」と判断されているものの,145例で主たる原因が推定されている.それらは多岐にわたるが,多く見られる病態は常位胎盤早期剝離,臍帯因子,感染,子宮破裂,胎盤機能不全,胎児母体間輸血症候群などであった(表1).

 「脳性麻痺─発症防止への挑戦」と題した本企画では,まさに挑戦の精神で,ほんのわずかであってもその発症率を低下させるためにできることは何かを,それぞれのテーマに沿って領域の専門家にご執筆いただいた.

 難しいとは言え,脳性麻痺の発症率を低下させることは周産期医療に携わるわれわれ産婦人科医師の最重要課題のひとつである.原因に関連する因子のより詳細な病態の解明と,早期の診断法や迅速な対応策などについての指針の作成を進めるとともに,現場のわれわれができる防止対策への最大限の準備と確かな認識を持って分娩の管理に当たりたいものである.

脳性麻痺の原因と動向

1.諸外国の状況

著者: 中井章人 ,   石川源

ページ範囲:P.883 - P.889

●過去60年間,脳性麻痺(CP)発生頻度は減少していない.

●CPが減少しない大きな要因はpreterm CPではなく,term CPにある.

●CPがいかなる原因によりいつ傷害を受け発症するのかは依然明らかではない.

2.わが国の現状

著者: 石渡勇

ページ範囲:P.891 - P.898

●産科医療補償制度は,全分娩機関3,335施設の99.8%(3,328施設)が加入し,わが国の出生児の99.9%をカバーしている.

●脳性麻痺(cerebral palsy : CP)児で補償対象者は,出生体重2,000 g以上かつ在胎週数33週以上で,看護・介護の必要性が高い重症者(身体障害者等級の1級または2級)を一般審査の対象とする.在胎週数28週以上の児についても個別審査によって対象となることがある.

●2009年に出生した事例143件と2010年に出生した45件の合計188件について,CPの原因を検討した.単一の原因で起きたCP 106件,複数の原因で起きたCP 39件,原因が明らかでないまたは特定困難なCPが43件であった.単一の原因で起きたCPでは,常位胎盤早期剝離が45%,臍帯脱出とその他の臍帯因子が28%と両者で3/4を占めていた.

●常位胎盤早期剝離の83%が分娩前に主に自宅で発症しており,妊婦への予防のための啓発が求められる.

脳性麻痺発症率低減への戦略

1.妊娠・分娩管理における基本戦略

著者: 土井宏太郎 ,   鮫島浩 ,   池ノ上克

ページ範囲:P.899 - P.905

●宮崎県のpopulation-based dataをもとに検討した結果,未熟性(<34週),低酸素,胎児発育不全は,周産期死亡と脳障害に一貫して関与する重要なリスク因子であった.

●主要3因子(未熟性,低酸素,胎児発育不全)に対し研究検討を重ねていくことで,脳障害発症頻度の減少へ繋がる可能性がある.

2.常位胎盤早期剝離への対策

著者: 松田義雄

ページ範囲:P.906 - P.910

●常位胎盤早期剝離(早剝)は重症脳性麻痺の3割程度を占める.急激に発症する早剝の予防は難しいといわざるを得ないが,娩出までの時間をできるだけ短縮させる努力をすべきである.

●妊婦に対しては,臨床症状としての腹痛と胎動の重要性を指導すべきである.

●医療側は,超音波診断に頼ることなく胎児心拍所見を重視すべきである.

3.臍帯異常への対策

著者: 関博之

ページ範囲:P.912 - P.916

●脳性麻痺(CP)は,必ずしも単一原因ではなく,分娩前,分娩中,新生児期などの異なった時期に発症する種々の病態が相互に関連することにより発症する.

●CPの原因となる臍帯異常は,臍帯巻絡,過長・過短臍帯,臍帯結節,臍帯の過剰捻転,臍帯付着部位の異常などが挙げられる.

●臍帯異常による低酸素性虚血性脳症の診断には,超音波検査と胎児心拍モニタリングが有用である.

4.子宮内感染と脳性麻痺

著者: 髙木耕一郎

ページ範囲:P.917 - P.921

●脳性麻痺は単一の原因で発生するのではなく,複数の原因が互いに関与することにより発生すると考えられている.

5.分娩遷延,微弱陣痛への対応

著者: 青木茂 ,   高橋恒男

ページ範囲:P.922 - P.926

●分娩第2期遷延は,胎児心拍が正常パターンであれば児の予後を悪化させない.

●吸引分娩,鉗子分娩は適応と要約を満たさない限り施行してはならない.

●陣痛促進薬使用時は,子宮の収縮回数を10分間に5回以内にする.

6.胎児心拍数波形に基づく介入の判断

著者: 松岡隆 ,   長谷川潤一 ,   市塚清健 ,   関沢明彦

ページ範囲:P.927 - P.932

●客観的指標による客観的判読を心掛ける.

●胎児心拍数波形は一時的所見だけではなく経時的変化を観察する.

●分娩管理は医師と助産師の協働でなされている.

7.吸引分娩手技における適応と要約の順守

著者: 荒木直人 ,   赤石理奈 ,   水上尚典

ページ範囲:P.933 - P.936

●吸引分娩手技において,成功を100%予測する方法は知られていない(ある頻度で吸引分娩は失敗する).

●吸引分娩手技の実施にあたっては,適応と要約を再度確認する.

●吸引分娩手技は急速遂娩法であり,代替として緊急帝王切開があることを念頭におく.

8.母体搬送のタイミングと対応

著者: 前田津紀夫

ページ範囲:P.937 - P.942

●円滑な母体搬送を行うためには高次施設と診療所間で普段からお互いの顔の見える良好な関係を築き上げることが有用である.

●母体搬送を送り出す側の診療所は自らの施設の限界を十分に認識し,搬送のタイミングを常に念頭に置き診療に当たることが望ましい.

●地域の医療事情に合わせた周産期搬送システムを構築し,常にその実効性を確認することが望ましい.

9.新生児仮死への対応

著者: 楠田聡

ページ範囲:P.943 - P.950

●重症度 : 脳性麻痺に繋がる新生児仮死の重症度は,出生時のApgar scoreや臍帯動脈血pHのみでなく,その後の蘇生処置でも修飾される.

●蘇生処置 : 蘇生処置は,新生児仮死の病態生理を十分に理解して実施することが重要である.

●新生児蘇生法普及事業 : 適切な蘇生処置が実施されることで,新生児仮死による入院数の減少が認められている.これは将来的には脳性麻痺児の減少に繋がる可能性がある.

10.脳低温療法の実際

著者: 茨聡

ページ範囲:P.951 - P.959

●脳低温療法には,表面冷却法と血管内冷却法がある.

●脳低温療法の適応基準は,臍帯血pH<7.00,アプガースコア5点以下(10分値),10分以上の新生児蘇生,中等症─重症の脳症,脳波異常,両親の承諾,が重要である.

●脳低温療法により,約40%の低酸素性虚血性脳症の予後を改善できる.

11.新しい戦略の展望

著者: 加藤稲子

ページ範囲:P.960 - P.965

●カルシウム拮抗薬による治療戦略.

●フリーラジカル産生阻害,除去による治療戦略.

●神経修復,再生による治療戦略.

連載 FOCUS

若年女性がん患者に対する妊孕性温存治療のトピックス―卵巣組織凍結・移植

著者: 杉下陽堂 ,   鈴木直

ページ範囲:P.966 - P.971

はじめに

 若年がん患者の罹患率は近年増加傾向を示しているが,手術療法,化学療法そして放射線療法などを中心とした集学的治療や診断方法の進歩などに伴い,その治療成績は向上してきており,多くのがん患者の生存率が改善してきている1).しかし一部の若年女性がん患者は治療によって原疾患が寛解するものの,後に閉経の早期発来や妊孕性消失など,女性としてのQOLの低下といった問題を抱える2).女性がん患者の8%が40歳以下の若年女性であるという報告があり3),若年女性がん患者は化学療法や放射線療法によって卵巣機能不全に陥る可能性がある.

 そこで若年女性がん患者において化学療法や放射線治療前に卵子や卵巣を体外に取り出し,その影響を回避する方法が検討されてきた.体外授精技術が進んだことで,受精卵を凍結することは今では問題なく実施されており,がんに対する集学的治療の影響を回避するための妊孕性温存治療として受精卵凍結が実施されている.しかし若年女性がん患者が必ずしも既婚者とは限らず,未婚女性に対しては卵子凍結を実施せざるを得ない.成熟卵子は細胞体積が大きく球形であるため,単位体積あたりの表面積が最小となり,浸透圧変化による物理的影響を受けやすく,原形質膜透過性が低いことや染色体の異常をきたしやすいために卵子凍結による出産成功例がきわめて少ないとされてきた4).ここ最近の報告では卵子凍結融解後の妊娠,分娩は受精卵凍結後の妊娠率と比較すれば低いものの,以前に報告されていた数パーセントという数値ではなくなりつつあり,具体的にはRienziら5)は15.8%と報告している.がん患者に対して胚凍結ならびに卵子凍結を施行する際,ほとんどの場合化学療法が導入されるまでの期間が短期間であることから,1周期もしくは2周期で得られる卵の数で,将来の妊孕性を確実に温存できるかどうかが問題となってくる.

 一方,2004年にDonnezら6)によってヒトで初めて卵巣組織凍結後,自家移植により生児を獲得したという報告がなされた.現在まで9年の歳月が経過し,論文として公表されている生児は約20名である.卵巣組織凍結では卵巣皮質を凍結保存するため,通常の卵子凍結と比較するとはるかに多い卵子数を確保できることとなる.しかし実際に卵巣組織を移植し,生着後月経周期が再開し,排卵を開始するかどうかが大きな問題となってくる.

 本稿では,若年女性がん患者に対する妊孕性温存治療に関する最近のトピックを概説する.

教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール

妊娠29週に突然の心窩部痛を認めた1例

著者: 河村諭 ,   干場勉

ページ範囲:P.972 - P.977

症例

患者 38歳,0経妊0経産,妊娠29週.

主訴 心窩部痛,嘔吐.

既往歴・手術歴 特記事項なし.

家族歴 特記事項なし.

現病歴

 妊娠29週.近医にて妊婦健診を受けており,これまでの経過は順調とのことであった.夕食後から嘔吐,心窩部痛が出現したため,救急外来を22時頃に受診した.

Obstetric News

妊娠中の嘔気と嘔吐の管理(1)

著者: 武久徹

ページ範囲:P.978 - P.979

 妊娠初期に約50%の妊婦は,嘔気と嘔吐(nausea and vomiting of pregnancy : NVP)を経験し,25%は嘔気のみを経験する.約35%の妊婦は,NVPが臨床的に著しく,仕事や家族関係に悪影響を与える.約1%の妊婦は,脱水,体重減少,ケトン尿症を伴った妊娠悪阻を発症する.しかし,胎児器官形成は最終月経から4~10週間なので,NVPの治療には,安全な薬物療法が必須である.

 2013年4月に米国食品医薬品局(FDA)は,初めて,NVPの治療薬を使用承認した.承認に至るまでの歴史的背景について,妊娠と薬の専門家であるNiebyl氏と前米国産婦人科学会(ACOG)会長だったHale氏が共同でACOGの出版物で解説している.

Estrogen Series

米国産婦人科学会の公式見解―処方箋なしでもピルの入手を可能にすべきか?

著者: 矢沢珪二郎

ページ範囲:P.980 - P.981

 米国でもそれ以外の社会でも,望まない妊娠は多い.先進国の多くでピル(oral contraceptive : OC)は最も広く採用されている信頼度の高い避妊法である.

 ピルの入手を容易にするために,医師の処方がなくても,一般の人が薬局で自由に購入できるようにすることが,望まない妊娠を防ぐ効果的な方法である,と米国産婦人科学会(ACOG)はここで発表している.本稿ではその要旨を紹介する1)

症例

サーバリックス®により生じた脂肪萎縮症の1例

著者: 三田村康貴 ,   占部和敬 ,   古江増隆

ページ範囲:P.982 - P.984

要旨

 18歳,女性.3週間前から出現した右上腕の萎縮,陥凹を主訴に当科を受診した.5か月前にHPV(human papillomavirus)16/18に対する子宮頸がんワクチン(サーバリックス®)を同部位に筋肉内注射されていた.モルフェア,深在性エリテマトーデスなどの鑑別目的に皮膚生検を施行した.病理組織学的検査では病変の主体は皮下脂肪織にあり,脂肪細胞の変性および消失が認められた.ヒアリン様物質の沈着,脂肪滴を貪食する組織球を認めた.サーバリックス®による脂肪萎縮症と診断した.一般にステロイド局所注射により脂肪萎縮症をきたすことが多く,女性に多いことが知られている.サーバリックス®による脂肪萎縮症の報告は調べえた限りなく,きわめて稀であると考えられた.婦人科医師は本疾患を認識し,対策を取る必要があると考えたため報告する.

お知らせ

第27回 女性スポーツ医学研究会学術集会のお知らせ

ページ範囲:P.898 - P.898

日  時:平成25年12月7日(土)13~17時(予定)

開催場所:東京慈恵会医科大学 大学前棟1階講堂(東京都港区西新橋3─19─18)

The 9th Conference of the Pacific Rim Society for Fertility and Sterility(PRSFS)第9回環太平洋不妊会議開催のご案内

ページ範囲:P.921 - P.921

テーマ:Cutting-edge Advances in Reproductive Medicine

会 期:平成25年(2013年)11月13日(水)~14日(木)

   (第58回日本生殖医学会学術講演会と同じ会場での直前の開催です)

会 場:神戸国際会議場(神戸市中央区港島中町6─9─1)

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投稿規定

ページ範囲:P.986 - P.986

著作財産権譲渡同意書

ページ範囲:P.987 - P.987

バックナンバー

ページ範囲:P.988 - P.988

次号予告

ページ範囲:P.989 - P.989

編集後記

著者: 藤井知行

ページ範囲:P.990 - P.990

 毎日35℃に及ぶ猛暑が続き,もううんざりといった感じです.病院の中にいれば,エアコンが効いているので快適ですが,一歩外に出ると,まるでサウナに入ったようで,体調を維持するのが大変です.

 さて,先日,日本およびアジア・太平洋地域の医学雑誌編集者会議が都内で行われ,出席しました.会議では多くの演題が発表されましたが,その中で最も重要な演題として取り上げられたのが,不正論文についてでした.恥ずかしいことに,こうした話は,常にバルサルタンの臨床研究と,iPS細胞の臨床応用についての発表から始まります.これらの事件は,日本の医学研究に対する信頼を大きく損なうもので,厳しく糾弾し,詳細を明らかにして,二度とこうしたことが起こらないようにしなければなりません.論文不正には,データのねつ造,他の研究者の論文の盗用,二重投稿などが含まれます.研究論文の査読者には,論文の質を精査するだけでなく,こうした不正がないかチェックすることも求められています.データねつ造に対しては,悲しいことですが,不自然にきれいなデータがあったら疑う必要があるかもしれません.論文盗用と二重投稿に対しては,最近コンピュータソフトが開発されていますので,出版社サイドであらかじめチェックしてもらうと査読者は助かります.また,図表の引用元が記載されているか,考察の記載の引用元がきちんと記載されているかのチェックも必要です.二重投稿については,言語が異なってもクロと判定すべきとされており,日本の研究者が日本語で書いた研究論文を英語で書きなおすことは許されなくなっています.不正論文と認定されると,論文の取り下げに止まらず,雑誌によっては研究機関への通報,すべての医学雑誌への投稿禁止処分が科せられることがあり,研究者生命を絶たれることにつながります.今後私たち医学研究者は,公正であることはもちろん,こうした出版ルールをよく勉強する必要があると思っています.

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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69巻8号(2015年8月発行)

今月の臨床 体外受精治療の行方─問題点と将来展望

69巻7号(2015年7月発行)

今月の臨床 専攻医必読─基礎から学ぶ周産期超音波診断のポイント

69巻6号(2015年6月発行)

今月の臨床 産婦人科医必読─乳がん予防と検診Up to date

69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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