臨床検査50巻4号

2006年04月発行

今月の主題 検査室におけるインシデント・アクシデント 総論

医療におけるヒューマンエラー

著者： 河野龍太郎¹

所属機関： ¹東京電力株式会社技術開発研究所ヒューマンファクターグループ

ページ範囲：P.365 - P.374

医療システムは安全管理が不十分であるため，①エラー誘発要因が多く，②エラー発生後の多重防護壁が弱いという特徴がある．エラー対策はシステムで考えなければならない．医療システムにおける検査は，産業システムにおけるセンサーの役割とよく似ている．センサーの故障はシステムに大きな問題を引き起こす．同様に検査におけるエラーは患者の治療に致命的な影響を与える．検査のエラーは発見が非常に難しいので，エラーが起こらないようにシステムとして管理しなければならない．〔臨床検査　50：365-374，2006〕

参考文献

１) 河野龍太郎：ヒューマンファクター工学からみた医療システムの安全性．看護管理　12：946-952, 2002

２) Reason J：Managing the Risks of Organizational Accident, Ashgate Publishing Limited, 1997(塩見弘監訳「組織事故」，日科技連，1999)

３) 原子力安全委員会：発電用軽水型原子炉施設の安全評価に関する審査指針，平成2年8月30日原子力安全委員会決定，一部改訂　平成13年3月29日

４) 河野龍太郎：分かりやすい複雑さ-人間の認知特性を考慮したヒューマンマシンインタフェース．日本プラントヒューマンファクター学会　5：15-22, 2000

５) Aviation Safety Network：ASN Accident description 02 OCT 1996 Boeing 757-23A N52AW, http://aviation-safety.net/, 2006