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雑誌目次

論文

精神医学14巻5号

1972年05月発行

雑誌目次

巻頭言

臨床ということの成り立ち

著者: 堀要

ページ範囲:P.394 - P.395

 ながく臨床にたずさわっているうちに,いつの間にかものの見方考え方まで,特に意図して構えないかぎり臨床家的になるようである。このことを私が自覚したのは戦後まもなく専門ちがいのいろいろの人々と議論したときであった。終戦後G. H. Q. の指示によったのであろう愛知県推進協議会というのができて私も参加するはめになっていた。この会はcoordinating counsilというので,おもに青少年児童問題について,日本の縦割行政のバラバラを横につらねて調整推進をはかろうとするものであった。この会で私はある時「名古屋駅から浮浪児をなくする」ことを提案した。当時私は愛知県中央児童相談所の嘱託をつとめており,浮浪児対策が当時の重要課題の一つであった。そして京都駅からはすでに浮浪児が姿を消しているのに,名古屋駅へは全国から浮浪児が流れ寄ってくる実態があった。もし住むに家なく食うに食ない子どもを浮浪児と定義するなら,名古屋駅という住みよい家にいて食物に何の不自由もない名古屋駅にいる子どもは浮浪児とはいえなくなるという冗談も出た。それは浮浪児から浮浪児に伝達される情報で九州から東北から上手に汽車を只乗して集まってくる子どもたちであった。私の提案は教育界で尊敬されている教育の大家によって真向から反対された。「名古屋駅から浮浪児を居なくしても,熱田駅なりどこかへちらばるだけで浮浪児対策にはならない。浮浪児を出している敗戦後の社会こそまず立てなおさなければならないことで,これこそ根本対策である」というのがその理由であった。私は「梅毒で苦しんでいる患者が治癒をもとめてきたとき,梅毒の感染は道義の廃退と公衆衛生の低下こそ根本であるから,それの対策をこそ立てるべきであるとの理由で,目の前の患者を放置するわけにはいかない」と反論したとき,私ははっとした。各県が各県内の浮浪児を救済すべきであり,愛知県に他県の浮浪児を多数よび集める必要はないとの正当な反論と提案理由の補足までには時間がかかった。愛知県の浮浪児対策として名古屋駅から浮浪児をなくするというのは,いわば対症療法にすぎないもので,いかにも臨床家的発想であるなとも思ったが,私の提案が最後に採択され,残念ながら東海北陸軍政部のある係員の支持によってではあったが,名古屋駅と名古屋市と愛知県との掛員の協力体制を実現して,毎日毎夜の徹底的な浮浪児の収容および住居県への送致を行なったのでまもなく名古屋駅に浮浪児の姿はみえなくなり,全国から浮浪児が流れ寄るという現象は消滅した。この経験をとおして,私は自分のものの見方考え方について反省し,臨床ということについてあらためて考える機会をもったことになる。
 臨床の基盤や背景や本質については,臨床実践をとおして,および臨床的研究に従事して,直接先輩との接触による薫陶により,研究集会での同僚との交流により,および文献の検討により,いつのまにか直観的把握をもつようになっており,そのようにして何となく臨床家的人間形成がなされてきたのであろう。

特集 てんかん分類へのアプローチ

序文

著者: 島薗安雄

ページ範囲:P.396 - P.396

 1945年,Lennoxによって,小発作には大発作や精神運動発作に有効とされてきた薬が効かずoxazolizine誘導体のTridioneが特効的に効くということが報告されて以来,同じくてんかん発作といっても,その種類によって薬物療法の内容を区別せねばならないことが強く認識されるようになった。その後,いわゆる精神運動発作に比較的よく効くという薬があらわれたり,また普通の抗てんかん剤に全く反応をしめさなかった点頭てんかん(infantile spasms)の発作が,ACTHの投与によって劇的に抑制されるというようなことが経験され,上記のことの重要性は,すでに広く認められているように思われる。このようにてんかんの薬物療法はきめの細かい投薬の工夫によって行なわれなければならないが,それでは,どういう形の発作に何の薬を選ぶべきかという問題になると,その基礎となる経験の集積は未だ不充分なのが現状である。
 今後,多くの人々の経験を集めて,この点を明らかにしていくことが望まれるが,そのためには,まず個々の患者の示す発作形をどのように分類するか,ということについて,ある程度統一した見解を出しておく必要がある。1964年と1969・1970年にてんかん発作の分類に関する国際的な試案が出されたのも,このような主旨によるものと思われるが,われわれとしてもこの問題を考えてみたいし,また,わが国の中だけでみても同じ用語がいろいろ違った意味に使われていて統一がないので,この点を検討する必要があると思われる。

小発作

著者: 関亨 ,   福山幸夫

ページ範囲:P.397 - P.406

I.序言
 Grand mal(major epilepsy),petit mal(minor epilepsy)の概念は,てんかんの歴史と同様に古いものであり,発作の重さの差異に基づいてわけられていた。grand malは意識喪失を伴う強直性間代性の要素を持つけいれんの意味であり,petit malはそれ以外のあらゆる不完全なてんかん発作を含めて用いられていた。したがって,petit malの概念はきわめて明確さを欠くものであった。さらに,absence,pyknolepsyの用語も用いられ,一層混乱を加えた。しかし,脳波の出現とその応用によるてんかん研究の飛躍的な進歩により,急速にその意味は整理され現在にいたっている。
 そこで,petit mal,absence,pyknolepsyの概念の歴史的変遷の概要を述べ,ついで小発作群の分類,Lennox症候群,純粋小発作,いわゆる中心脳性発作群の発生機序に関する病態生理的学検討などにつき自験例をまじえ述べることにする。

小発作 討論のまとめ

著者: 平井富雄

ページ範囲:P.406 - P.407

 関享氏の報告に続いて行なわれた討論は,大きく二つの方向に向かうものであったといえるだろう。ひとつは,いわゆるspike and wave complexと呼ばれる発作波型が,従来から記載されている広義の小発作にどの程度対応すると考えたらよいか,という問題であった。もうひとつは,臨床発作症状から考えて「小発作」と考えがたいものにspike and wave complexが出現する場合があって,ここでこの発作放電の脳内過程の持つ意味が問われなければならないということであった。これらは,本課題のいわば表と裏をなすもので,論議がそれぞれ交錯し,ゆきつ戻りつしたのも当然といってよい。これら論議のあとを克明にたどって行く方が,実際に興味が湧くし,問題点を考えるうえによりよいのかも知れない。ページ数の関係もあるので,私なりに括めさせていただくことを,まずお許し願っておきたい。

精神運動発作

著者: 佐藤時治郎 ,   大沢武志 ,   大沼悌一

ページ範囲:P.409 - P.417

I.はじめに
 てんかんに関して,最初に注目された症状が痙攣であろうことは想像にかたくない。てんかんについての最古の論文であるHippocrates(460-377B. C.)の神聖病(morbus sacer)でも,その様相が生き生きと述べられている。
 しかし,Avicenna(980-1037)の命名によるといわれるEpilepsiaの語源が"襲撃される","捉えられる"という意味であるように,早くから痙攣以外の発作症状も知られていた。今日,精神運動発作の一つであるambulatory automatismも疾走てんかん(running fit)として記述されている。

精神運動発作 討論のまとめ

著者: 岡本重一

ページ範囲:P.417 - P.418

 演者が,豊富な経験例の中からとくに珍しい症例や問題例を提示された関係もあり,まず症例に関連した発言が多かった。
 症例1の入浴てんかんに関し,清野昌一氏(国立武蔵療養所)はてんかん病棟での経験から,確かに入浴が誘因で発作を起こす例のあること,入浴中とくに入浴後に多く発作型は精神運動発作以外に大発行や焦点発作もあることを述べ,その機序についての意見をただしだ。これに対し,大沼悌一氏は,症例1はReflex-epilepsyと考えているが,入浴中ことに入浴後に起こるものは過呼吸その他の要因も考えられると答えた。福山幸夫氏(東京女子医大小児科)は,入浴を契機として発作を起こす数例を経験しているが,いずれも大発作で乳児に限られていること,ドイツではBadenkrampfという名称のあること,第3回アジア大洋州神経学会に3題出題されていることを追加した。さらに,丸山博氏(松戸クリニック)は3例のBadenepilepsieを経験しているが乳児以外に年長児例もあること,今年始めのNeurology誌にも報告例のあることを追加し,症例1とfamilial dystonic choreoathetosisやhypoparathyreoidismとの鑑別についてたずねた。これに対し,大沼氏は,症例1では精神運動発作の様相を帯び,ことに明らかなoral automatismと発作後のもうろう状態があり,間歇期にてんかん性異常脳波を認める点でchoreoathetosisと異なり,また血中CaやPは正常範囲であったと答えた。

てんかん分類の問題点

著者: 中沢洋一

ページ範囲:P.419 - P.425

I.はじめに
 てんかん分類の問題点について語る場合には,次の二つの点について考察することが必要であろう。その一つは,てんかんをどのように分類するかという問題に先だって,てんかんを分類すること自体の妥当性やそのさいのとるべき立場などについて吟味することである。他の一つは,既存のてんかん分類案が内包する種々の問題点を検討することで,分類の基準や方法などがその対象になると思われる。しかし,以上の問題点は実際には互いに関連のある問題であり,そのうえてんかんの定義や概念を規定する議論を通して,これまでくり返し討議されてきた問題でもある。したがって,ここではこれらの問題については簡単にふれることにし,問題点を列挙する程度にとどめたいと思う。そのあとで,最近提案されたてんかん発作およびてんかんの国際分類の概略を紹介して,それについての若干の問題点をとりあげて検討を加え,与えられた課題に対する私の責任を果たしたいと思う。

てんかん分類の問題点 討論のまとめ

著者: 岡本重一

ページ範囲:P.425 - P.426

 福山幸夫氏(東京女子医大小児科)は,てんかん発作の国際分類に小児神経学者の意見が充分に盛りこまれていない。例えば,1964年の分類案ではinfantile spasmがぬけており,結局69年案ではじめて加えられているが,現在clinical entityとみなされているLennox' syndromeなどもこの分類ではどこに入れるべきなのか,とに角一つの項目が与えられておらず,unilateral or predominantly unilateral seizuresも小児科では稀なものではないが(最初から半身痙攣ではあるが意識喪失を伴い,focal onsetではなく,部分てんかんという大脳局在論から説明し難い変わった発作型を示す),その項目の意義が認められていない。つまり,大脳生理学的な立場が強く,脳の発達的視点が欠けており,分類を通じて,縦軸と横軸の中の一つが組入れられていないのではないかとの印象をうけると述べた。
 秋元波留夫氏(国立武蔵療養所)は,国際分類がやはりseizure中心になっていることを指摘し,てんかんの脳内機序を考えるとき,発作時だけでなく,間歇期の状態,例えばはっきりしたてんかん精神病でなくても行動面での種々の問題を見のがすことはできない,したがって,てんかん患者の精神面への注目,その分類への反映がきわめて重要で,単に発作だけでなく全人格・全行動にそのような異常なdischargeの及ぼす影響を検討する必要がある,これが分裂病の研究にも役立つと思うと強調した。

トピックス:抗てんかん薬の血中濃度—その測定方法を中心に

著者: 宮本侃治

ページ範囲:P.427 - P.436

I.はじめに
 てんかんの治療薬としてはbromideが1857年Locockにより用いられたのが最初である。その後phenobarbital(PBと略す)が1912年Hauptmannにより,diphenylhydantoin(DPHと略す)が1938年MerritおよびPutnamにより導入された。今日なおPBを含むbarbiturate系薬物と,DPHを含むhydantoin系薬物がてんかん治療の標準的薬物として用いられている。なお図1に示すように,たとえばhydantoinの化学構造上のヘテロ環を変形してethosuximide(Zarontin)やtrimethadione(Minoaleviatin)のような薬物にしたものが小発作に作用し,環を開裂してphenuron,pheneturideのような酸アミド(-CO-NH2)結合をもつ直鎖系薬物にしたものが精神運動発作に作用することがわかった。そのほか化学構造は異なるがスルフォンアミド(-SO2-NH2)結合をもつsulthiame(Ospolot),acetazolalnide(Diamox)や,酸アミド結合をもつcarbamazepine(Tegretol)などが加わって抗てんかん薬として現在用いられているもののほとんどを占めている。このように抗てんかん薬を用いる場合には発作の形に応じて化学構造の系列を考慮した薬物の選択をすることが有効な手段であろう。
 つぎに選択された薬物は体内で有効濃度を保って,長期間連用されることが必要である。しかし多くの抗てんかん薬は血中の治療有効濃度の範囲が狭く,中毒症状を起こす濃度が治療有効濃度の範囲に近接しているため,わずかに投与量を増加することにより種々の神経学的中毒症状をひき起こすことが稀でない。例えば抗てんかん薬として最も広く用いられているDPHでBuchthalら1),Kuttら2)によると血中治療有効濃度は10-20μg/ml(あるいは10-15μg/ml)とされ,10μg/ml以下では発作を抑制することが難しく,この範囲を越すと中毒症状が発現するという。その中毒症状も血中濃度が20μg/mlで眼振,30μg/mlで構音障害,運動失調,40μg/mlで嗜眠,集中力困難などの精神活動低下,60μg/mlで意識混濁,失見当などを起こすと報告されている。

トピックス:抗てんかん薬の血中濃度—その測定方法を中心に 討論のまとめ

著者: 高橋良

ページ範囲:P.436 - P.437

 鈴木徳治氏(千葉大学薬学部,前東大病院)よりWallaceの紫外部吸収によるDiphenylhydantoin(DPH)測定法の改良法が追加された。すなわち過マンガン酸カリによる酸化が原法では100℃,30分であるのを80℃,5分にすることにより紫外部吸収の妨害の発生を防ぎ,正確な結果を得た上,かつ吸光度の読みの拡大計を用いて,原法(1965年)では10ccの血液を要するのを血漿0.1〜0.4ccで測定可能にした。この改良法により併用薬による妨害もなく,1回の測定に30分を要するだけで能率よく血中DPHを測定でき,既に東大病院精神科の患者の血中DPHの測定はルーチン化されていることが報告された。森昭胤氏(岡山大脳研)は教室の高坂教授が最近デンマークのフィラデルフィアに赴き検討してきたOlesen, O. V. の薄層クロマト法のVedsö変法を紹介し,同法が臨床上実用的なよい方法であることを指摘した。福山幸夫氏(東京女子医大小児科)はSvensmark法の経験を報告し,DPHとphenobarbital(PB)の同時測定を行なったが,1回の測定に約10時間を要し臨床的応用の仕事をするに至らなかった旨をのべた。また髄液の場合はPBはきれいに測定できたが,DPHは成功しなかったという。以上に対し宮本侃治氏はWallaceの鈴木氏変法,OlesenのVedsö変法はともに簡便で臨床的用途に適しているとのべたが,併用抗てんかん薬の多数の同時測定を計画するにはガスクロマト法が適している旨をのべた。小林健一氏(松沢病院)は研究開始当時(1964年)はDill法(比色法)に優るものがなかったことから,これを用いたこと,抗てんかん薬の作用機序という観点から未変化のDPHを測定したが,新しい測定法では併用薬のin vitroの干渉のみでなく,体内の抗てんかん薬の多数の代謝物の干渉が考慮される必要があることを指摘した。宮本氏は代謝物の測定は未だ行なっていないが,Glazkoの一連の研究があること,これは体内代謝状況を知るためと,新しい薬物の発見のため意義が大きいことを指摘した。秋元波留夫氏(国立武蔵療養所)は抗てんかん薬の血中濃度を正確に測定できる段階になり,漸くてんかんの科学的治療に近づきうる希望がもてるようになった今日,この面の研究に集中する研究グループを作ってほしいこと,測定可能の抗てんかん薬から順次,臨床検査の点数化を実現するよう日本精神神経学会が努力されたい旨発言した。

研究と報告

慢性Meprobamate中毒禁断時の脳波変化と精神症状の推移について

著者: 小片基 ,   小林勝司 ,   田中稜一 ,   紀国裕

ページ範囲:P.439 - P.445

I.はじめに
 Meprobamateがminor tranquilizerとして臨床的に使用されるようになってからすでに15年以上を経過している。この間多くの治験報告がだされ,精神料のみならず広く臨床各科で使用されたことはいまだ記憶に新しい。しかし,あらためて記述するまでもなく,1956年Lemere1)によってmeprobamateの禁断症状が指摘されてから同様の症例が内外ともに相次いで報告2)〜14)されていることは周知の事実である。本邦では,医師による本剤の処方は激減したが,市販のルートから容易に入手できるために常用者がかなり多いのが現状であり2),加藤ら12)による精神安定剤,催眠剤の薬物依存に関する統計的研究および佐藤13)による精神安定剤とその対策にはこうした実状に対する警告が含まれている。一方,米国では,Massachusetts Mental Health CenterのGreenblattら15)はmeprobamateの薬物効果について26編の二重盲検法による治験例を検討したところ,meprobamateがplaceboより有効であった成績はわずかに5編にすぎなかったことを明らかにし,当初いわれた本剤の無害性は十分確認されなかったばかりか本剤のもつ危険な副作用はすでに動かしがたい事実であると強調している。さらに,マサチューセッツ総合病院では1969年に年間,実に32kgの本剤が与薬されていることを記載している。Meprobamateが身体依存を形成しやすいこと,しかもその禁断症状の発現過程がアルコールおよびbarbituratesと類似していることが指摘されながら4)13)4)17),本剤の禁断症状の推移をこれらの物質と対比させて詳しく検索した報告はきわめて乏しい。
 今回著者らはmeprobamate禁断後の脳波を数時間ごとに継時的に記録したところ著明な光刺激過敏性の脳波像変化をみせ,ついでせん妄状態に移行した1症例を観察したので,脳波像の変化ならびに精神症状の推移についてとくにアルコール中毒禁断症状の推移との関連性において考察を加えたい。

家族からみたCyanamide Double Medicationによる飲酒嗜癖者の生活行動の変化

著者: 有川勝嘉 ,   長沼六一 ,   大島正親

ページ範囲:P.447 - P.455

I.はじめに
 いわゆる慢性アルコール中毒ないしアルコール嗜癖に関しては,社会学的,心理学的または生物学的に種々の側面から見解が述べられてはいるがその疾病概念すら混乱しているようである。このことは病態または原因の多様性を物語るものであって,それ故に治療の困難さも等しく認められているのである。しかしそれらの多様性に比べればその結果ひき起こされる患者の問題行動の現象は比較的単純な様式をとり,行動自体の変化は客観的にとらえやすく評価することもできる。とくに生活の場として最も基本的な結婚・家庭生活に対する患者の行動の影響は大きく11),患者と家庭を次第に破壊していく。われわれは家族を治療体系の中に積極的に参加させる特殊な治療――Cyanamideを用いるDouble Medication Technique19)(以下DMT)を通して,家族の立場からみた患者の生活行動を比較的詳細に知る機会をもっており,家族の意見は家族の患者に対する意識としてもとらえることができると思われるので,DMTを施行中の家族に対する調査により,家族からみた患者の治療前後における生活行動の変化をとらえることを試みた。こうして家族から得られた情報は患者自身からのものより客観性に富んでいると考えられ,また治療のあり方や方向づけを考える上で大いに役立つものと考える。

陳旧性分裂病でみる分化像—慢性病棟での覚え書き(第3部)

著者: 広田伊蘇夫

ページ範囲:P.457 - P.465

IV.仕草の形式
 ここで視点を変え,これまで記述してきたそれぞれの分化群の特徴的傾向を<仕草の形式>という立場から検討してみよう。
 たとえば,日常的な仕事としての草取り,室内掃除でみる動きの軌跡,さらには同室者を思い出す流れ,寝場所の再構成課程などで指摘したように,陳旧例でみる思考・仕草の形式には,<機械的・紋切的>と<気まぐれなこだわり(haften)>で対比される差異をみる。かつ,この対比は他者とのかかわり形式と関連する構造をもつ。つまり,機械的・紋切的仕草を示す症例は,より敏感な被対象化の意識を示し,その仕草に場あたり的こだわりを示す症例は,むしろ被対象化意識の弛緩化で彩られる構造をもつ。これが陳旧例でみる主流的傾向といえる。以下,二つの方法を用いてこの対比的な仕草の特徴を具体的に形態化してみよう。

C.P.C. 松沢病院臨床病理検討会記録・7

多彩な精神症状を呈した頭部外傷後遺症の患者

著者: 吉田哲雄 ,   松下正明 ,   石井毅

ページ範囲:P.467 - P.471

I.まえがき
 今月,大都市での交通事故による脳外傷に対する救急医療のあり方が問題になっているが,後遺症としての精神神経障害が患者にとって重大な問題であることはいうまでもない。今回は脳外傷と髄膜脳炎ののちに多彩な精神症状を呈し,松沢病院入院中に急死した患者について,Korsakoff症状群に関する討論をふくめながら検討したい。

動き

イタリア精神医学界の動向

著者: 村田忠良

ページ範囲:P.473 - P.479

はじめに
 私は昭和45年5月から1年間,イタリアのPadova大学注1)精神神経科に客員研究員として留学する機会を持てた。過去に大きな業績を持つイタリア精神医学が,最近どのような動きを示しているか,わが国で問題になっている医学教育制度の改革,病院精神医学(精神科医療のあり方)などがイタリアではどうなのかを親しく見聞し,交見したいというのが目的であった。私の希望は,Padova大学精神神経科主任Simone Rigotti教授の招きで実現されたが,私がPadova大学を選んだ理由は,大学そのものの歴史が古く,根強い伝統のあるところであり,精神神経科教室が神経学の研究で名声のあるところであり,そのような環境の中で精神医学がどのような位置を占め,どのような方向に歩みつつあるかを実見したいと考えたからである。
 Padova滞在中Rigotti教室の医局員として勤務する外,イタリア各地の大学,精神病院の精神科医と文通交見するかたわら,二,三の精神病院を見学,あるいは診療,医局討論に参加し,精神神経薬物療法学会(Milano),社会精神医学会(Gorizia),カトリック医学会(主テーマ:心身障害児をめぐる諸問題,Padova)に出席した。

紹介

制御の疾患としての内因性うつ病

著者: ,   佐藤道生

ページ範囲:P.481 - P.487

 ゼルバッハ教授は,11年前に来日し,「制御回路の障害の表現としてのてんかん痙攣発作」,「近代精神薬理学の理論と実践」,「トフラニールの効果とサイバネティクス的自動制御系の原理」などの講演を行なったが,最近,わが国の精神医学の領域でも,この方面への関心が徐々に高まってきている。1969年,同教授は,シンポジウムの論文集「Das depressive Syndrom」の中で,内因性うつ病を自律神経系の力動の障害として,制御理論的に解明しようと試みており,著者の了解を得たので,ここに紹介してみたい。

基本情報

精神医学

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-126X

印刷版ISSN 0488-1281

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