臨床検査57巻7号

2013年07月発行

エラーに学ぶ医療安全・7

背後要因関連図の作成─尿検体の取り違い事例

著者： 河野龍太郎¹ 筑後史子² 田村光子²

所属機関： ¹自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター ²自治医科大学附属病院臨床検査部

ページ範囲：P.798 - P.804

はじめに

　前回，事例分析の鍵となる時系列事象関連図作成の手順を示した．今月は完成した時系列事象関連図をもとに背後要因関連図を作成する．

　事象の詳細については前号を参照いただくとともに，本事例が架空の事例であることをあらめてお断りしておく．