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雑誌目次

雑誌文献

臨床婦人科産科74巻12号

2020年12月発行

雑誌目次

今月の臨床 着床環境の改善はどこまで可能か?―エキスパートに聞く最新研究と具体的対処法 子宮内膜の再生

子宮内膜幹細胞とその増殖

著者: 升田博隆

ページ範囲:P.1198 - P.1204

●子宮内膜は再生能力が高い組織であり,成体幹細胞(組織幹細胞)が存在すると考えられているが,完全には同定されていない.

●子宮内膜の間質および上皮についてそれぞれ幹細胞候補は存在するが,増殖のコントロールは難しく,特に上皮の幹細胞候補はin vivoでの培養が困難である.

多血小板血漿(PRP)は薄い内膜を厚くするか?

著者: 久須美真紀 ,   野間桃 ,   堤治

ページ範囲:P.1205 - P.1210

●多血小板血漿(PRP)は血小板から放出されるサイトカイン豊富な血漿のことであり,子宮内投与による子宮内膜増殖作用などが期待される.

●PRP療法は法律による規制があり,法律に則って申請,許可を得る必要がある.臨床研究を経て,着床率改善を目指した難治性不妊症に対するPRP療法を開始した.

●PRPは内膜を厚くすると同時に着床率を増加させ,妊娠率を高めると考えられる.

同期不全の臨床

プロゲステロンが着床に果たす役割とメカニズム

著者: 廣田泰

ページ範囲:P.1211 - P.1216

●プロゲステロンの作用により,子宮内膜上皮の細胞増殖は抑制され,間質の細胞増殖が促進され,子宮管腔の狭小化が起こり,着床に適した状態になる.

●プロゲステロンの影響下に,子宮内膜上皮・間質それぞれが別々の機能を担当しながら細胞間相互作用で着床が調節されている.

●プロゲステロンの子宮内膜への過剰な作用は着床に負の影響を及ぼす可能性がある.

プロゲステロンによる効果の個体差にどう対応するか?―ERA検査に基づく凍結胚移植時期の調整

著者: 京野廣一 ,   吉永光希 ,   橋本朋子

ページ範囲:P.1218 - P.1225

●子宮内膜着床能検査(ERA)とは個人の胚の最適な“着床の窓(WOI)”を調べる検査で,約30%の女性はWOIがずれており,是正して移植することで着床率向上を期待できる.

●移植から接着までの時間を考慮し,凍結時と移植時の胚のgrade(Gardner分類 : 胚盤胞凍結時grade 4,融解移植時grade 5)を統一する.

●ERAの精度と再現性を高めるためにホルモン補充周期(HRC)にERA検査を実施し,凍結融解胚盤胞移植時にも同じプロゲステロン製剤を使用する.

SEET法・二段階胚移植法の現状と効果

著者: 後藤栄

ページ範囲:P.1226 - P.1235

●SEET法および二段階胚移植はimplantation windowを拡大し着床率を高める可能性がある.

●二段階胚移植はDBTと比較して,妊娠率を低下させることなく有意に多胎率を低下させる.

●良好胚盤胞をHRT周期で移植する場合は,SEET法を併用するほうが妊娠率が上昇する.

●5回以上の反復ET不成功例では,二段階胚移植はSEET・SBTより妊娠率は高い.

子宮内感染

子宮内細菌叢と生殖補助医療との関係

著者: 齋藤早貴 ,   山田満稔

ページ範囲:P.1236 - P.1240

●分子生物学の進歩により,腟・子宮腔・卵管・腹腔内で構成の異なる常在細菌叢の存在が明らかとなってきた.

●子宮内細菌叢に占めるLactobacillus属の割合と体外受精成績の相関が報告されている.

●妊娠成立における子宮内細菌叢の生物学的な意義は明らかとなっていない.

子宮内感染の治療法とその評価は?

著者: 花田哲郎 ,   木村文則 ,   村上節

ページ範囲:P.1241 - P.1245

●慢性子宮内膜炎(chronic endometritis : CE)は臨床症状をほとんど呈さない疾患だが,最近の研究から着床に悪影響を及ぼす可能性があることがわかってきた.

●CD138免疫組織染色により診断を行うが,診断基準が統一されていない.

●CE陽性患者には抗菌薬の内服によりCE陰性化と着床率の改善が見込める.

子宮内免疫

免疫が着床に及ぼす影響―Th1/Th2比,NK細胞

著者: 福井淳史 ,   麦楚嫻 ,   柴原浩章

ページ範囲:P.1246 - P.1251

●妊娠の成立・維持においてNK細胞やT細胞などの免疫担当細胞は,末梢血中や子宮内膜・脱落膜に存在し,子宮における免疫機構の維持に重要な役割を果たしている.

●NK細胞の細胞傷害性の増加,サイトカイン産生の異常は不育症や着床不全を引き起こす.また,精液に曝露されることにより起こるNK細胞機能異常もありうる.

●不育症や着床不全に対して子宮内免疫異常に着目したさまざまな免疫学的アプローチが行われており,有効な治療法となる可能性があるが,十分なエビデンスは得られていない.

タクロリムスはどう作用し,どのように効くのか?

著者: 中川浩次

ページ範囲:P.1252 - P.1258

●タクロリムスは,つくば市の土壌の放線菌より生成された免疫抑制薬であり,T細胞からのサイトカインの分泌を阻害することにより,免疫抑制作用を示す.

●タクロリムスの投与基準は,ヘルパーT細胞のバランスがTh1優位になっている場合であり,Th1/Th2比の程度により投与量を決定する.Th1が高値を示す場合は,基準値よりも1mg増量して使用する.

●タクロリムスは1〜4mg/日を1日1回夕食後に服用する.継続投与の際は,血中濃度を用いて管理することが望ましい.

ビタミンDは着床に影響するか?

著者: 太田邦明 ,   福田雄介 ,   片桐由起子 ,   高橋俊文 ,   森田峰人

ページ範囲:P.1259 - P.1266

●ビタミンDの免疫制御作用が着床・妊娠維持機構に寄与している可能性がある.

●子宮内膜にはビタミンD受容体が存在し,ビタミンDによる直接的作用が存在する.

●ビタミンDが着床を促進するというエビデンスは乏しい.

●ビタミンDが充足しているほうが妊孕性が高いことが,コホート研究で明らかとなっている.

婦人科疾患による着床不全の機序とその対処法

子宮筋腫と不妊症

著者: 吉野修 ,   平岡毅大 ,   大須賀穣

ページ範囲:P.1267 - P.1271

●筋層内子宮筋腫合併の不妊症において,約2割の症例では子宮筋腫が原因で不妊症になっている可能性がメタアナリスから示唆される.

●しかし,どのような筋層内子宮筋腫が不妊症となるのかはいまだ明らかでない.

●治療方針を検討するにあたり,子宮筋腫に対して手術をしない場合および手術を行った場合の妊娠中のリスクについても,患者に情報提供する必要がある.

卵管留水腫の影響と対処法

著者: 田島博人

ページ範囲:P.1272 - P.1278

●卵管留水腫は,軽症例では腹腔鏡下卵管采形成術や開口術,癒着剝離術によって自然妊娠が見込める一方,重症例では術後妊娠成績は厳しい報告が多いため,ARTを見据えた対応が重要である.

●卵管留水腫に対する術式は,重症度に加え,患者年齢や背景,卵巣予備能なども総合した慎重な判断が求められる.安易な切除や逆に不利益となる温存を避けるため,術前に十分なインフォームド・コンセントを行う必要がある.

●体外受精―胚移植の際に,卵管留水腫は着床へ悪影響を及ぼすことが数多く報告されており,外科的処置によって卵管貯留液の子宮内流入を防ぐことが妊娠成績の向上につながる.

子宮腔癒着症の影響と対処法

著者: 高田淳子 ,   山中紋奈

ページ範囲:P.1279 - P.1285

●子宮腔癒着症は機械的損傷や感染などにより生じ,症状を伴った症例をAsherman症候群という.不妊症患者の4.6%に存在し,着床不全の原因となる.

●子宮腔癒着症における診断のゴールドスタンダードは子宮鏡検査である.特に子宮鏡下癒着剝離手術前の病態把握には不可欠といえる.

●子宮腔癒着症における治療のゴールドスタンダードは,子宮鏡下癒着剝離手術である.術前検査・処置から慎重な操作が求められ,手術においても穿孔や水中毒に留意した繊細な操作を必要とし,術後は再癒着予防のための症例に応じた最善の処置をするべきである.

子宮ポリープの影響と対処法

著者: 土田奈々枝 ,   小島淳哉 ,   久慈直昭

ページ範囲:P.1286 - P.1289

●子宮内膜ポリープを有する患者にポリープ切除術を行うと,着床因子が改善される可能性がある.

中隔子宮の影響と対処法

著者: 栗林靖

ページ範囲:P.1290 - P.1295

●これからの中隔子宮の診断は,腹腔鏡と子宮鏡の併用ではなく,より侵襲性が低い,子宮鏡検査と画像診断(3D超音波とソノヒステログラフィの併用,MRI)併用が強く勧められる.

●中隔子宮を有する女性は1st Trimesterにおける流産率が高い.

●子宮鏡下中隔切除術は,不育症患者の流産率の低下と出生率の改善に寄与する.

●中隔子宮の種類や大きさの違いは,妊孕性および周産期合併症の異常に関係しない.

連載 Obstetric News

骨粗鬆症(Ⅲ)診断①―骨密度測定部位は「腰椎“および”股関節」なのか?それとも「腰椎“または”股関節」なのか?

著者: 武久徹

ページ範囲:P.1296 - P.1298

 文末にお示しする通り,腰椎と股関節の双方の骨折を減少させるという信頼できる科学的証拠がある骨粗鬆症治療薬があるが,腰椎骨折は減少できるが,股関節骨折を減少させる科学的証拠はない薬剤もある.したがって,骨折した場合に重大な予後に繋がる最も心配な部位(例 : 股関節と脊椎骨)の骨密度(BMD)を正確に測定すべきなのは当然である.

 今回は,筆者が診療の手引きにしているいくつかの学会の情報を提供させていただく.

臨床経験

妊娠中期に開腹手術を施行した急性虫垂炎2症例

著者: 芦川すが ,   平沼賢悟 ,   小西久也 ,   藤森啓太 ,   浅尾有紀 ,   末延豊 ,   大鷹美子

ページ範囲:P.1299 - P.1304

▶要約

 急性虫垂炎は妊娠中に発症する急性腹症のなかで最も頻度が高い疾患である.妊娠に伴う生理解剖学的な変化や,画像検査の制限による診断の遅れによって,妊娠中の虫垂炎は重症化しがちである.今回われわれは妊娠中期に急性虫垂炎を発症し,診断に苦慮した2症例を経験した.症例1は36歳,妊娠27週3日で主訴は上腹部痛と嘔気・嘔吐.症例2は27歳,妊娠23週2日で主訴は右下腹部痛であった.2症例とも超音波・造影CT検査で虫垂腫大は指摘できなかったものの,臨床症状などから虫垂炎の可能性を否定できず開腹手術に踏み切り,術後に急性虫垂炎と診断された.急性虫垂炎が疑われた場合は,迅速に外科的探索をする必要性が高いことを学んだ教訓的事例であったため,文献的考察を加えて報告する.

症例

子宮魚鱗癬に合併したverrucous carcinoma of the endometriumの1例

著者: 小野元紀 ,   山本さやか ,   今西俊明 ,   横川裕亮 ,   横川裕美 ,   髙木緑 ,   戸田文香 ,   中村智次 ,   髙木靖

ページ範囲:P.1305 - P.1309

▶要旨

 症例は68歳で,閉経後性器出血を主訴に初診したが,子宮内膜細胞診で異常はなく経過観察となった.2年後の子宮内膜組織診は扁平上皮化生の結果であったが,2年9か月後に下腹部痛の増悪および子宮腫瘤の増大に伴い,腫瘍マーカーSCCが90.7ng/mLと著明に上昇しており,手術療法を施行した.病理結果から子宮体部疣状癌ⅠB期と診断した.

 子宮体部疣状癌の報告は世界でも過去に5例しかない.進行がんでは再発の報告もあるが,手術療法を施行したⅠ期症例に死亡例はなく良好な経過をたどっており,早期発見がきわめて重要である.発症機序は不明だが子宮内膜の扁平上皮化性と関連がある.細胞異型に乏しい特徴から子宮内膜組織診でも術前診断が困難とされるが,本症例からSCCが一助になる可能性が示唆された.子宮内膜検査で扁平上皮細胞成分を認める症例に対しては,積極的にSCCを測定し,悪性疾患も念頭に置いた管理を考慮する必要がある.

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目次

ページ範囲:P.1194 - P.1195

次号予告・奥付

ページ範囲:P.1310 - P.1310

基本情報

臨床婦人科産科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1294

印刷版ISSN 0386-9865

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