臨床検査57巻6号

2013年06月発行

エラーに学ぶ医療安全・6

時系列事象関連図の作成―尿検体の取り違い事例

著者： 河野龍太郎¹ 筑後史子² 田村光子²

所属機関： ¹自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター ²自治医科大学附属病院臨床検査部

ページ範囲：P.684 - P.689

はじめに

　前回，医療事故の分析にはImSAFERという手法が適していることを説明した．今回から検査室で起こりうるエラーを対象に，ImSAFERによる事例分析を行う．

　なお，本連載で扱う事例は過去の報告などを元に創作したものであり，患者氏名，病院名など実在の事例ではない．