臨床検査57巻3号

2013年03月発行

エラーに学ぶ医療安全・3

安全なシステム構築の考え方

著者： 河野龍太郎¹²

所属機関： ¹自治医科大学医学部医療安全学 ²メディカルシミュレーションセンター

ページ範囲：P.345 - P.349

はじめに

　人間の生まれながらの特性は，教育や訓練で変えることは非常に難しいと，前回学んだ．安全なシステムを構築するにはこれらの特性を考慮し，発想を変える必要がある．

参考文献

1）Hollnagel E（著），古田一雄（訳）：認知システム工学─情況が制御を決定する，海文堂，1996

2）HWハインリッヒ，Dピーターセン，Nルース（著），井上威恭（監修），総合安全工学研究所（訳）：産業災害防止論，海文堂，1982

3）Reason J（著），塩見弘（監訳），高野研一，佐相邦英（訳）：組織事故，日科技連，1999