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雑誌目次

論文

精神医学47巻11号

2005年11月発行

雑誌目次

巻頭言

画像検査と精神科診断

著者: 大久保善朗

ページ範囲:P.1162 - P.1163

 1980年,私が入局した教室では,「なぜ精神科を選んだのか?」という題の作文の提出が義務づけられていた。精神科医なら誰もが一度は受けたことのある問いだろう。私は,「検査値に基づいて身体症状のみを診療する身体医学よりも,複雑で曖昧模糊としてとらえがたい心の動きを診療の対象にする精神医学に興味を感じる」と書いた覚えがある。

 精神科研修を始めた教室は,生理学的研究や生化学的研究が盛んに行われる一方で,精神病理学を専門とする指導医も多く,バランスの取れた恵まれた研修環境であった。精神病理学を身につけようと,同期の研修医とドイツ語やフランス語の古典の輪読会を開いた覚えがある。当時の教室の集談会や症例検討会では哲学的な議論に接することがしばしばあったが,理解できないことも多く,自らは精神病理学には向いていないと諦めた。

特集 電気けいれん療法

従来型電気けいれん療法:その歴史と教訓

著者: 一瀬邦弘

ページ範囲:P.1165 - P.1171

電気けいれん療法(ECT)の黎明期

 1. 精神医学での共時性の証明

 かつて精神医学が前例のない治療的楽観主義に満たされていた時代があった。20世紀初頭から,第2次世界大戦が燃え盛るまでに一致する。まずマラリア熱療法がWagner-Jauregg(1917)によって行われた。進行麻痺に対するこの療法は,抗生物質の発明によって駆梅療法が発展するまで汎用された。持続睡眠療法のKlaesi(1922)の後に,インシュリンショック療法のSakel(1933)と精神外科に関するMoniz(1935)の発表は同時期であった。こうした治療技法はある時期に一斉に花開いた感がある。電気けいれん療法(ECT)はこの時代に突如として現れた(CerlettiとBini 1938)。

 わが国でも同じ頃,九州大学精神科の安河内五郎,向笠広次の2人の青年医師によって,ECTの開発が行われていた。93歳を迎えられた新福尚武名誉教授は熱をこめて語る。

電気けいれん療法の現状と動向―国際的な視点から

著者: 本橋伸高

ページ範囲:P.1173 - P.1177

はじめに

 電気けいれん療法electroconvulsive therapy(ECT)は1938年以来精神疾患の治療に用いられている。薬物療法の導入や乱用に対する反省から一時期用いられなくなったが,適応を考慮し,安全性を高めることにより再評価されている。特にうつ病に対しては,英国を中心にECTの有効性がsham ECTや薬物療法との比較研究で示されてきた20)。2000年以降各国のECTの現状が相次いで報告されているので紹介しておく。

自治体病院における電気けいれん療法の現状と問題点

著者: 佐々木青磁

ページ範囲:P.1179 - P.1189

はじめに

 電気けいれん療法(electroconvulsive therapy:以下,ECT)は,旧来より精神科の治療法の一つとして用いられてきたが,本邦での対象,実施方法,転帰などについての詳しい全国調査は渉猟した範囲では,中島ら4),本橋ら3)の報告などがあるに過ぎない。近年,修正型ECTの普及や2002年にはパルス波治療器の認可など,手技および治療機器の安全性も向上してきており,ECTの有用性が見直されてきている。しかし,その歴史的背景からも情報公開されにくい側面を有しており,実施状況も十分に明らかになっているとは言い難い。今後の議論を進めるためにも全国規模での実態調査が必要と考えられた。

 筆者の属する全国自治体病院協議会(以下,全自病協)精神科特別部会情報小委員会では,ECTの実態を調査してその分析結果を公表し,実施するにあたっての指針策定に寄与することを目的に,2001年8月,全自病協会員医療機関において2000年度に施行されたECTに関してアンケート調査を行ったのでその結果を報告する。

 表および図において,修正型ECTとは静脈麻酔下にて筋弛緩剤を用いて施行するタイプを指し,従来型ECTとは静脈麻酔下にて筋弛緩剤を用いずに施行し,けいれんを伴うタイプを指す。特に断りがない限り,単にECTと記した場合は修正型ECT,従来型ECTの両者を含む。

電気けいれん療法の適応と実践マニュアル

著者: 粟田主一 ,   鈴木一正 ,   高野毅久 ,   海老名幸雄

ページ範囲:P.1191 - P.1200

はじめに

 ECTの歴史は,治療手技の修正の歴史でもある。1934年にMedunaは薬理学的けいれん療法によって昏迷状態が4年間持続している統合失調症の治療に成功したが,1938年にCerlettiとBiniは,より確実にけいれんを誘発し,しかも手順が簡単で患者の苦痛も軽減できる方法としてECTを誕生させた。その後の半世紀に,筋弛緩薬と静脈麻酔薬の使用,酸素化,電極配置,生理学的モニタリング,パルス波型治療器,刺激変数の調整など,ECTの安全性を高めるための治療手技の修正が重ねられ,1970年代には修正型ECTを標準とするガイドラインが刊行されるようになった。

 わが国では,1980年代以降に,欧米で標準化している修正型ECTが積極的に導入されるようになり,1990年代後半からガイドラインの策定作業が進められるようになった。こうした経緯の中で,筆者らはこれまでに,修正型ECTの臨床成績を蓄積し2,4,5,11~15),国内外の修正型ECTの臨床研究を概観し3,6,10),適応の明確化1,3,6,8)と治療手技の標準化1,7,8)を試みてきた。本稿では,これまでの議論を踏まえ,現代のECTの適応と治療手技に関する推奨事項を要約する。

電気けいれん療法:救命手段としての有用性―東北大学での20年間の臨床経験から

著者: 鈴木一正 ,   粟田主一 ,   高野毅久 ,   海老名幸雄

ページ範囲:P.1201 - P.1207

はじめに

 東北大学病院精神科では1986年から修正型電気けいれん療法(modified-ECT)が施行され,その後20年間で宮城県内の病院から紹介された患者を中心にのべ150回の急性期ECTコースが施行されている。その臨床経験から,救命手段という観点でECTの現状と課題を明らかにする。

電気けいれん療法の有害事象

著者: 日域広昭 ,   佐々木高伸

ページ範囲:P.1209 - P.1217

はじめに

 修正型電気けいれん療法(modified electroconvulsive therapy;mECT)は筋弛緩薬と静脈麻酔薬との使用下で行う無けいれんのECTである。欧米では1960年代から主流になっていたが,本邦でも1980年代から総合病院精神科を中心に広く行われるようになってきている。麻酔科医の協力を得て全身管理下で行われ,安全性,有効性ともに高く,患者の苦痛も少ない治療法であるというイメージが定着しつつある。かつては無麻酔で行われる有けいれん性のECTが主流であった時代があり,骨折や不整脈などの重篤な有害事象が少なからず合併していた。mECTの導入後はこれらの副作用が明らかに少なくなり,術前評価がより適切になされるようになったことと相まって安全性は向上した。さらに本邦においては2002年に短パルス矩形波の刺激装置が認可された。これまで用いられてきたサイン波の刺激装置に比べ,認知機能などへの影響がより少なく,安全性がさらに向上している3)

 このように,ECTは時代の流れとともに安全性が高くなっているが,有害事象が全くないわけではなく,適用の際には慎重な評価を要する。特に並存する身体疾患や併用中の薬物療法によって,出現し得る有害事象も変わってくるし,絶対的禁忌はないとされているが,ECTによる有害事象の危険性が増す医学的状態として,いくつかの相対的禁忌は存在する。そこで本稿では,ECTに伴う有害事象について,①一般的な有害事象,②身体的合併症に関連した有害事象,③併用する薬物療法に関連した有害事象の3つに分けて,それぞれの有害事象やその予防法,対処法について当科での経験を交えつつ概説する。なお,詳細についてはECT実践ガイド1),ECTマニュアル15)などの成書も参照されたい。

うつ病患者における電気けいれん療法による脳内変化とその臨床的意義―拡散テンソル画像研究

著者: 延原健二 ,   奥川学 ,   南智久 ,   杉本達哉 ,   木下利彦

ページ範囲:P.1219 - P.1224

はじめに

 薬物治療抵抗性や薬物療法の適応でない統合失調症やうつ病などの精神疾患に対して,電気けいれん療法(electroconvulsive therapy;ECT)は有効性の高い治療法として知られている。近年では,ECT施行時の骨折,疼痛,恐怖などをなくす目的で,麻酔下のもと筋弛緩処置を施した修正電気けいれん療法が普及しつつある。ECTにより,急速かつ劇的な精神症状の改善が得られるが,このような臨床効果をもたらす脳内作用機序はいまだ明らかにされていない。

 今日までにsingle photon emission tomography(SPECT)やpositron emission tomography(PET)を用いて,ECTが脳血流や脳代謝に及ぼす変化に関する研究が報告されてきた。うつ病患者におけるこれらの脳画像研究では,患者数,診断基準,装置などが統一されていないため,結果は必ずしも一致していないものの前頭葉における血流が低下しているという報告が多く,うつ病の病態は前頭葉の局所脳血流の低下と関連しているという仮説が生じた5,7,23)。うつ病患者におけるECT治療後の変化に関しては,ECT治療前に健常者と比較して高齢うつ病患者でみられていた前頭部の血流低下はECT後2週間から12週間後でも引き続きみられたという報告2)やECTに反応した患者でのみ前頭部の血流低下が改善されたなどの報告22)があり,統一した方向性は見出されていない。

電気けいれん療法の麻酔手技

著者: 中井哲慈

ページ範囲:P.1225 - P.1231

はじめに

 安全で快適なECT治療のためには,現在行われているmECTとして,よく管理された状態でけいれんを誘発すべきである。すなわち酸素を吸入し,入眠させ,筋弛緩薬を使い,換気を行い,バイタルサインのモニターをしたうえでのけいれん誘発である。この中で,筋弛緩薬は,全身けいれんの合併症である骨折を予防するためであるが,呼吸も止めてしまうために,気道確保と人工呼吸が必要になってくる。また通電に伴い,心停止,高度徐脈,頻脈,高血圧,不整脈といった循環系の大きな変動が短時間ではあるが生じる。麻酔は,こういった症状を緩和する作用があるが,循環作動薬を適切に使用することが必要な場合がある。治療計画の段階から,循環器医,神経内科医,整形外科医,歯科医らの専門医の協力が必要になる場合がある。

 我々の施設では,常勤の麻酔科医が着任した頃からmECTの件数は増加し始め,1995年度では8件であったが,2004年度は,1,361件であった(図1)。現在では麻酔管理でない従来型有けいれんのECTは行われていない。パルス波ECTが導入されてからは,シリーズの初回は全例でパルス波によっている。十分なけいれんが誘発されず治療効果が得られない場合にのみ,サイン波の通電がなされている。サイン波より遅れて臨床導入されたパルス波のECTは,エネルギー量が少なく,電流を保ったままパルス幅,周波数,通電時間を変えることにより,患者のけいれん閾値に合わせた出力を選ぶことができる。血圧や脈拍の変動は,パルス波でのECTで明らかに少なく,全身管理上安全であるということができる。

研究と報告

成人期の注意欠陥/多動性障害(adult AD/HD)患者群の事象関連電位(ERPs)の健常者群と統合失調症患者群との比較検討

著者: 板垣俊太郎 ,   岡野高明 ,   森由紀子 ,   宮下伯容 ,   高梨靖子 ,   石川大道 ,   橋上慎平 ,   森幹 ,   丹羽真一

ページ範囲:P.1233 - P.1239

抄録

 DSM-Ⅳで,成人AD/HD(38名),統合失調症(39名)と診断された患者群と健常者群(40名)の事象関連電位(ERPs)の比較検討を行った。その結果,成人AD/HDでは随意的注意を示す後期Ndで振幅の減衰がみられ,前頭連合野の機能障害の存在が考えられた。そして,P300の振幅の減衰からは随意的な認知に障害があるといえるが,その障害の程度は統合失調症群よりは軽いと考えられた。 また,小児AD/HD群は健常児群よりもP300の振幅が低下しており,潜時が延長していると報告されることが多いが,成人AD/HD患者の今回の我々の検討においてもこの傾向は認められた。

うつ病重症度スケールの妥当性検討―四大学における調査をもとに

著者: 小泉暢大栄 ,   塩入俊樹 ,   染矢俊幸

ページ範囲:P.1241 - P.1254

抄録

 以前我々は東京大学心療内科により開発された,抑うつ気分,興味の喪失および無価値感の3項目から構成される,うつ病重症度スケール(DSS)に関し,新潟大学医歯学総合病院精神科外来初診患者を対象に妥当性を検討し報告した。今回我々は福島県立医科大学,金沢大学,大阪市立大学の協力を得て,四大学で以下の調査をもとにDSSの妥当性を検討した。

 対象は,2003年10~11月の2か月間に上記四大学の精神科を受診したすべての新患外来患者609名で,DSM-IV-TR診断に加えて患者および精神科医によるDSS評価を施行した。DSSの妥当性の指標を検討した結果,各大学間での違いはほとんどなく,四大学の平均は,感度80.1%,特異度61.3%,陽性的中度50.3%,精度67.4%となり,既報とほぼ同様の値をとったことから,DSSの有効性が再確認された。

 また,プライマリ・ケアにおいても,3項目の厳密な評価に習熟すること,偽陽性群に含まれる主要な疾患の知識を持つことで,DSSはうつ病の診断に有用なtoolになる可能性があると考えられた。

短報

5-methoxy-N-methyl-N-isopropyltryptamine(5-MeO-IPT)摂取により視覚過敏,聴覚過敏を呈した1症例

著者: 安藤英祐 ,   市村篤 ,   大塚洋幸 ,   山本理絵 ,   湧井智 ,   藤山紘千 ,   自見英子 ,   二村泰弘 ,   青木孝之 ,   猪口貞樹 ,   松本英夫

ページ範囲:P.1255 - P.1257

はじめに

 近年,本邦では合法ドラッグの使用による急性薬物中毒の症例が報告されている4)。これらの薬物はインターネットなどで容易に購入できるようになっており7),薬事法や条例で規制の対象になると化学構造式が類似した物質が製造,販売されるためその乱用は後を絶たない5,6,8)。有名なものに5-methoxy-N,N-diisopropyltryptamine(以下5-MeO-DIPTと略す。通称「ディプト」「ゴメオ」)があるが,2005年4月17日以降は麻薬に指定され取り締まりの対象になるため,インターネットでは販売が中止となっている。その代わりに5-methoxy-N-methyl-N-isopropyltryptamine(以下5-MeO-IPTと略す。通称「ミプト」)が販売され,今後症例数が増加していくと予測される。今回我々は5-MeO-IPTを服薬した急性薬物中毒の症例を経験したので報告する。なお報告にあたって口頭にて本人の同意を得た。また,科学的考察のために支障のない範囲でプライバシー保護のために症例の内容を変更した。

修正電気けいれん療法施行後に呼吸停止と心電図上心室頻拍を呈した統合失調症の1例

著者: 稲田健 ,   高橋恵 ,   井上彩 ,   新井民江 ,   佐々木毅 ,   宮岡等

ページ範囲:P.1259 - P.1261

はじめに

 精神疾患に対する電気けいれん療法(electro-convulsive therapy;ECT)は1938年Cerlettiらにより始められた。強直間代性けいれんによる骨折防止目的の筋弛緩薬と,患者の恐怖心や苦痛を軽減する目的の静脈麻酔薬を併用する修正電気けいれん療法(modified electro-convulsive therapy;mECT)は欧米では1960年代より行われており,わが国でも2002年に総合病院精神医学会により実施指針5)が提示され本格的に普及しつつある。mECTは筋弛緩薬や麻酔薬を使用するため,麻酔医の呼吸・循環管理の下で施術されることが推奨されている。北里大学東病院精神科病棟では,2000年よりmECTを手術室において麻酔医の管理下で行っている。今回,我々はmECTの施行後に突然の呼吸停止と,それに続く心室頻拍(Ventricular tachycardia;VT)を呈したが,麻酔医の迅速な対応により後遺症なく回復した1例を経験し,モニターによる呼吸循環管理の重要性を再認識したので報告する。

書評

関係としての自己

著者: 内海健

ページ範囲:P.1263 - P.1263

 木村敏氏が和辻哲郎文化賞を受賞したという朗報に接したのは,つい2年前のことである。

 本書は,その受賞作である『著作集』以来,はじめての本格的な論集である。2000年から2004年の間に発表された12編の論文に,導入部として明快な序論が附され,300頁余りの快著となった。全編すべて,「「自己」とは何か」という問いに貫かれた珠玉の論考である。それにしても,集大成を終えたばかりでのこの産出性には驚かされる。

実践・女性精神医学―ライフサイクル・ホルモン・性差

著者: 小澤寛樹

ページ範囲:P.1265 - P.1265

 本年度の精神神経学会において,女性のメンタルヘルスケアについてのワークショップに参加し,その後本書を手に取ることになった。ワークショップではフロアの女性外来に従事する医療者からの発言が絶えず,さまざまな年代,診療科の立場からの意見が交錯した。女性外来の多くは行政からのTop to Downの形で設立されている経緯があり,程度の差はあるものの,女性,または男性精神科医師として,患者が女性のみと特化された外来で,時に政策絡みの諸問題のある分野に取り組むことへの戸惑いや苦悩が多く出されていた。本書はそういった女性のメンタルヘルスケアに従事する医療者を含め,最近広がりを見せている女性専門外来にかかわる医療者,あるいは将来この分野の医療を志す学生に推薦できる一冊である。

 章立てはライフサイクルごとに,女性に起こり得る変化の提示で構成されていて,全章において豊富な文献の引用の下に,性差医療の観点から身体疾患,脳機能の男女間の差について生物学的に検討されている。また多くの図説と,具体的な症例の提示があり,現場で働く医療者にとって,女性のメンタルヘルスケアを包括的に学びたいというニーズを満たすものであり,また必要な時に調べることができる辞書的な役割も十分に果たしてくれる一冊と考える。

精神科臨床とは何か―日々新たなる経験のために

著者: 鈴木國文

ページ範囲:P.1266 - P.1266

 次の頁,次の頁へと読む者の興味を誘い,本を置く暇を与えない専門書に会うことは少ない。この本はそうした稀な専門書の一つである。

 なぜそのように読ませるのだろう。それはこの本が,きちんと読み手のために書かれた本だからである。専門書は,往々にして書き手のために書かれ,読者はそれを苦労して拝読ということになりがちである。この本のように,読み手に対する明確な配慮を備えた高度な思考に出会う幸運にはなかなか恵まれない。しかし,「読み手のため」と言っても,これは単なる入門書,啓蒙書の類ではない。ほとんどすべての頁で,精神病理学最前線の問題提起がなされ,読む者の知的関心を次々と挑発してくれる。

基本情報

精神医学

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-126X

印刷版ISSN 0488-1281

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