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雑誌文献

臨床検査58巻13号

2014年12月発行

雑誌目次

今月の特集1 検査でわかる!M蛋白血症と多発性骨髄腫

フリーアクセス

佐藤 尚武

pp.1559

 M蛋白血症は,基本的に臨床検査によって診断される病態である.多発性骨髄腫や原発性マクログロブリン血症は,M蛋白血症を呈する悪性腫瘍性疾患であるが,多彩な検査異常を呈し,臨床検査は診断上重要な位置を占める.しかしこれらは造血器腫瘍のなかでも難治性の疾患であり,臨床検査は診断には貢献できても,治療まで見据えると,その貢献は十分とはいえなかった.

 近年,多発性骨髄腫や原発性マクログロブリン血症の病態解明が進み,治療戦略にも進歩がみられ,上記した状況に変化が生じている.これに伴って臨床検査の価値にもさらなる可能性が生じると予想される.その道のりは,まだまだゴールへ向かう途上ではあるが,その現状を知っていただくため本特集を企画した.この特集を通じて,この分野における臨床検査の未来の可能性に対し,手応えを感じていただくことができれば幸いである.

MGUSと多発性骨髄腫の分子細胞学的発症機序

古川 雄祐 , 菊池 次郎

pp.1560-1568

●non-IgM MGUSの発症にはcyclin Dの強発現が関与している.

●non-IgM MGUSから多発性骨髄腫への進展には,Rasの突然変異・c-Mycの強発現・ゲノムの低メチル化が重要である.

●次世代シークエンシングによって多発性骨髄腫の進展にかかわる突然変異の出現機構が明らかにされつつある.

●IgM MGUSからマクログロブリン血症への進展にはMYD88の変異によるNF-κBの恒常的活性化が関与している.

臨床検査によるM蛋白血症の診断と評価

山田 俊幸

pp.1569-1578

●M蛋白の検出は多発性骨髄腫(MM)と原発性マクログロブリン血症(PM)の診断に必要であり,ALアミロイドーシスの診断に有用である.

●その検出は免疫固定法(IFE)を中心に行い,必要に応じ遊離軽鎖定量法(FLC)を併用すべきである.

●M蛋白が陽性で上記疾患が否定されるMGUSについて,検査部門はその意味を理解し,説明しなければならない.

多発性骨髄腫の形態診断

大畑 雅彦

pp.1579-1589

●塗抹標本作製とその観察部位の選択が正しい評価の要点となる.

●多発性骨髄腫細胞の多様性〔Greipp分類とplasmablastic multiple myeloma(MM)細胞の臨床的重要性〕を熟知し,形態学的分類と病型診断を行う.

●再発/再燃時のMM細胞の特徴と種々の検査所見の推移から病態把握ができる.

●日常臨床の現場で認知しておくべきまれなMMの病型の特徴を理解する.

多発性骨髄腫のimmunophenotyping

一井 倫子 , 織谷 健司 , 金倉 譲

pp.1592-1597

●フローサイトメトリー検査により,従来の形態学的検査では困難であった正常/腫瘍性形質細胞の鑑別が可能である.

●骨髄腫細胞は,CD138 CD38Hi CD19 CD27 CD45−/Lowであり,CD56,CD20,CD28,CD117,CD13,CD33の異常発現を認めることがある.

●原発性マクログロブリン血症(WM)の腫瘍細胞の表面形質は,CD19+/Low CD22+/Low CD38 CD23 CD20 CD27 sIgMである.

●腫瘍細胞の表面抗原発現パターンを解析することで,病期と予後不良症例が検出できる.

多発性骨髄腫の遺伝子検査

五十嵐 哲祥 , 石田 禎夫

pp.1599-1605

●染色体異数性は染色体数によって,高二倍体(hyperdiploid)と非高二倍体(non-hyperdiploid)に分類される.

●IgH領域での転座の報告では,t(11;14),t(4;14),t(14;16),t(14;20),t(8;14),t(6;14),t(12;14)などが挙げられる.

●t(4;14),17p欠失,1p欠失,1q増幅は予後不良因子と報告されている.

多発性骨髄腫における癌幹細胞の同定

保仙 直毅

pp.1606-1612

●骨髄腫患者においてはクローナルな増殖を示すB細胞が検出されるが,多くの場合,それらは“骨髄腫幹細胞”ではなく,その前段階の細胞と考えられる.

●一方,多くの場合骨髄腫クローンの増殖の源となっている“骨髄腫幹細胞”は骨髄腫形質細胞由来と考えられる.

●骨髄腫形質細胞の不均一性をフローサイトメトリーによって検出し,それらのなかから骨髄腫幹細胞を濃縮する分画を同定することが今後重要である.

今月の特集2 とても怖い心臓病ACSの診断と治療

フリーアクセス

三浦 純子

pp.1613

 急性冠症候群(ACS)を正しく把握していますか.不安定狭心症を正しく理解していますか.ACSの心電図変化とはどのような変化でしょうか.例えば,急性心筋梗塞症例のなかで心電図ST上昇を示す例は半分の50%程度にすぎませんが,では残りはどのような心電図なのでしょうか.また,ACS疑いで心エコー図検査を実施する場合,壁運動異常はもちろんですが,ACSに類似する症状や所見を念頭に置いて検査していますか.心室内血栓のほか,チェックすべき合併症項目を全て把握して検査していますか.現在,心電図,心臓超音波や核医学に求められる役割,冠動脈CT・心臓MRIはどこまで進歩しているのでしょうか.さらには生化学検査,特に高感度トロポニン測定やH-FABP測定を正しく活用していますか.本特集は,それらの解説に加え,ACSの各種治療法と若干の課題や展望をちりばめ,わかりやすくまとめることができました.

急性冠症候群の病態と治療

石綿 清雄

pp.1614-1619

●急性冠症候群(ACS)は不安定狭心症から急性心筋梗塞,さらには心臓突然死をひとまとめにする病態であり,不安定粥種の破綻と血栓形成を共通の基盤として発症する.

●すでに確立された診断と治療があり,迅速かつ最適な対応が必要となる病態である.

●治療指針のガイドラインの正確な解釈が大切である.

急性冠症候群における心電図評価

古川 泰司

pp.1621-1626

●急性冠症候群(ACS)のうち,ST上昇型急性心筋梗塞(STEMI)における心電図評価は従来の心電図評価と変わるものではなく,迅速・確実な診断が可能という点で重要度は増している.

●ACSを見落とさず,かつ迅速に評価するために,右側胸部誘導,背側部誘導が有用なことがある.

●不安定狭心症(uAP),非ST上昇型急性心筋梗塞(NSTEMI)における心電図評価の意義は限定的といわざるを得ず,保険診療上も心筋マーカーや総合的リスク評価の重要性が増している.

—画像検査①—心エコー図・核医学検査

川合 宏哉

pp.1627-1636

●心エコー図検査による急性冠症候群(ACS)の診断において最も重要な所見は局所壁運動異常である.

●急性心筋梗塞の合併症には血行動態に大きな変化をもたらす病態が多く含まれ,鑑別と治療方針の決定に心エコー図検査は重要な役割を果たしている.

●心臓核医学検査は再灌流療法の効果判定,予後評価に極めて有用である.

●心エコー図・心臓核医学などの非侵襲的検査法の長所・短所を知り,検査法を使い分けていくことが重要である.

—画像検査②—ACS診断における冠動脈CT・心臓MRIの役割

寺島 正浩

pp.1638-1645

●冠動脈CTによる急性冠症候群(ACS)迅速診断の有用性が確立されつつある.

●心臓MRIによりACS患者の心筋虚血を正確に診断することが可能である.

●心臓MRIは心筋生存性評価,心筋梗塞サイズ,リスク領域の判定が可能である.

●冠動脈CT,心臓MRIは,虚血性心疾患の診断に今後もさらに重要な役割を果たすことが期待される.

生化学検査

石井 潤一

pp.1646-1652

●緊急検査は採血後1時間以内に結果を報告する必要がある.

●従来トロポニン値の心筋梗塞発症早期における診断感度と陰性予測値(NPV)は低い.そのため,胸痛発症後早期に来院した症例で急性心筋梗塞を除外するには,来院時に上昇していなくても6〜9時間後に再測定し,上昇していないことを確認する必要がある.

●高感度測定は心筋梗塞発症早期の診断感度とNPVを改善したが,心筋梗塞以外の心筋傷害を鋭敏に検出するため,診断特異度と陽性予測値(PPV)は低下した.鑑別診断には,値の変化(Δ)から心筋傷害か急性心筋傷害か否かを判定することが推奨されている.

●CK-MB活性,総CK活性,AST活性とLD(LDH)活性の急性心筋梗塞診断における有用性は低い.

各種治療の適応とポイント—カテーテル治療・冠動脈バイパス術・薬物治療

今村 浩

pp.1654-1661

●治療の目標は早期に冠動脈血流を確保することである.

●基本となる薬物治療に加えて,冠血流確保の手段として経皮的冠動脈インターベンション(PCI),冠動脈バイパス術(CABG),時に血栓溶解療法が行われる.

●ST上昇型急性心筋梗塞では一刻も早い冠再灌流が必要であり,通常はPCIが行われる.

●非ST上昇型急性冠症候群(不安定狭心症と非ST上昇型急性心筋梗塞)では冠動脈病変や患者の全身状態によりPCI,CABG,内科治療のどれかを選択する.

今月の表紙

PSA prostate specific antigen

pp.1558

 2014年表紙のテーマは“生命の森”.生命活動を支える重要な物質である蛋白質のうち,実際の臨床検査でも馴染みの深い12種類の蛋白質を厳選.その3D立体構造をProtein Data Bankのデータから再構築.大いなる生命のダイナミズムを感じさせるようにそれぞれの蛋白質を配置し,並べたときには蛋白質による“生命の森”を表現します.

Advanced Practice

問題編/解答・解説編

pp.1620,1637

「Advanced Practice」では,臨床検査を6分野に分け,各分野のスペシャリストの先生方から,実践的な問題を出題いただきます.

知識の整理や認定技師試験対策にお役立てください.

異常値をひもとく・21

高アミラーゼ血症を伴う多発性骨髄腫

古城 剛 , 田淵 智久 , 松下 昌風 , 橋口 照人

pp.1663-1668

はじめに

 多発性骨髄腫(multiple myeloma:MM)は,M(monoclonal)蛋白の存在と骨病変や腎障害などの臨床症状を特徴とする形質細胞の腫瘍性疾患である.

 M蛋白の種類によって,IgG型,IgA型,IgM型,IgD型,IgE型,BJP(Bence Jones protein)型に分類され,さらにL鎖の種類によりκ型,λ型に分類される.IgG型が最も多く60%で,次にIgA型が20%,BJP型が15〜20%となり,IgM型,IgD型,IgE型はまれである1).多発性骨髄腫患者の60〜70%が,経過中に骨の破壊や形質細胞腫による神経組織の圧迫などにより疼痛を訴える1).骨破壊とともに腫瘍細胞が産生する副甲状腺ホルモン関連蛋白(parathyroid hormone-related protein:PTHrP)の作用が加わって,高カルシウム血症を呈する1).多発性骨髄腫に高アミラーゼ(amylase:AMY)血症を伴う症例において,骨髄生検の免疫染色によりAMY産生骨髄腫細胞と断定できた症例を提示する.

INFORMATION

千里ライフサイエンスセミナーF5〈アカデミア創薬の進展〉 フリーアクセス

pp.1668

日 時:

 2015年2月13日(金) 10:00〜16:50

場 所:

千里ライフサイエンスセンタービル 5階 

山村雄一記念ライフホール

(大阪府豊中市新千里東町1-4-2,地下鉄御堂筋線/北大阪急行千里中央下車)

樋野興夫の偉大なるお節介・12

『いい覚悟で生きる』—時代を動かすリーダーの胆力

樋野 興夫

pp.1670-1671

 秋分の日(9月23日)「新渡戸・南原賞委員会主催シンポジウム:新渡戸・南原と現代の教養」(学士会館に於いて)が開催された.筆者は,「南原繁のリーダーシップに学ぶ〜時代を動かすリーダーの胆力〜」を講演する機会が与えられた.真の「胆力」の具体性について述べた.大いなる学びのときが与えられた.

 翌日,「新渡戸基金維持会定例委員会」(国際文化会館に於いて)に出席した.

 「新渡戸稲造の精神の継承」は,「現代の国際性・教養・教育」においても,大いに示唆に富むモデル事業であることを痛感した.まさに「せねばならぬ勤めならば,気軽く潔くすべし.何事も心地良く手をくだせば,よくはかどりてかつ身の疲労少なし」(『人生雑感』新渡戸稲造 著)の再確認のときでもあった.

書評 —エコーでコラボ—主治医と検査者の相互理解を深める心エコー奥義 フリーアクセス

戸出 浩之

pp.1590

心エコーを臨床で最大限に活かす

 循環器疾患の診断と病態把握における心エコー検査の重要性は広く認識され,各施設での心エコー実施数は飛躍的に増加してきている.心エコー検査は,ベッドサイドにおいて主治医自身が聴診器代りに探触子を持ち,必要最小限の情報だけを得るという一つの側面がある.一方,超音波装置の高性能化と検査技術の進歩と相まって,より詳細で高精度な情報まで得られるようになり,多くの施設の大多数の検査がエコー室においてエコー専門医や技師の手により実施されるようになってきている.そのような状況では,心エコーを依頼する主治医と,それを受けて検査を実施する検査者の間で十分な意思疎通が必要で,それがなければ患者にとって万全な心エコー検査が実施できない可能性もある.そして,昨今の電子カルテ化やオーダリングの普及は,主治医の顔が見えない検査依頼と,検査者の声が聞こえない検査レポートという弊害を生んでいる背景がある.

あとがき フリーアクセス

山田 俊幸

pp.1674

 初秋の頃,信州大学の臨床検査部同門会主催による“信大セミナー”にお招きいただきました.21回を数える伝統あるセミナーで,近隣の関係者の方々(会自体は全国規模)に臨床検査の最新かつ高レベルなエッセンスを提供している勉強会です.信州大学グループは理想的な形で臨床検査学を実践しておられて,例えば,病理部門が教員を含めて検査部と一体となっていることから,病理の視点が研究や症例検討に生かされています.本来あるべき姿ですが,組織機構上の問題から難しい施設が多いのではないでしょうか.また,保健学部の先生方に検査部出身の方が多く,研究室と検査部の互いを補完し合う研究体制が確立されています.

基本情報

臨床検査

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1367

印刷版ISSN 0485-1420

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バックナンバー

64巻12号(2020年12月発行)

今月の特集1 血栓止血学のトピックス—求められる検査の原点と進化
今月の特集2 臨床検査とIoT

64巻11号(2020年11月発行)

今月の特集1 基準範囲と臨床判断値を考える
今月の特集2 パニック値報告 私はこう考える

64巻10号(2020年10月発行)

増刊号 がんゲノム医療用語事典

64巻9号(2020年9月発行)

今月の特集1 やっぱり大事なCRP
今月の特集2 どうする?精度管理

64巻8号(2020年8月発行)

今月の特集1 AI医療の現状と課題
今月の特集2 IgG4関連疾患の理解と検査からのアプローチ

64巻7号(2020年7月発行)

今月の特集1 骨髄不全症の病態と検査
今月の特集2 薬剤耐性カンジダを考える

64巻6号(2020年6月発行)

今月の特集 超音波検査報告書の書き方—良い例,悪い例

64巻5号(2020年5月発行)

今月の特集1 中性脂肪の何が問題なのか
今月の特集2 EBLM(evidence based laboratory medicine)の新展開

64巻4号(2020年4月発行)

増刊号 これで万全!緊急を要するエコー所見

64巻3号(2020年3月発行)

今月の特集1 Clostridioides difficile感染症—近年の話題
今月の特集2 質量分析を利用した臨床検査

64巻2号(2020年2月発行)

今月の特集1 検査でわかる二次性高血圧
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64巻1号(2020年1月発行)

今月の特集1 免疫チェックポイント阻害薬—押さえるべき特徴と注意点
今月の特集2 生理検査—この所見を見逃すな!

63巻12号(2019年12月発行)

今月の特集1 糖尿病関連検査の動向
今月の特集2 高血圧の臨床—生理検査を中心に

63巻11号(2019年11月発行)

今月の特集1 腎臓を測る
今月の特集2 大規模自然災害後の感染症対策

63巻10号(2019年10月発行)

増刊号 維持・継続まで見据えた—ISO15189取得サポートブック

63巻9号(2019年9月発行)

今月の特集1 健診・人間ドックで指摘される悩ましい検査異常
今月の特集2 現代の非結核性抗酸菌症

63巻8号(2019年8月発行)

今月の特集 知っておきたい がんゲノム医療用語集

63巻7号(2019年7月発行)

今月の特集1 造血器腫瘍の遺伝子異常
今月の特集2 COPDを知る

63巻6号(2019年6月発行)

今月の特集1 生理検査における医療安全
今月の特集2 薬剤耐性菌のアウトブレイク対応—アナタが変える危機管理

63巻5号(2019年5月発行)

今月の特集1 現在のHIV感染症と臨床検査
今月の特集2 症例から学ぶフローサイトメトリー検査の読み方

63巻4号(2019年4月発行)

増刊号 検査項目と異常値からみた—緊急・重要疾患レッドページ

63巻3号(2019年3月発行)

今月の特集 血管エコー検査 まれな症例は一度みると忘れない

63巻2号(2019年2月発行)

今月の特集1 てんかんup to date
今月の特集2 災害現場で活かす臨床検査—大規模災害時の経験から

63巻1号(2019年1月発行)

今月の特集1 発症を予測する臨床検査—先制医療で5疾病に立ち向かう!
今月の特集2 薬の効果・副作用と検査値

62巻12号(2018年12月発行)

今月の特集1 海外帰りでも慌てない旅行者感染症
今月の特集2 最近の輸血・細胞移植をめぐって

62巻11号(2018年11月発行)

今月の特集1 循環癌細胞(CTC)とリキッドバイオプシー
今月の特集2 ACSを見逃さない!

62巻10号(2018年10月発行)

増刊号 感染症関連国際ガイドライン—近年のまとめ

62巻9号(2018年9月発行)

今月の特集1 DIC診断基準
今月の特集2 知っておきたい遺伝性不整脈

62巻8号(2018年8月発行)

今月の特集 女性のライフステージと臨床検査

62巻7号(2018年7月発行)

今月の特集1 尿検査の新たな潮流
今月の特集2 現場を変える!効果的な感染症検査報告

62巻6号(2018年6月発行)

今月の特集1 The Bone—骨疾患の病態と臨床検査
今月の特集2 筋疾患に迫る

62巻5号(2018年5月発行)

今月の特集1 肝線維化をcatch
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62巻4号(2018年4月発行)

増刊号 疾患・病態を理解する—尿沈渣レファレンスブック

62巻3号(2018年3月発行)

今月の特集1 症例から学ぶ血友病とvon Willebrand病
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62巻2号(2018年2月発行)

今月の特集1 Stroke—脳卒中を診る
今月の特集2 実は増えている“梅毒”

62巻1号(2018年1月発行)

今月の特集1 知っておきたい感染症関連診療ガイドラインのエッセンス
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60巻13号(2016年12月発行)

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60巻12号(2016年11月発行)

今月の特集1 血液学検査を支える標準化
今月の特集2 脂質検査の盲点

60巻11号(2016年10月発行)

増刊号 心電図が臨床につながる本。

60巻10号(2016年10月発行)

今月の特集1 血球貪食症候群を知る
今月の特集2 感染症の迅速診断—POCTの可能性を探る

60巻9号(2016年9月発行)

今月の特集1 睡眠障害と臨床検査
今月の特集2 臨床検査領域における次世代データ解析—ビッグデータ解析を視野に入れて

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60巻4号(2016年4月発行)

今月の特集1 血漿蛋白—その病態と検査
今月の特集2 感染症診断に使われるバイオマーカー—その臨床的意義とは?

60巻3号(2016年3月発行)

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今月の特集2 実践に役立つ呼吸機能検査の測定手技

60巻1号(2016年1月発行)

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今月の特集2 グローバル化時代の耐性菌感染症

59巻13号(2015年12月発行)

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59巻12号(2015年11月発行)

今月の特集1 ウイルス性肝炎をまとめて学ぶ
今月の特集2 腹部超音波を極める

59巻11号(2015年10月発行)

増刊号 ひとりでも困らない! 検査当直イエローページ

59巻10号(2015年10月発行)

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今月の特集2 臨地実習で学生に何を与えることができるか

59巻8号(2015年8月発行)

今月の特集1 臨床検査の視点から科学する老化
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59巻7号(2015年7月発行)

今月の特集1 検査と臨床のコラボで理解する腫瘍マーカー
今月の特集2 血液細胞形態判読の極意

59巻6号(2015年6月発行)

今月の特集1 日常検査としての心エコー
今月の特集2 健診・人間ドックと臨床検査

59巻5号(2015年5月発行)

今月の特集1 1滴で捉える病態
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59巻4号(2015年4月発行)

今月の特集1 奥の深い高尿酸血症
今月の特集2 感染制御と連携—検査部門はどのようにかかわっていくべきか

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59巻2号(2015年2月発行)

今月の特集1 動脈硬化症の最先端
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59巻1号(2015年1月発行)

今月の特集1 採血から分析前までのエッセンス
今月の特集2 新型インフルエンザへの対応—医療機関の新たな備え

58巻13号(2014年12月発行)

今月の特集1 検査でわかる!M蛋白血症と多発性骨髄腫
今月の特集2 とても怖い心臓病ACSの診断と治療

58巻12号(2014年11月発行)

今月の特集1 甲状腺疾患診断NOW
今月の特集2 ブラックボックス化からの脱却—臨床検査の可視化

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増刊号 微生物検査 イエローページ

58巻10号(2014年10月発行)

今月の特集1 血液培養検査を感染症診療に役立てる
今月の特集2 尿沈渣検査の新たな付加価値

58巻9号(2014年9月発行)

今月の特集1 関節リウマチ診療の変化に対応する
今月の特集2 てんかんと臨床検査のかかわり

58巻8号(2014年8月発行)

今月の特集1 個別化医療を担う―コンパニオン診断
今月の特集2 血栓症時代の検査

58巻7号(2014年7月発行)

今月の特集1 電解質,酸塩基平衡検査を苦手にしない
今月の特集2 夏に知っておきたい細菌性胃腸炎

58巻6号(2014年6月発行)

今月の特集1 液状化検体細胞診(LBC)にはどんなメリットがあるか
今月の特集2 生理機能検査からみえる糖尿病合併症

58巻5号(2014年5月発行)

今月の特集1 最新の輸血検査
今月の特集2 改めて,精度管理を考える

58巻4号(2014年4月発行)

今月の特集1 検査室間連携が高める臨床検査の付加価値
今月の特集2 話題の感染症2014

58巻3号(2014年3月発行)

今月の特集1 検査で切り込む溶血性貧血
今月の特集2 知っておくべき睡眠呼吸障害のあれこれ

58巻2号(2014年2月発行)

今月の特集1 JSCC勧告法は磐石か?―課題と展望
今月の特集2 Ⅰ型アレルギーを究める

58巻1号(2014年1月発行)

今月の特集1 診療ガイドラインに活用される臨床検査
今月の特集2 深在性真菌症を学ぶ

57巻13号(2013年12月発行)

今月の特集1 病理組織・細胞診検査の精度管理
今月の特集2 目でみる悪性リンパ腫の骨髄病変

57巻12号(2013年11月発行)

今月の特集1 前立腺癌マーカー
今月の特集2 日常検査から見える病態―生化学検査②

57巻11号(2013年10月発行)

特集 はじめよう,検査説明

57巻10号(2013年10月発行)

今月の特集1 神経領域の生理機能検査の現状と新たな展開
今月の特集2 Clostridium difficile感染症

57巻9号(2013年9月発行)

今月の特集1 肺癌診断update
今月の特集2 日常検査から見える病態―生化学検査①

57巻8号(2013年8月発行)

今月の特集1 特定健診項目の標準化と今後の展開
今月の特集2 輸血関連副作用

57巻7号(2013年7月発行)

今月の特集1 遺伝子関連検査の標準化に向けて
今月の特集2 感染症と発癌

57巻6号(2013年6月発行)

今月の特集1 尿バイオマーカー
今月の特集2 連続モニタリング検査

57巻5号(2013年5月発行)

今月の特集1 実践EBLM―検査値を活かす
今月の特集2 ADAMTS13と臨床検査

57巻4号(2013年4月発行)

今月の特集1 次世代の微生物検査
今月の特集2 非アルコール性脂肪性肝疾患

57巻3号(2013年3月発行)

今月の特集1 分子病理診断の進歩
今月の特集2 血管炎症候群

57巻2号(2013年2月発行)

今月の主題1 血管超音波検査
今月の主題2 血液形態検査の標準化

57巻1号(2013年1月発行)

今月の主題1 臨床検査の展望
今月の主題2 ウイルス性胃腸炎

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