臨床検査57巻8号

2013年08月発行

エラーに学ぶ医療安全・8

改善策の立案―尿検体の取り違い事例

著者： 河野龍太郎¹ 筑後史子² 田村光子²

所属機関： ¹自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター ²自治医科大学附属病院臨床検査部

ページ範囲：P.926 - P.930

はじめに

　前回は，時系列事象関連図を見ながら問題点を抽出し，その問題点のなかで最も防止したい最終事象を筆頭に，背後要因関連図を作成した．今回は，その背後要因関連図を使って，いよいよ改善策の立案について考える．本稿では，分析の最終目標は業務の効率化やコストの低減であるため“改善”を用いたが，エラーやリスクに対しては“対策”を用いている．

　なお，事例の詳細については第6，7回を参照いただくとともに，本事例が架空の事例であることをあらためてお断りしておく．