臨床検査57巻10号

2013年10月発行

エラーに学ぶ医療安全・10

背後要因関連図の作成―血液検体の取り違いにより再検査となった事例

著者： 河野龍太郎¹ 筑後史子² 田村光子²

所属機関： ¹自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター ²自治医科大学附属病院臨床検査部

ページ範囲：P.1159 - P.1168

はじめに

　第9回に引き続き，血液検体の取り違いにより再検査となった事例について分析していこう．提示した時系列事象関連図をもとに自分なりの背後要因関連図を作成することを課題としたが，取り組んでもらえただろうか．

　なお，事象の詳細については前号を参照いただくとともに，本事例が架空の事例であることをあらためてお断りしておく．