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臨床検査69巻2号

2025年02月発行

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今月の特集 出血と凝固異常

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涌井 昌俊

pp.121

 凝固異常が病的出血の原因の1つであることは教科書的事実ですが,その診断は必ずしも容易ではありません.原因が特定できない凝固検査異常に遭遇することに加えて,APTTやPTといった凝固時間が正常または軽度延長するだけの凝固異常症が存在します.最近では,特記するべき既往歴がないにもかかわらず外傷・分娩・手術に伴う重篤な出血をきたす事例の存在に注目が集まっています.凝固因子活性値に基づいて軽症と診断される血友病の場合,日常での病的出血は軽度または欠けておりAPTTも正常またはごく軽度の延長のため,診断が逃されたままそのような事態に至ってしまう可能性があり,イベントを未然に防ぐためにも的確なアプローチが求められています.

 本特集では「出血と凝固異常」というテーマの下で,第一線で活躍されている方々に解説いただきました.凝固検査に関する再考と凝固異常症の病態に対する理解の一助となれば幸いです.

出血性凝固異常の検査診断の考え方

岡本 好司

pp.122-127

Point

●出血症状をきたす疾患を把握しておくことは重要である.凝固系の疾患としては,血友病,von Willebrand病(vWD),その他の先天性凝固因子異常症,凝固因子の産生低下,凝固因子の消費亢進,凝固因子に対する抗体の出現,アミロイドーシス,抗凝固薬などがあり,線溶系の疾患としては,プラスミノゲンアクチベーター過剰症,プラスミノゲンアクチベーターインヒビター異常症,α2プラスミンインヒビター(α2-PI)異常症,アミロイドーシス,肝硬変,肝不全,肝移植後,播種性血管内凝固(DIC)などがある.

●検査診断に入る前に,病歴の把握や出血症状を呈する身体所見が重要である.

●凝固異常に対するスクリーニングテストには,出血時間,内因系・外因系凝固検査法〔プロトロンビン時間(PT),活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)など〕がある.

●凝固波形解析(CWA)や,クロスミキシングテスト(CMT)は,今後の有用なツールとなる.

●PT,APTTが正常か延長かの組み合わせにより,どのような疾患が考えられるかを想定し,追加検査を駆使して,確定診断を得ることが有用である.

第Ⅷ因子(FⅧ)欠乏(先天性血友病A・後天性血友病A)

松本 智子

pp.128-134

Point

●先天性血友病Aは第Ⅷ因子(FⅧ)活性値(FⅧ:C)が0に近づくほど出血症状は重症であり,後天性血友病Aは突然,出血症状が発症するため,初診時は検査室から診療サイドへ丁寧に説明したほうがよい.

●新規血友病A治療製剤は,活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)に基づく凝固検査に影響を与えることがあるため注意が必要である.

●血友病をはじめ,凝固異常を評価する検査法の凝固波形解析(CWA)は一般の検査室でも実施できるので,興味をもって最新の情報を入手してほしい.

第Ⅸ因子欠乏症(血友病B)

藤井 輝久

pp.136-141

Point

●第Ⅸ因子の先天的な欠乏・欠損により発症する出血性疾患を血友病Bと呼び,第Ⅷ因子と異なり後天的に自己抗体が生じることはまれである.

●鑑別疾患としては,先天性・後天性第Ⅷ因子欠乏症,ビタミンK欠乏による凝固因子欠乏状態などがあるが,診断は比較的容易である.

●治療は,不足した第Ⅸ因子を補うことである.しかし,同種抗体(インヒビター)を生じた場合は,その効果は減弱し無効となるばかりか,アナフィラキシーやネフローゼ症候群を起こすことがある.

●最近は,凝固因子の補充を必要としない,non-factor replacement therapyも行われるようになった.

第XIII因子欠乏症

橋口 照人

pp.142-146

Point

●第XIII因子はフィブリンポリマーを安定化させ,出血や流産予防に重要な役割を果たす.

●第XIII因子欠乏症による出血は後出血(late bleeding)が特徴である.

●第XIII因子欠乏症は,活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT),プロトロンビン時間(PT)は正常である.

●先天性第XIII因子欠乏症はまれであり,臍帯出血,創傷治癒不全,頭蓋内出血をきたしうる.

●自己免疫性後天性第XIII因子欠乏症(AiFXIIID)は高齢者に多い後天性の重篤な出血性疾患であり,長期的な経過観察が必要である.

●治療には第XIII因子補充療法が推奨され,妊娠中も流産予防のために投与が必要とされる.

フィブリノゲン異常症

鈴木 敦夫

pp.148-155

Point

●フィブリノゲン異常症は量的異常と質的異常に区別される.

●フィブリノゲン異常症は出血症状のみならず血栓傾向を示す場合がある.

●Clauss法はフィブリノゲンのスクリーニング検査として第一選択となる検査法である.

●フィブリノゲン異常症の鑑別にはClauss法に加え,免疫学的測定により抗原量を定量する必要がある.

その他の出血性凝固因子異常

篠澤 圭子

pp.156-163

Point

●出血性凝固因子異常の診断は,出血症状・家族歴・臨床検査値を基本として,活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)・プロトロンビン時間(PT)とクロスミキシング試験を行い,単一の凝固因子活性の低下を確認する.

●凝固因子/抗凝固因子の遺伝子バリアントにより発生する先天性血液凝固異常症は,因子の活性値と抗原量によって,欠乏症(量的異常)と分子異常症(質的異常)に分類する.

●血友病A,血友病Bやvon Willebrand病以外の発症頻度の低い先天性血液凝固異常症は,希少出血性疾患(RBD)と総称し,RBDは常染色体潜性遺伝形式をとる.

●先天性プロトロンビン,第Ⅴ因子(FⅤ),第Ⅶ因子(FⅦ),第Ⅹ因子(FⅩ)欠乏/異常症の出血症状は,皮下・鼻・歯肉出血などの粘膜出血や過多月経,重症では関節内・筋肉内の深部出血などが現れる.

von Willebrand因子(VWF)欠乏

岡本 修一 , 鈴木 伸明

pp.164-170

Point

●von Willebrand因子(VWF)欠乏を生じる代表的な疾患として,von Willebrand病(VWD)と後天性von Willebrand症候群(aVWS)がある.VWDは先天的なVWF遺伝子の異常,aVWSの多くはなんらかの基礎疾患や病態を背景にVWF活性が低下する.

●VWDやaVWSの診断には,主にVWF抗原量(VWF:Ag)や活性値が用いられるが,生理的な要因によって変動するため,複数回の測定値によって判断することが望ましい.

●aVWSの病態は,VWFのクリアランス亢進,活性阻害,高分子マルチマーの分解など多様である.特に,大動脈弁狭窄症や機械的補助循環使用例の止血異常では注意を要する.

出血をきたさない凝固因子欠乏

徳永 尚樹

pp.171-177

Point

●高分子キニノゲン(HMWK),プレカリクレイン(PK),血液凝固第Ⅻ因子(FⅫ),血液凝固第Ⅺ因子(FⅪ)は内因系凝固の開始期を担う接触因子であり,その欠乏は活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)単独延長をきたす.

●FⅪ欠乏症を除く接触因子欠乏症は基本的に出血症状を認めない.一方,FⅪ欠乏症は線溶系が活性化される病態において出血症状を認めるが,自然出血はほとんど認めない.

●APTTクロスミキシングテストにおいて,被検血漿濃度80%のAPTT値が正常化した場合,被検血漿濃度が96%,98%となるポイントの追加測定がHMWK,PK欠乏症の診断に有用である.

●PK欠乏症では,APTT値の再現性不良があることや,APTT測定時の第1試薬添加後の加温時間を長くすることで極端にAPTT値が短縮することから,HMWK欠乏との鑑別が可能である.

先天性α2-プラスミンインヒビター欠乏

窓岩 清治

pp.178-183

Point

●α2-プラスミンインヒビター(α2PI)は,プラスミンによるフィブリン分解を調節する生理的因子である.

●先天性α2PI欠乏症はフィブリンの過剰な分解をきたし,止血後の再出血や遅発性出血を特徴とするまれな疾患である.

●先天性α2PI欠乏症は抗原量と活性がともに低下する欠損症と,活性が主に低下する分子異常症に分けられる.

●先天性α2PI欠乏症の診断には,α2PI活性の単独の低下とSERPINF2の遺伝子解析が必要である.

先天性プラスミノゲンアクチベータインヒビター1欠乏症

岩城 孝行 , 梅村 和夫 , 鈴木 優子 , 浦野 哲盟

pp.184-189

Point

●プラスミノゲンアクチベータインヒビター1(PAI-1)欠乏症は後出血を特徴とする致死的な出血傾向を示す.

●通常の凝固線溶検査では異常を示さない.

●外注検査でのPAI-1の検出感度未満は技術的な検出限界であり,PAI-1欠乏を意味しない.

●PAI-1機能検査には改良型ユーグロブリン分画溶解時間法(mECLT)が有効であり,今後は出血性線溶異常症におけるPAI-1欠乏症のスクリーニングに使用される予定である.

今月の!検査室への質問に答えます・22

PT正常,APTT延長,APTTクロスミキシング試験ではインヒビターパターンが出現,外注による検査でループスアンチコアグラント(LA)は陰性である症例に遭遇しました.これらの検査結果の解釈について相談を受けた場合,どのように対応すればよいでしょうか?

岡 周作

pp.190-193

はじめに

 活性化部分トロンボプラスチン時間(activated partial thromboplastin time:APTT)やプロトロンビン時間(prothrombin time:PT)の検査目的は,術前における出血性素因のスクリーニングやヘパリン,ワルファリンの投薬状況のモニタリングなどさまざまである.原因不明でAPTTが延長した場合には,追加検査としてクロスミキシング試験(cross mixing test:CMT)やループスアンチコアグラント(lupus anticoagulant:LA)検査などが行われる.これらの検査の流れや結果の解釈について,慶應義塾大学病院(以下,当院)で経験した症例を交えて解説する.

リレーエッセイ 私のこだわり・9

指導者として学会発表をサポートする

小堺 利恵

pp.194

学会発表のきっかけ

 皆さんは学会発表のきっかけを覚えていますか? 私が学会発表をしようと思ったきっかけは学会の抄録集を読んだことに始まります.臨床検査技師として働き始めた当時,その施設では積極的に学会発表を勧めることはなく,また指導者もいませんでした.私自身も“学会発表は私の役目ではない”“もっと経験や知識のある人がするもの”と感じていました.そんなある日,たまたま学会の抄録集を読むことがありました.難しい演題もありましたが,全体の感想としては“このくらいの内容なら私でもできる気がする”でした(ここでやる気が少し出ています).その流れで,過去の抄録集も手あたり次第読みました.感想はやはり“私でもできる気がする”でした(やる気はさらに増しています).しかし,前述の通り,指導者がいませんし,他施設との横のつながりもなく,結局,スタートからつまずきました.困った私は検査部に出入りするメーカーの学術担当者に相談しました.すると,快く検討方法や結果のまとめ方を教えてくれました.これで準備は整い,研究をスタートすることができ,結果をまとめ抄録やスライド作成を行い,記念すべき1回目の学会発表を終えることができました.それから現在に至るまで数多くの発表ができましたし,現検査部長の髙橋伸一郎先生との出会いもあり,今では英論文を筆頭著者として発表できるようになりました.

書評 フリーアクセス

仲田 昌司

pp.195

書評 フリーアクセス

三澤 美和

pp.196

書評 フリーアクセス

徳田 安春

pp.197

あとがき フリーアクセス

藤崎 純

pp.202

 立冬を過ぎてもなお,今年は例年以上に暖かい晩秋を感じながら,今月号のあとがきの筆を執っています.カラッとした秋晴れが続くこの季節は,私が特に好きな時期の1つです.秋といえば,食欲の秋,スポーツの秋,文化の秋,そして秋の夜長と,さまざまな魅力が詰まっています.そのなかでも最近私が最も興味を惹かれているのは紅葉です.若い頃には全く興味がなかった紅葉ですが,年を重ねるごとにその美しさが少しずつ分かってきたように思います(笑).ここ数年,毎年高尾山に紅葉を見に行くのが恒例になっています.この時期の高尾山は非常に混雑するため,始発で行き,6時過ぎから登り始めるのが定番となりつつあります.高尾山の登山ルートでは,6号路が一番自然の豊かさを感じられる経路だと思っています.来週あたりが紅葉のピークとのこと.楽しみです!

 気付けばあっという間に年末,そしてすぐに新年を迎え,もう本誌も2月号ですね.年を取ると1年が早く感じる現象を“ジャネーの法則”と言うそうです.この法則では,“人生のある時期に感じる時間の長さは年齢の逆数に比例する”とされています.分かりやすく言えば,年齢を重ねるにつれて,自分の人生における“1年”の割合が小さくなり,そのため時間が短く感じられるのだとか.50歳の1年間は人生の50分の1ですが,5歳にとっては5分の1.つまり,50歳の10年間は5歳の1年間に相当し,5歳の1日が50歳の10日に当たることになるそうです.なんとも納得させられますね(笑).

基本情報

臨床検査

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1367

印刷版ISSN 0485-1420

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