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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科69巻4号

2015年04月発行

雑誌目次

増刊号妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

扉

著者：

ページ範囲：P.1 - P.1

I　妊娠週数ごとの健診の実際

扉

著者：

ページ範囲：P.5 - P.5

健診スケジュールの組み立て方

著者：永松健 , 藤井知行

ページ範囲：P.6 - P.10

POINT

◇特定の病気を発見することを目的とする「検診」とは趣旨が異なり，妊婦健康診査は母体，胎児の健康状態について全般的な確認を行うことを目的とする．

◇国が示している妊婦健診の実施基準を基本として，各自治体における公費負担の状況に応じて健診スケジュールを設定する．

◇妊婦健診での各種スクリーニング検査は各検査の目的を考えたうえで，適切な時期に行われるようにする．

妊娠11週まで

扉

著者：

ページ範囲：P.11 - P.11

検査の実施法

初診時に行う検査

著者：佐山晴亮 , 永松健 , 藤井知行

ページ範囲：P.12 - P.13

POINT

◇最初の妊婦健診においては，合併症，リスク分類の把握が最も重要であり，そのためには詳細な問診が大切である．

◇問診，内診および経腟超音波検査で流産，異所性妊娠，子宮内妊娠の鑑別を行い，分娩予定日を決定する．

妊娠反応

著者：南佐和子

ページ範囲：P.14 - P.15

POINT

◇尿中hCGの測定により，予定月経ごろには生化学的な妊娠の診断が可能である．低値を示す場合には異所性妊娠や流産の可能性があるが，超音波検査なども含めて総合的に判断をすることが大切である．

妊娠初期の超音波検査と分娩予定日の推定

著者：南佐和子

ページ範囲：P.16 - P.19

POINT

◇分娩予定日は最終月経や月経周期から推測するが，妊娠8〜10週の経腟超音波検査にて胎児の頭殿長を測定し，修正を行う．

感染症検査の評価

著者：森實真由美 , 山田秀人

ページ範囲：P.20 - P.25

　妊婦健診における感染症検査は感染の早期発見，早期治療，そして母子感染の予防の観点から非常に重要であり，適切なルーチン検査を適切な妊娠時期に行うことが肝要である．

　『産婦人科診療ガイドライン─産科編 2014』では，妊娠初期の感染症のルーチン検査として，HBs抗原，HCV抗原，風疹抗体（HI），梅毒スクリーニング，HTLV-1抗体，HIVスクリーニングを推奨レベルAの検査として挙げている^1）．

診断と外来対応

運動の指導

著者：喜多伸幸 , 村上節 , 髙橋健太郎

ページ範囲：P.26 - P.29

POINT

◇妊娠中の運動のベネフィットとリスクは？

◇妊娠中にはどのような運動が勧められるのか？

◇妊娠中の運動に際して注意すべき点は？

薬についての指導

著者：西村真唯 , 荻田和秀

ページ範囲：P.30 - P.35

POINT

◇全出生に対する奇形の発生率は3〜5％程度であり，薬剤の内服の有無にかかわらず奇形は一定の確率で発生する．

◇過度な不安を煽らぬよう説明し，必要な薬剤については妊娠中であっても内服させる必要がある．

妊娠悪阻

著者：髙橋健太郎 , 熊谷麻子

ページ範囲：P.36 - P.39

POINT

◇妊娠悪阻の診断には尿中ケトン体の測定が有用である．

◇妊娠悪阻の外来管理は少量頻回の食事摂取と水分補給の促しがポイントである．

◇脱水症状に対しての早期の補液が重要である．

多胎妊娠の診断

著者：寺田佳世子 , 中井章人

ページ範囲：P.40 - P.45

POINT

◇双胎妊娠は膜性診断により予後と合併症が異なり，双胎管理を行う場合は妊娠10週前後で膜性診断を行うことが重要である．

◇一絨毛膜性双胎は合併症が多く，原則，高次施設で妊娠管理することが望ましい．

異所性妊娠

著者：三宅貴仁 , 下屋浩一郎

ページ範囲：P.46 - P.49

POINT

◇異所性妊娠の診断には経時的な血清hCG値と経腟超音波が有用である．

◇手術療法に加え，メトトレキサートによる薬物療法も行われ良好な成績を収めている．

◇外来で経過管理を行う際には，緊急受診や手術などの対応可能な施設での管理が望ましい．

胞状奇胎

著者：福嶋恒太郎 , 加藤聖子

ページ範囲：P.51 - P.55

POINT

◇診断はhCG値，超音波断層法を中心に行うが，典型的な画像所見が得られない場合があることに注意する．

◇部分胞状奇胎，共存奇胎，間葉性異形成胎盤の鑑別には核型も有用である．

◇共存奇胎や間葉性異形成胎盤では，方針決定にあたり母児のリスクについて十分な情報を提供する．

切迫早期流産・絨毛膜下血腫・早期流産

著者：米田哲 , 稲坂淳 , 齋藤滋

ページ範囲：P.56 - P.63

POINT

◇切迫流産と診断し，かつ絨毛膜下血腫を認める場合には，入院管理を考慮する．

◇妊娠初期の出血や絨毛膜下血腫は，流早産のリスクが上昇する．

◇精神的ストレスや長時間の労働も切迫流産の原因と考えられる．

不育症

著者：高桑好一 , 能仲太郎

ページ範囲：P.64 - P.69

POINT

◇妊娠初期健診で流産に至り，不育症となった場合には，不育症のリスク因子について検索を行う．その後の適切な対応により，生児を得られる可能性が十分にあることを説明する．

卵巣腫瘍

著者：吉田幸洋

ページ範囲：P.70 - P.77

POINT

◇妊娠初期の診察においては胎児の観察はもちろんであるが，子宮筋腫の有無や付属器腫瘤の有無についても診断する．

◇付属器腫瘤が発見された場合は，卵巣腫瘤のエコーパターン分類にならって良悪性の可能性について診断する．

◇直径が6 cm以下の囊胞性腫瘤（エコーパターン分類I型）は自然消退の可能性がある．

◇直径6 cmを超えるもので真性腫瘍の可能性がある場合は，外科的治療を考慮する．良性腫瘍と診断した場合は腹腔鏡下手術も考慮可能である．

出血性びらん・子宮頸管ポリープ

著者：小島崇史 , 山田崇弘

ページ範囲：P.78 - P.81

POINT

◇妊娠中は出血性びらんを呈しやすいため，診察／検査の際に注意が必要である．

◇子宮頸管ポリープを取り扱う際には感染，出血に特に注意して慎重に対応すべきである．

妊娠中の子宮頸部細胞診異常の取扱い

著者：田中良道

ページ範囲：P.82 - P.86

POINT

◇細胞診単独ではなくコルポスコピー・組織診を併用した管理を行う．

◇CIN3までの症例は，分娩後高率に病変の消失や減弱がみられる．

◇浸潤を疑う所見があれば円錐切除を考慮する．

妊娠12から21週まで

扉

著者：

ページ範囲：P.87 - P.87

検査の実施法

妊娠12〜21週に行う検査

著者：佐山晴亮 , 永松健 , 藤井知行

ページ範囲：P.88 - P.89

POINT

◇初期血液検査で母体の基礎疾患や感染症の把握に努めるが，公費補助の有無も勘案し，その地域，医療機関に適した項目を選択する必要がある．

◇20週前後の時期に内診および経腟超音波検査で頸管無力症や早産のハイリスク症例を抽出する．

◇通常超音波検査では，羊水量，胎盤・臍帯の状態，胎児発育の評価を目的とする．胎児の構造異常を認めた場合にはその精査や説明は夫婦の同意のもとで，胎児の予後，出生後の対応，治療について深い知識に基づいて慎重に行う必要がある．

胎盤の位置決定

著者：田中宏和 , 秦利之

ページ範囲：P.90 - P.91

POINT

◇妊娠20週ごろに超音波断層法により，胎盤付着部の確認を行う．

◇診断する際には，内子宮口から胎盤辺縁までの距離，胎盤付着の向き（前壁か後壁か）を確認する．

◇前置・低置胎盤と診断した際には，妊娠30週ごろ（妊娠31週末まで）に再評価を行う．

胎児の形態評価（1）

著者：亀井良政

ページ範囲：P.92 - P.100

POINT

◇本稿で詳述した検査項目を観察する前提として，初期超音波検査の基本的手技に十分習熟する必要がある．

◇スクリーニング検査と精密検査を区別することが重要で，すべての胎児にこれらの項目すべてを評価する必要はない．

◇NTの評価は，測定条件が非常に厳密なため，不正確な測定により妊婦に不安を与えてはならない．

遺伝カウンセリング

著者：澤井英明

ページ範囲：P.101 - P.107

POINT

◇遺伝カウンセリング : 情報提供と意志決定支援によりご夫婦の判断を導く．

◇出生前診断 : 検査を受けるかどうかはご夫婦の判断で行う．

診断と外来対応

妊婦貧血

著者：藤田太輔 , 寺井義人 , 大道正英

ページ範囲：P.108 - P.111

POINT

◇世界保健機関（WHO）は，妊婦貧血の定義をヘモグロビン濃度（Hb値）が11 g／dL未満，あるいはヘマトクリット値（Hct値）が33％未満と定義している．

◇妊娠中の貧血で頻度が高いのは鉄欠乏性貧血と葉酸欠乏性貧血であるが，鉄剤や葉酸を補充しても改善しない場合は，それ以外の稀な貧血を鑑別することが重要である．

◇重症妊婦貧血（Hb値7.0 g／dL未満）は，母児の有害事象と関連があるため治療が必要である．

血液型不適合妊娠

著者：大戸斉 , 川畑絹代 , 安田広康

ページ範囲：P.113 - P.116

POINT

◇妊娠早期にABO血液型，不規則抗体スクリーニングを実施する．

◇不規則抗体が検出されたら，抗体特異性を同定し，臨床的に意義を有す抗体であるか判断する．特異性の同定は胎児新生児溶血性疾患（HDFN）惹起性と溶血輸血反応の観点から重要である．

◇臨床的に意義のある抗体は，定期的に抗体価をモニターし，HDFN病態の進展を予見する．

切迫後期流産・後期流産・子宮頸管無力症

著者：内山心美 , 大槻克文

ページ範囲：P.117 - P.124

POINT

◇診断 : 妊娠中期における頸管の評価によるリスク分類が大切である．

◇管理 : 頸管無力症において，感染や炎症の有無を評価し，手術療法または保存的治療の判断の一助とする．

◇治療 : 切迫後期流産における治療法にはエビデンスが乏しく，個々の症例に対しインフォームド・コンセントを得て対処する．

細菌性腟症

著者：島岡昌生 , 辻勲 , 万代昌紀

ページ範囲：P.126 - P.129

POINT

◇早産予防には，細菌性腟症の治療が重要である．

◇Nugent scoreを用いて，細菌性腟症を診断する．

◇メトロニダゾール腟錠を用いて，細菌性腟症を治療する．

妊娠糖尿病の診断

著者：船越徹

ページ範囲：P.130 - P.133

POINT

◇耐糖能異常のスクリーニングは，妊娠初期の随時血糖法と妊娠中期（24〜28週）の50 g glucose challenge test（GCT）法あるいは随時血糖法の2段階で行う^1）．

◇妊娠初期の血糖コントロール不良例は胎児形態異常の発生率が高い．

◇耐糖能異常合併妊娠は周産期合併症のハイリスク群である．妊娠中は，母児の合併症の防止および分娩という目標に向かって管理する．

子宮筋腫

著者：尾本暁子 , 生水真紀夫

ページ範囲：P.134 - P.137

POINT

◇妊娠初期に，筋腫の発生部位（位置）と大きさを把握しておく．妊娠中の管理や，合併症発症の予測に役立つ．

◇流早産や胎児位置異常，常位胎盤早期剝離の発生率が高まる．特に，胎盤が筋腫核上にあるときは注意が必要である．

◇しばしば筋腫核に一致した疼痛が発生し，1〜2週で軽快する．稀に，外科的介入を要する症例がある．

妊娠22から36週まで

扉

著者：

ページ範囲：P.139 - P.139

検査の実施法

妊娠22〜36週に行う検査

著者：山下亜紀 , 永松健 , 藤井知行

ページ範囲：P.140 - P.142

POINT

◇理学的所見，血液検査結果により妊娠中期以降に発生しやすい周産期疾患（妊娠高血圧症候群，妊娠糖尿病）の発見に努める．

◇前置胎盤，低置胎盤の有無について確認し，その状態に応じた分娩方針を決める．

◇胎児発育遅延，羊水量の異常を認めた場合は，その原因の精査を行う．

胎児の発育評価

著者：田中宏和 , 秦利之

ページ範囲：P.143 - P.147

POINT

◇胎児推定体重を計測する際，各パラメータの計測を行う基本的な画面を正確に描出する．

◇超音波断層法による胎児発育の評価は，少なくとも妊娠20週頃（妊娠22週），妊娠30週頃，妊娠37週頃に実施する．

◇超音波診断装置に採用している計算式が施設によって異なることがあり，その場合は計測方法が異なるため，他施設で検査をする際には注意を要する．

胎児の形態評価（2）

著者：和田誠司 , 杉林里佳 , 小澤克典 , 左合治彦

ページ範囲：P.148 - P.155

POINT

◇22週から36週の妊婦健診で胎児の形態異常が見つかった場合には，正しい診断と児の評価を行い，出生前後の分娩方針や児の治療方針を決定して妊婦に説明をする必要がある．

◇専門的な医療が必要な場合は高次医療機関に紹介する．

診断と外来対応

切迫早産・絨毛膜羊膜炎

著者：塩﨑有宏 , 齋藤滋

ページ範囲：P.156 - P.161

POINT

◇腹痛を伴う子宮収縮を認めた場合には，鑑別診断の1つである常位胎盤早期剝離を否定することから診断が始まる．

◇臨床的絨毛膜羊膜炎と胎児well-beingに注意し，母体体温，脈拍数，腹部触診，血算，CRP，NSTなどの諸検査を行う．

B群レンサ球菌（GBS）

著者：印出佑介

ページ範囲：P.163 - P.167

POINT

◇GBSは約10〜30％の妊婦から検出され，母児感染を起こす．

◇妊娠33〜37週に，腟入口部や肛門内のGBS培養検査を行う．

◇新生児早発型GBS感染症予防に分娩時に抗菌薬を投与する．

前置胎盤

著者：村山敬彦

ページ範囲：P.168 - P.172

POINT

◇妊娠22週前後に前置胎盤を疑い，妊娠32週までに診断する．

◇前回帝王切開術に合併する前置胎盤では癒着胎盤を疑う．

◇自己血を含めた十分な輸血の準備をして手術に臨む．

多胎妊娠の管理

著者：石井桂介

ページ範囲：P.174 - P.179

POINT

◇多胎妊娠は周産期におけるハイリスクであり，特別な健診体制を提供すべきである．

◇一絨毛膜双胎ではTTTSの発症に留意して，妊娠初期から2週間ごとの健診が望ましい．

妊娠高血圧症候群

著者：大口昭英

ページ範囲：P.180 - P.186

POINT

◇妊娠高血圧腎症診断後は，原則入院管理させる．妊娠高血圧，妊娠蛋白尿の場合，家庭血圧測定を開始し，健診間隔を短くする．

◇診察室高血圧の診断には，機会を変えて，2回連続で高血圧であることを確認する．また，白衣高血圧を除外することが重要である．

◇HELLP症候群は，上腹部痛，嘔気を伴うことが多い．HELLP症候群が強く疑われるが迅速血液検査が難しい場合は，紹介を考えるべきである．

常位胎盤早期剝離

著者：工藤美樹

ページ範囲：P.187 - P.189

POINT

◇常位胎盤早期剝離は性器出血や腹痛で突然発症し，母児ともに生命の危険性のある疾患であり，その予知・予防法はない．

◇常位胎盤早期剝離の危険因子をもつ患者には，胎動減少，腹痛，性器出血などが常位胎盤早期剝離の初発症状であることを周知し，それらが出現した際には速やかに受診するように指導する．

◇性器出血，子宮収縮を認める妊婦には常位胎盤早期剝離の可能性を疑い，超音波検査，胎児心拍・子宮収縮の監視を行う．

◇常位胎盤早期剝離を発症した場合には，母体の全身状態の把握と急速遂娩が管理の基本である．

羊水過多・過少

著者：村上法子 , 佐藤奈菜香 , 亀谷英輝

ページ範囲：P.190 - P.195

POINT

◇羊水過多および羊水過少を認めたら，原因検索を行う．

◇発症した週数によって原因や予後が異なる．

◇羊水過少の場合，カラードプラを用いて羊水と臍帯を区別し，超音波画像を改善するための羊水注入やMRIを考慮する．

胎児発育不全（FGR）

著者：上塘正人 , 松本純

ページ範囲：P.196 - P.202

POINT

◇FGR，特に胎児体重が平均値−2 SDである場合の周産期死亡率は正常児の50倍以上である．

◇病因は多様であり，母胎因子，胎児因子，胎盤因子が重複することがある．

◇管理においては胎児死亡をさけるため，NST，CST，BPP，胎児血流波形を評価し，総合的に娩出のタイミングを図る．

胎児の位置異常

著者：橘大介 , 北田紘平 , 栗原康

ページ範囲：P.203 - P.205

POINT

◇通常，35〜36週未満では医療的な介入は不必要である．

◇胎児の位置異常の原因となりうる要因を検索するとともに，臍帯下垂には十分な注意を払う．

◇妊娠後期に近づいてきたら，陣痛が発来する前に，分娩様式や外回転術などそれぞれのリスクについて家族も含め十分に説明をしておく．

preterm PROM

著者：松田義雄

ページ範囲：P.206 - P.209

POINT

◇preterm PROMは，母児の合併症を引き起こすことが多く，早産に直結する可能性がきわめて高い．

◇したがって，的確な早期診断が要求されるが，検査の偽陽性や偽陰性に注意すべきである．

◇外来での継続管理となる症例はごく稀であり，入院管理あるいは他院への搬送を考慮すべきである．

胎児死亡

著者：石本人士

ページ範囲：P.210 - P.215

POINT

◇死産には子宮内胎児死亡（IUFD）と分娩中の胎児死亡が含まれ，妊娠22週以降では約300人の妊婦に1件の割合で死産が発生する．

◇子宮内胎児死亡の予知は困難であり，また妊娠22週以降の死産の約25％が原因不明であることを認識する．

◇胎児の死亡時期の特定は困難な場合も多いが，臨床経過や所見から総合的に判断する．

◇死産児の外表検査と胎盤・臍帯の肉眼的観察は必須の検査である．

◇児に形態や染色体の異常がある場合，同胞発生の可能性などに関して適切な情報源を用いて十分に情報収集を行い，産婦・家族に伝える．

◇死産児の尊厳に配慮し，また産婦と家族の悲嘆のプロセスを理解して対応する．

母体の静脈瘤・下肢静脈血栓症

著者：金子政時

ページ範囲：P.216 - P.220

POINT

◇下肢静脈瘤は，妊娠中は原則として保存的療法にて対処する．

◇深部静脈血栓症は，無症状の場合もあり，臨床症状のみでは診断が難しいこともある．

◇深部静脈血栓症は，肺血栓塞栓症を引き起こす可能性がある．

◇深部静脈血栓症の薬物療法は，ヘパリン投与を基本とした抗凝固療法を行う．

妊娠糖尿病の管理

著者：平松祐司

ページ範囲：P.221 - P.227

POINT

◇妊娠初期の妊娠糖尿病スクリーニング陰性であった妊婦に対しては，必ず妊娠24〜28週で再スクリーニングする．

◇耐糖能異常の診断がついた妊婦は厳重な血糖管理を食事療法，インスリン療法で行い，妊娠30週頃までには目標血糖値にもっていくようにする．

◇血糖管理にはSMBG，グリコアルブミンをうまく利用する．

既往子宮手術

著者：清水操 , 板倉敦夫

ページ範囲：P.228 - P.232

POINT

◇十分な問診と情報収集を行い，個別リスクを評価すること．

◇想定しうるリスクについて，患者や家族に十分な説明を行うこと．

妊婦のマイナートラブル

著者：中島義之 , 正岡直樹

ページ範囲：P.233 - P.238

POINT

◇妊娠中は皮膚，消化器系，循環器系，泌尿器系，精神・神経系，内分泌・代謝系などに多彩な変化をきたし，マイナートラブルの原因となる．

◇マイナートラブルの多くは，妊娠の終了に伴い消失し，医学的な介入を必要としない．

◇マイナートラブル症状を不快に感じる妊婦も多く，対処法を指導することは重要である．

妊娠37週以降

扉

著者：

ページ範囲：P.239 - P.239

検査の実施法

妊娠37週以降に行う検査

著者：山下亜紀 , 永松健 , 藤井知行

ページ範囲：P.240 - P.241

POINT

◇内診により分娩に向けての子宮口の熟化状況を把握する．

◇胎児発育の状態，胎位を確認して最終的な分娩方針を決定する．

◇予定日超過では胎児のwell-being評価を行うことが重要であり，42週以降は分娩誘発を検討する．

頸管の成熟度の評価

著者：小松篤史

ページ範囲：P.242 - P.245

POINT

◇頸管の成熟度の評価は内診によるBishopスコアが基本であり，正確に評価できるようになるためには訓練が必要である．

◇経腟超音波検査による頸管の成熟度評価も行われるようになってきており，今後の臨床応用が期待される．

胎盤機能の評価

著者：東島愛 , 増﨑英明

ページ範囲：P.246 - P.254

POINT

◇胎盤機能評価法には生理学的検査法と生化学的検査法がある．

◇近年は，real-timeな評価が可能である生理学的検査の有用性が重視されている．

◇各検査法の有用性と限界を認識し，複数の検査を組み合わせた総合的な評価を行うことが望ましい．

妊娠37週以降の胎児well-beingの評価

著者：吉田敦 , 増﨑英明

ページ範囲：P.255 - P.260

POINT

◇妊娠37週以降の妊婦健診における胎児well-beingの評価法としては，胎児心拍数陣痛図を用いるものと超音波断層法を用いる方法がある．

◇NSTは健康な胎児を正常と判断するのにきわめて有用な検査法である．

◇羊水量は継続的な子宮内環境を反映しており，その多寡は超音波断層法を用いて簡便に判定可能である．

診断と外来対応

胎児機能不全・胎盤機能不全

著者：村林奈緒 , 池田智明

ページ範囲：P.261 - P.265

POINT

◇妊娠37週以降，胎児機能不全が疑われた場合には，まず胎児心拍数モニタリングを行う．

◇胎児心拍数モニタリングでは，基線細変動が胎児酸血症と最も関連がある因子である．

◇対処法は，症例の背景因子を考慮して決定する．

児頭骨盤不均衡（CPD）

著者：菊池友美 , 牧野康男

ページ範囲：P.266 - P.270

POINT

◇児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion : CPD）とは児頭と骨盤の大きさに関係した因子による難産状態である．しかし，分娩の進行は，陣痛の強さ，児頭の応形機能や軟産道などさまざまな因子によって影響を受けるため，分娩開始前にCPDと判断するのは困難である．

◇Leopold診察法やSeitz法による機能的診断法などでCPDが疑われた場合，X線骨盤計測などで診断を進めていく．なお，頭位分娩ではX線骨盤計測法単独で経腟分娩が可能かどうかを判断することはできず，その有用性を支持する証拠はない．

◇変形骨盤などが判明した場合は帝王切開術を行うが，このような症例は非常に稀である．実際の分娩では，多くが試験分娩の対象となる．

過期妊娠

著者：馬場洋介 , 松原茂樹

ページ範囲：P.271 - P.275

POINT

◇妊娠週数が正しいことを再確認する．

◇胎児well-being監視を怠らない．

産褥期

扉

著者：

ページ範囲：P.277 - P.277

検査の実施法

産後健診で行う検査

著者：設楽理恵子 , 永松健 , 藤井知行

ページ範囲：P.278 - P.280

POINT

◇妊娠中・分娩の状況に応じて適切な健診時期，フォローアップ間隔を決定する．

◇身体的な回復のみならず褥婦の精神的状態についても留意した管理が大切である．

◇育児，乳房のケアについての指導は入院中のみならず退院後も重要性が高い．

診断と外来対応

乳汁分泌不全

著者：秋山瑞紀

ページ範囲：P.282 - P.286

POINT

◇授乳手技の確認を行って，原因を考え対応する．

◇乳房緊満の持続を避けることで乳汁分泌不全は改善することがある．

乳頭異常・乳腺炎

著者：秋山瑞紀

ページ範囲：P.288 - P.290

POINT

◇乳腺炎は臨床症状から診断可能であるが，長引く場合には再評価し，炎症性乳がんや耐性菌を考慮する．

◇まずは授乳手技を確認し改善する．

◇直接授乳を休止する場合には乳房緊満の持続に注意する．乳腺や乳房に痛みをきたす原因として乳頭の損傷（搾乳器や児の吸啜や不適切なポジショニングによる）乳頭の血管攣縮，乳汁うっ滞，乳汁塞栓，乳頭や乳房の感染，過剰な乳汁分泌，乳頭炎や乾癬などが考えられる．

子宮復古不全

著者：兵藤博信

ページ範囲：P.291 - P.294

POINT

◇子宮復古の過程で注意すべき問題点は出血と感染である．

◇出血の原因には胎盤や卵膜遺残が多いが，子宮血管の異常や絨毛性疾患などもある．

◇産褥熱は，子宮や産道の，常在菌の複合感染による．

避妊指導

著者：兵藤博信

ページ範囲：P.295 - P.298

POINT

◇授乳をしていない場合，早ければ産褥1か月には排卵している．

◇避妊法には，手術，IUD，ホルモン製剤，バリヤー法などがある．

◇卵胞ホルモン製剤の使用は，乳汁分泌量を減らすことと血栓症のリスクを増やすことに留意する．

産後うつとその他の精神疾患

著者：佐藤昌司

ページ範囲：P.299 - P.303

POINT

◇産褥期は精神衛生面においても不安定になりやすく，諸種の精神機能障害を生じやすい．

◇精神障害は大きく，マタニティ・ブルーズ，産後うつ病，神経症様状態，非定型精神病（産褥精神病）状態およびその他の二次性精神障害に分類される．

◇診断・治療に際しては，精神疾患に関する知識・経験が豊富な医師に必要に応じて相談し，行政を含めた継続的支援体制の構築を検討する．

II　ハイリスク妊婦の管理

扉

著者：

ページ範囲：P.305 - P.305

やせ・肥満

著者：鈴木一有 , 伊東宏晃

ページ範囲：P.306 - P.309

POINT

◇やせ妊婦の取り扱い : 妊娠前BMI 18.5未満程度をやせの目安とする．やせ妊婦では低出生体重児に注意する必要がある．妊娠中はバランスのよい栄養素の摂取を促し，適度の体重増加が望ましい．

◇肥満妊婦の取り扱い : 妊娠前BMI 24程度を肥満の目安とする．肥満妊婦はさまざまな周産期リスクを有するが，その後の体重管理についてはエビデンスに乏しく，ゆるやかな指導を心がける．

◇妊娠前の管理 : 胎児の健全な発育には，妊娠前からバランスよく栄養素を摂取し，適度の体重を保つことが重要である．若年世代への啓蒙が望まれる．

高血圧

著者：大口昭英 , 江口和男

ページ範囲：P.310 - P.315

POINT

◇妊娠中に使用できる経口降圧薬は，メチルドパ，ヒドララジン，ラベタロール，ニフェジピンの4剤である．

◇妊娠中・分娩時・産褥期に使用できる経静脈的降圧薬として，ヒドララジン，ニカルジピンがある．

◇慢性高血圧妊婦は20％程度が妊娠高血圧腎症を呈するので，家庭血圧測定を併用し，蛋白尿の出現に注意することが大切である．

糖尿病

著者：平松祐司

ページ範囲：P.316 - P.320

POINT

◇妊娠前からわかっている糖尿病では，妊娠許可基準を満たすよう管理し計画妊娠させる．妊娠してからの管理では奇形は予防できない．

◇妊娠中は，早朝空腹時血糖≦95 mg／dL，食前血糖値≦100 mg／dL，食後2時間血糖値≦120 mg／dLを目標に血糖を調節する．

◇妊婦では劇症I型糖尿病，糖尿病性ケトアシドーシスが起こりやすいこと．症状は多彩であることを知っておくことが必要．

腎疾患

著者：大野泰正

ページ範囲：P.321 - P.324

POINT

◇慢性腎臓病（CKD）には，慢性腎炎，ネフローゼ症候群，SLE，糖尿病腎症，腎透析患者，腎移植患者などがある．

◇中等度以上の腎障害（血清Cr＞1.4 mg／dL）では，産科的予後（母体および胎児）が不良となる頻度が増加する．

◇中等度以上の腎障害では，妊娠中の腎機能悪化，加重型妊娠高血圧腎症併発などによる長期入院や早産のリスクがある．

心疾患

著者：吉松淳

ページ範囲：P.325 - P.329

POINT

◇心疾患合併妊娠において，心機能検査は循環に影響を与える妊娠による生理的変化の推移に伴って計画的に行う．

◇妊娠中には全血液量が1.5倍に増加し，そのことが最も心機能に影響を与える．

◇妊娠・分娩管理はもちろん大切であるが，妊娠前の評価，カウンセリングはそれ以上に大切である．

甲状腺機能亢進症・低下症

著者：大柴葉子

ページ範囲：P.330 - P.333

POINT

◇甲状腺機能亢進症・低下症は妊娠年齢期に頻度の高い疾患であり，妊娠継続および胎児への影響，産褥期での異常が起きやすいため，妊娠初期から甲状腺機能異常の可能性を念頭に置いて診察する．

◇甲状腺機能亢進症合併妊娠では，抗甲状腺薬の吟味，甲状腺機能の4週ごとチェックと児への自己抗体移行の影響を念頭におく．

◇甲状腺機能低下症合併妊娠では，妊娠初期から積極的な甲状腺ホルモンの補充を行う．

SLE，Sjögren症候群

著者：金子佳代子

ページ範囲：P.334 - P.338

POINT

◇SLEでは早産と妊娠高血圧腎症，FGRのリスクが，Sjögren症候群では新生児ループスのリスクが増加する．適切なモニタリングを行うことで合併症を早期に発見する．

◇妊娠に伴い原疾患が増悪（再燃）することが多い．妊娠前の高疾患活動性は再燃のリスク因子であるため，内科主治医と連携し，挙児希望時または妊娠初期に原疾患の病勢評価とリスク因子の抽出を行う．

◇現在使用している，または将来使用しうる薬剤の催奇形性や胎児毒性に配慮する．個々の症例に応じて丁寧な情報提供とカウンセリングを行う．

特発性血小板減少性紫斑病

著者：佐山晴亮 , 永松健

ページ範囲：P.339 - P.342

POINT

◇ITPの診断は除外診断によるが，妊娠性血小板減少症も同様に除外診断で診断するため，妊娠中に血小板数が5万／μL未満になった症例では，ITP合併妊娠として管理する．

◇妊娠中に血小板が2万〜5万／μLで出血傾向がある症例や血小板が2万／μL未満の症例では，治療の適応となる．

◇妊娠36週前後の時点で血小板数が5万／μL未満の場合にはプレドニゾロン10 mg／dayを開始し，反応が不良であればIVIGの5日間投与を行ったうえで，血小板が増加するタイミングを見計らっての分娩誘発を行うことが，最も出血のリスクが低い分娩管理法と考えられる．

気管支喘息

著者：大場隆

ページ範囲：P.344 - P.347

POINT

◇妊娠前の喘息の重症度が高い場合ほど，妊娠中に増悪するリスクが高い．

◇妊娠成立後も投薬を中止しない，させないことが肝要である．

◇本人および周囲の禁煙を強く勧める．

てんかん合併妊娠

著者：大浦訓章 , 青木宏明 , 岩崎弘

ページ範囲：P.348 - P.354

POINT

◇てんかんとは，「さまざまな原因により起こる慢性の脳の病気であり，大脳の神経細胞の過剰な活動に由来する反復性の発作（てんかん発作）を主徴とし，これに変化に富んだ臨床および検査の異常を伴うもの」とされている．

◇てんかん合併妊娠には次の問題点がある．

（1）妊娠によるてんかんへの影響

　全妊婦の0.3〜1％にてんかんを合併する．妊娠前と同じ内容・量の抗てんかん薬を服用していた場合，7〜25％は発作頻度減少．20〜33％は発作頻度増加，50〜83％は不変とされている．

（2）妊娠中の発作が妊娠経過や胎児に影響しないのか？

　全身けいれん発作は胎児の低酸素状態やアシドーシスを招くため，流早産や胎児の脳障害を引き起こすリスクとなる．それ以外の発作は基本的に妊娠経過・出産に影響しない．

（3）抗てんかん薬の服用により児に影響を及ぼさないのか？

　薬剤により異なるが，原則として薬剤数が少ないほど，服用量が少ないほど，血中濃度が低いほど児への影響が少ない．よって単剤・低用量での投与が望ましい．特に妊娠経過における第1三半期はcritical periodとされ，薬物曝露の影響が強い．

精神疾患（妊娠中）

著者：佐藤昌司

ページ範囲：P.355 - P.359

POINT

◇妊娠中に遭遇しやすい精神障害は不安障害（パニック発作を含む）および妊娠うつ病である．

◇診断および管理にあたっては，これらの疾患の診断基準を把握すること，妊娠中および産褥期の精神機能障害は心因によるものが多いことを念頭に置いたうえで，家族の協力による環境調整，精神科医の協力下に精神面支援を積極的に導入することが必要である．

◇自殺念慮や高度のうつ状態が推察される場合には，産科医や助産師のみならず精神科医のコンサルテーションを経たうえで精神科的治療の必要性を判断することが肝要である．

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奥付

ページ範囲：P.360 - P.360