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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科70巻3号

2016年04月発行

雑誌目次

今月の臨床 産科大出血に慌てない!!

著者:

ページ範囲:P.253 - P.253

「産科危機的出血への対応ガイドライン」の有用性と限界

著者: 関博之

ページ範囲:P.254 - P.259

●妊婦は循環血液量が増加しているため,産科出血に対する適応力が大きいが,そのことが逆にショック症状をマスクし,ショック症状の発現が遅れ,いったん発症すると急激に悪化するという特徴がある.

●産科大量出血には弛緩出血や軟産道裂傷を原因とする希釈性凝固障害と常位胎盤早期剝離や羊水塞栓症などによる消費性凝固障害という病態が存在し,輸血療法,特に凝固因子の補充は病態を十分に勘案して行う必要がある.

●輸血開始のタイミングや輸血量を予想するための最も優れたマーカーは,血中fibrinogen濃度である.

産科出血の止血処置

uterine compression suture

著者: 松原茂樹

ページ範囲:P.260 - P.268

●得意なuterine compression suture 1つに習熟しておく.

●基本的にuterine compression sutureは弛緩出血への止血法だが,癒着胎盤にも応用可能.

●uterine sandwich〔uterine compression suture+intrauterine balloon(Bakri)〕は前置胎盤への対処法として有用.

子宮内充填法

著者: 近藤英治 ,   小西郁生

ページ範囲:P.270 - P.278

●制御困難な子宮出血に対する初期対応として,簡便な応急止血法である子宮内バルーンタンポナーデ法を考慮する.

●子宮内バルーンタンポナーデ法のコツは,①出血点を見きわめる,②出血点を直接圧迫する,③バルーンの滑脱を防ぐ,の3点である.

●自施設の設備・人員に応じた産科大出血への対処法を確立し,日頃からシミュレーションを行う.

子宮収縮薬

著者: 金川武司 ,   光田信明

ページ範囲:P.279 - P.285

●産後過多出血(PPH)の予防には,分娩第3期の積極的管理を行う.

●PPHの治療には,まずは,高用量のオキシトシンを投与する.

●子宮収縮薬でコントロールできないPPHは,やみくもに子宮収縮薬に固執せずに,原因の再検索・マンパワーの確保とともに,次のステップに進む.

IVR動脈塞栓術

著者: 五十嵐豪 ,   長谷川潤一 ,   鈴木直

ページ範囲:P.286 - P.291

●実臨床においてIVRは妊孕性温存あるいは子宮摘出後の出血症例などに必要不可欠な治療法の1つである.

●動脈塞栓術に使用する塞栓物質は,放射線科と産婦人科で協議を行い症例ごとに決定する必要がある.

●産科危機的出血症例に対する動脈塞栓術はまだ発展途上の分野であり,今後さらなる基礎的研究による検証を要する.

フィブリノゲン療法

著者: 牧野真太郎

ページ範囲:P.292 - P.296

●PPHの予測にフィブリノゲン値が有効である.

●フィブリノゲン値150mg/dL以上を維持することを意識した管理が重要である.

●同時に行われる適切な外科的止血と厳重な全身管理が重要である.

トロンボモジュリン療法

著者: 中島義之 ,   正岡直樹

ページ範囲:P.298 - P.301

●トロンボモジュリンは血管内皮細胞上に存在し,トロンビンと1 : 1に可逆的に結合してプロテインCを活性化する.

●トロンボモジュリンは,過剰なトロンビンが産生された際に,新たなトロンビン産生を抑制する働きをもつ.

●トロンボモジュリンは作用機序から重篤な出血をきたす合併症はほとんどないと考えられる.

第Ⅶ因子(遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤)療法

著者: 小林隆夫

ページ範囲:P.302 - P.307

●従来の出血対策を講じてもなお止血困難な症例では,適応外使用ではあるが,遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子(rFⅦa)製剤の投与を考慮する.

●具体的にはフィブリノゲン値100mg/dL,血小板数5万/μL以上に維持したうえで,rFⅦa製剤90μg/kgを2〜5分かけて静脈内に単回ボーラス投与する.

●投与後の動静脈血栓には特に注意し,抗線溶剤との併用は血栓症を助長する可能性があるので慎重に行う.

知っておくべき疾患別対処法

産道損傷─頸管裂傷と腟壁血腫

著者: 杉本充弘

ページ範囲:P.308 - P.315

●頸管裂傷への対応では,頸管裂傷縫合セットの常備,術野の確保,最深部断裂血管の確実な縫合,さらに,裂傷が腟円蓋に及ぶ場合は子宮破裂を見逃さないことが重要である.

●分娩後に腟・会陰,肛門周囲の激しい疼痛がある場合は,血腫を疑い,造影CT検査を行う.腟壁血腫の出血部位同定や止血が難しい場合は,ドレーン留置,ガーゼ圧迫止血処置を行う.

●後腹膜腔に血液浸潤が及ぶ場合は,動脈塞栓術(TAE)による血流減量処置,または,開腹による血流減量処置と腟傍結合組織ガーゼ充填圧迫止血処置が有用である.

仮性動脈瘤

著者: 山下隆博

ページ範囲:P.316 - P.320

●仮性動脈瘤 : 周囲組織に囲まれた見かけ上の動脈瘤である.血管構造が保たれている真性動脈瘤と異なり容易に破綻する.動脈の不完全な損傷が原因と考えられている.

●産褥晩期出血 : 分娩24時間以後の異常出血を指し,胎盤遺残や軟産道損傷などが原因とされている.本稿では分娩2週間後などさらに時間が経過した後の異常出血を扱っている.

●子宮仮性動脈瘤 : 子宮のあらゆる手術操作後や分娩後に発生しうる仮性動脈瘤である.診断にはカラードプラや造影CT・MRI,血管造影が有用で,治療としては子宮動脈塞栓術の有用性が報告されている.

胎盤ポリープ

著者: 平野茉来 ,   平池修

ページ範囲:P.321 - P.325

●分娩または流産後数週間経ってから発症し,多量出血の原因となる.胎盤・絨毛組織が遺残,血管浸潤しポリープ状になったものである.

●超音波カラードプラ法で血流を有し,不均一な高輝度腫瘤像を示す.hCGは病変の活動性指標とはならない.

●出血が多くなければ子宮収縮薬投与のみで経過をみることも可能だが,出血が多い場合には,子宮全摘術・子宮動脈塞栓術・子宮鏡手術・MTX療法などを考慮する.

連載 教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール

子宮動脈塞栓術やメトトレキサート投与を実施したにもかかわらず子宮摘出に至った子宮頸管異所性妊娠の1例

著者: 香城恒麿

ページ範囲:P.326 - P.332

症例
▶患者

 38歳,1経妊0経産(人工妊娠中絶1回).
▶主訴

 子宮頸管異所性妊娠として他院から紹介受診.
▶既往歴

 特記すべきことなし.
▶現病歴

 最終月経はX年7月8日から5日間で,8月7日,14日に少量の性器出血があったが,その後は月経発来がなく,8月20日(最終月経からは6週1日)に生理的無月経を主訴に近医を受診した.超音波検査で子宮体部に胎囊を確認できず,子宮頸管内に囊胞性腫瘤があり,子宮頸管異所性妊娠を疑い翌日前医に紹介となった.

FOCUS

多様化していく家族形態

著者: 石原理

ページ範囲:P.334 - P.338

 「家族」をどのように考えるか,さらに言うならば,どのように定義するかと誰かに尋ねることには,十分に気を付ける必要がある.そもそも,そのような質問を発すること自体が,問題だと思われる可能性がある.なぜなら,個人の信条や信念,また価値観の投射として,さらに個人のアイデンティティを構成する根幹として,その人が「家族」のことを考えている可能性があるからだ.

 しかし,どのような意図で「家族」の仮想的現実を個人が描いているとしても,現実の「家族のかたち」を見ずして,現代の「家族」を定式化,抽象化することは適切でないであろう.

Obstetric News

妊娠初期のSSRIs曝露と流産リスク

著者: 武久徹

ページ範囲:P.340 - P.343

SSRIと流産リスク

 全妊婦の最高15%が,妊娠中にうつ症状を呈すると予測されている.未治療のうつ病は,子癇前症,早産,低体重児,流産に関連がある.BassiouniとRafeiが,流産となった女性は分娩に至った女性に比較して血中のセロトニン濃度がより高率だったことを報告して以来,妊婦における選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRIs)療法に関する大きな懸念がある.

 デンマークでは妊娠中にSSRIs療法を受けた妊婦数が1997年から2010年の間に16倍に増加し,米国では最高13%の妊婦が,妊娠前期にSSRI治療を受けている.SSRI曝露に関連する流産リスクを調べたいくつかの研究があるが,結果は一定ではなく,流産リスクの上昇が薬剤曝露の続発症によるものなのか,基礎疾患によるものなのかを十分に解明した研究はない.

Estrogen Series・149

卵巣予備機能のテストとその解釈─米国生殖医学学会のPractice Committeeによる意見

著者: 矢沢珪二郎

ページ範囲:P.344 - P.345

背景1)

 卵胞数は胎児がまだ胎内にある妊娠18〜20週で最大に達するが,それ以後は閉経期に向かい減少の一途をたどる.その減少の割合は主に遺伝子により決定され,妊娠,授乳,経口避妊薬の使用などには影響されない.女性が初潮以後,生殖期に入るまでに,ほとんどの卵胞は失われてしまう.卵巣手術,化学療法,放射線療法,卵巣血流に対する障害などにより卵胞の喪失は加速する.さらに一定の染色体異常(45XO, FMR1変異)などは卵胞の喪失を加速する.

 卵胞は波状に成長し,primordial follicleから排卵までは3か月を要する.卵胞成長の最終段階においては,さまざまなホルモンや卵巣と脳下垂体の相互作用により調節される.その最後の2週間には排卵すべき卵胞が選択され,排卵に至る.

症例

術前診断しえたWunderlich症候群の1例

著者: 山下萌 ,   望月愼介 ,   堀聖奈 ,   荻野恭子 ,   浜名伸也

ページ範囲:P.347 - P.350

▶要約

 Wunderlich症候群は,重複子宮,盲端に終わる患側子宮と傍頸部囊胞,ならびに患側の腎無形成を伴う稀な疾患である.症例は24歳(G0P0).月経痛と腹部膨満感を主訴に前医を受診した.下腹部に10cm大の腫瘤を認め,卵巣囊腫と診断され,紹介となった.腟鏡診では右腟壁が著明に膨隆し,子宮腟部は確認できなかった.MRIで重複子宮と判明し,さらに傍子宮頸部に単房性腫瘤を認めた.また尿路造影検査で右腎,尿管は描出されずWunderlich症候群と診断した.経腟的に囊胞壁の開窓術,ドレナージを施行した.その後,症状は消失し,経過も良好である.Wunderlich症候群を含む閉塞性子宮奇形は若年期に発見されることが多いが,未治療のまま経過すると,不妊に至る可能性があるため,早期に診断と治療を行うことが重要である.

お知らせ

第21回日本病態プロテアーゼ学会学術集会

ページ範囲:P.301 - P.301

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バックナンバー

ページ範囲:P.354 - P.354

次号予告

ページ範囲:P.355 - P.355

奥付

ページ範囲:P.356 - P.356

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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69巻6号(2015年6月発行)

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69巻5号(2015年5月発行)

今月の臨床 月経異常・不妊症の診断力を磨く

69巻4号(2015年4月発行)

増刊号 妊婦健診のすべて─週数別・大事なことを見逃さないためのチェックポイント

69巻3号(2015年4月発行)

今月の臨床 早産の予知・予防の新たな展開

69巻2号(2015年3月発行)

今月の臨床 総合診療における産婦人科医の役割─あらゆるライフステージにある女性へのヘルスケア

69巻1号(2015年1月発行)

今月の臨床 ゲノム時代の婦人科がん診療を展望する─がんの個性に応じたpersonalizationへの道

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