ログイン
ランキング
お知らせ
ログイン
文献詳細
文献概要
特集 精神疾患に対する早期介入の現状と将来
てんかん患者に出現する精神病症状に対する早期介入の可能性
著者： 松岡洋夫1
所属機関： 1東北大学大学院医学系研究科精神神経学分野
ページ範囲：P.265 - P.271
文献購入ページに移動はじめに
てんかん患者では精神症状や行動変化を伴いやすいことが古くから指摘されてきた。十分な疫学研究はほとんどないが，最近の研究からはてんかんと種々の精神疾患の併存は予想以上に多いことがいわれている12)。幻覚や妄想を中心とした精神病とてんかんの関係については，両者の親和性，拮抗性，偶然の合併のいずれもが存在し得るところに，この関係の難しさがある8)。歴史的には，1930年代にMedunaが精神病患者にその治療として中枢刺激薬を筋注し全身けいれんを引き起こし，両疾患の生物学的拮抗関係を強調したといわれてきた。しかし，WolfとTrimble27)はMedunaの論文を再検討した結果，彼はてんかん発作と精神病症状が症候論的に拮抗することを述べたが，両疾患の拮抗関係を主張したのでなくむしろ親和性を強く認識していたとし，症候論的拮抗性と疾病論的親和性が同時に存在しても相矛盾するものではないとした。
最近，デンマークでの227万人の登録データの疫学研究の結果が報告された19)。抗てんかん薬誘発性の精神病が検討されていないなどその解釈に関して異論はあるが，報告ではてんかんは対象の1.5％に認められ，一般人口と比べてんかん患者が統合失調症および統合失調様精神病schizophrenia-like psychosis(短期間の精神病状態なども含めた統合失調症圏障害)になるリスクは，それぞれ2.48倍，2.93倍と有意に高く，両疾患の疾病論的親和性が支持された。したがって，てんかんにおいて精神病症状の発現をいかに予防するかは重要な課題であるが，残念ながら本邦ではこの問題に対する精神科医の関心は低く，てんかん治療すら敬遠する若い精神科医が増えている。
てんかんは通常，てんかんの発病後，比較的長い期間を経て精神病症状が出現することが多いといわれており，統合失調症の早期介入などと比べ，大半の患者はすでにてんかんの治療を受けているので，精神病症状に対する予防介入に関してきわめて有利な立場にある。すなわち，もし精神病の明らかな早期徴候や前駆症状あるいは明確な危険因子がわかれば，容易に予防介入ができるだろう(図1)。また，最近ではてんかんの脳外科治療が進歩し，精神病症状を伴う患者での病巣切除の影響や，病巣切除後に新たに出現する精神病症状(de novo psychosis)をみる機会が増え，新たな知見が加わりつつある5)。
てんかんに伴う精神病症状の発生機序は多様で，てんかんの病態ないしてんかん発作の影響，抗てんかん薬の影響，心理社会的要因(たとえば，てんかんのスティグマ)，脳器質的要因などが知られている。それらの要因に対するきめ細かな観察と対応が重要であることはいうまでもない。もし，てんかんの病態ないしてんかん発作自体が精神病症状を惹起するとしたら，特異的な治療方法が開発されるかもしれない。そこで，本稿ではてんかんの病態ないしてんかん発作によって精神病症状が惹起される可能性を考察し，その中で最近注目されている“発作間欠期不快気分障害interictal dysphoric disorder(IDD)”4～6)の概念を紹介し，これが精神病予防の標的症状となる可能性を中心に論じたい。したがって，抗てんかん薬の影響，心理社会的要因，脳器質的要因に関しては触れない。
なお，発作間欠期不快気分障害という用語は，アメリカ精神医学会のDSM-Ⅳ-TRの暫定カテゴリーにある“月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder(PMDD)”の邦訳を参考にした2)。Dysphoricには“不機嫌な”という邦訳もあるが，PMDDやIDDの症状を見ると多様な状態を意味しているので，適訳とはいえないが不快気分とした。ちなみに，PMDDとIDDには臨床的な関連性が指摘されている6)。
てんかん患者では精神症状や行動変化を伴いやすいことが古くから指摘されてきた。十分な疫学研究はほとんどないが，最近の研究からはてんかんと種々の精神疾患の併存は予想以上に多いことがいわれている12)。幻覚や妄想を中心とした精神病とてんかんの関係については，両者の親和性，拮抗性，偶然の合併のいずれもが存在し得るところに，この関係の難しさがある8)。歴史的には，1930年代にMedunaが精神病患者にその治療として中枢刺激薬を筋注し全身けいれんを引き起こし，両疾患の生物学的拮抗関係を強調したといわれてきた。しかし，WolfとTrimble27)はMedunaの論文を再検討した結果，彼はてんかん発作と精神病症状が症候論的に拮抗することを述べたが，両疾患の拮抗関係を主張したのでなくむしろ親和性を強く認識していたとし，症候論的拮抗性と疾病論的親和性が同時に存在しても相矛盾するものではないとした。
最近，デンマークでの227万人の登録データの疫学研究の結果が報告された19)。抗てんかん薬誘発性の精神病が検討されていないなどその解釈に関して異論はあるが，報告ではてんかんは対象の1.5％に認められ，一般人口と比べてんかん患者が統合失調症および統合失調様精神病schizophrenia-like psychosis(短期間の精神病状態なども含めた統合失調症圏障害)になるリスクは，それぞれ2.48倍，2.93倍と有意に高く，両疾患の疾病論的親和性が支持された。したがって，てんかんにおいて精神病症状の発現をいかに予防するかは重要な課題であるが，残念ながら本邦ではこの問題に対する精神科医の関心は低く，てんかん治療すら敬遠する若い精神科医が増えている。
てんかんは通常，てんかんの発病後，比較的長い期間を経て精神病症状が出現することが多いといわれており，統合失調症の早期介入などと比べ，大半の患者はすでにてんかんの治療を受けているので，精神病症状に対する予防介入に関してきわめて有利な立場にある。すなわち，もし精神病の明らかな早期徴候や前駆症状あるいは明確な危険因子がわかれば，容易に予防介入ができるだろう(図1)。また，最近ではてんかんの脳外科治療が進歩し，精神病症状を伴う患者での病巣切除の影響や，病巣切除後に新たに出現する精神病症状(de novo psychosis)をみる機会が増え，新たな知見が加わりつつある5)。
てんかんに伴う精神病症状の発生機序は多様で，てんかんの病態ないしてんかん発作の影響，抗てんかん薬の影響，心理社会的要因(たとえば，てんかんのスティグマ)，脳器質的要因などが知られている。それらの要因に対するきめ細かな観察と対応が重要であることはいうまでもない。もし，てんかんの病態ないしてんかん発作自体が精神病症状を惹起するとしたら，特異的な治療方法が開発されるかもしれない。そこで，本稿ではてんかんの病態ないしてんかん発作によって精神病症状が惹起される可能性を考察し，その中で最近注目されている“発作間欠期不快気分障害interictal dysphoric disorder(IDD)”4～6)の概念を紹介し，これが精神病予防の標的症状となる可能性を中心に論じたい。したがって，抗てんかん薬の影響，心理社会的要因，脳器質的要因に関しては触れない。
なお，発作間欠期不快気分障害という用語は，アメリカ精神医学会のDSM-Ⅳ-TRの暫定カテゴリーにある“月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder(PMDD)”の邦訳を参考にした2)。Dysphoricには“不機嫌な”という邦訳もあるが，PMDDやIDDの症状を見ると多様な状態を意味しているので，適訳とはいえないが不快気分とした。ちなみに，PMDDとIDDには臨床的な関連性が指摘されている6)。
参考文献
1) Adachi N, Matsuura M, Okubo Y, et al：Predictive variables of interictal psychosis in epilepsy. Neurology 55：1310-1314, 2000
2) American Psychiatric Association：Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text revision. APA, Washington DC, 2000(高橋三郎，大野裕，染矢俊幸 訳：DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，pp736-739, 2002)
3) Bear DD, Fedio P：Quantitative analysis of interictal behavior in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 34：454-467, 1977
4) Blumer D, Wakhlu S, Montouris G, et al：Treatment of the interictal psychoses. J Clin Psychiatry 61：110-122, 2000
5) Blumer D, Davies K：Psychiatric issues in epilepsy surgery. In：Ettinger AB, Kanner AM, ed. Psychiatric Issues in Epilepsy：A Practical Guide to Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams ＆ Wilkins, Philadelphia, pp231-249, 2001
6) Blumer D, Montouris G, Davies K：The interictal dysphoric disorder：Recognition, pathogenesis, and treatment of the major psychiatric disorder of epilepsy. Epilepsy Behav 5：826-840, 2004
7) Bruton CJ, Stevens JR, Frith CD：Epilepsy, psychosis and schizophrenia：Clinical and neuropathologic correlations. Neurology 44：34-42, 1994
8) Davison K, Bagley CR：Schizophrenia-like psychoses associated with organic disorders of the central nervous system：A review of the literature. In：British Journal of Psychiatry special publication No. 4. Headley Bros Ltd, Ashford, Kent, pp113-183, 1969
9) 藤山航，堀内健太郎，本多奈美，他：Clobazam投与によって強制正常化を呈した前頭葉てんかんの一例．脳と精の医 13：427-431, 2002
10) Gastaut H(Brazier M, translator)：The Epilepsies：Electroclinical Correlations. Charles C Thomas, Springfield, 1954
11) Geschwind N：Interictal behavioral changes in epilepsy. Epilepsia 24(Suppl 1)：S23-30, 1983
12) Hesdorffer DC, Hauser WA：Epidemiological considerations. In：Ettinger AB, Kanner AM, ed. Psychiatric Issues in Epilepsy：A Practical Guide to Diagnosis and Treatment, 2nd Edition. Lippincott Williams ＆ Wilkins, Philadelphia, pp1-16, 2007
13) Kanemoto K, Tsuji T, Kawasaki J：Reexamination of interictal psychoses based on DSM IV psychosis classification and international epilepsy classification. Epilepsia 42：98-103, 2001
14) Kanner AM：Peri-ictal psychiatric phenomena：Clinical characteristics and implications of past and future psychiatric disorders. In：Ettinger AB, Kanner AM, ed. Psychiatric Issues in Epilepsy：A Practical Guide to Diagnosis and Treatment, 2nd Edition. Lippincott Williams ＆ Wilkins, Philadelphia, pp321-345, 2007
15) 松岡洋夫：ヒトの側頭葉てんかんと精神病．田中達也 編，てんかん研究の最前線―基礎と臨床の境界．ライフ・サイエンス，pp64-71, 1997
16) 松岡洋夫：てんかんの精神症状―病態と鑑別診断．精神経誌 107：264-269, 2005
17) 松岡洋夫：てんかんの行動変化と精神症状―病態，診断，治療．精神経誌 109：687-692, 2007
18) Mendez MF, Grau R, Doss R, et al：Schizophrenia in epilepsy：Seizure and psychosis variables. Neurology 43：1073-1077, 1993
19) Qin P, Xu H, Laursen TM, et al：Risk for schizophrenia and schizophrenia-like psychosis among patients with epilepsy：Population based cohort study. BMJ 331：23-25, 2005
20) Rayport M, Ferguson SM：Psychosis of epilepsy：An integrated approach. In：Ettinger AB, Kanner AM, ed. Psychiatric Issues in Epilepsy：A Practical Guide to Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams ＆ Wilkins, Philadelphia, pp73-94, 2001
21) Roberts GW, Done DJ, Bruton C, et al：A “mock up” of schizophrenia：Temporal lobe epilepsy and schizophrenia-like psychosis. Biol Psychiat 28：127-143, 1990
22) Sachdev PS：Alternating and postictal psychoses：Review and unifying hypothesis. Schizophr Bull 33：1029-1037, 2007
23) Schmitz B, Trimble M：Epileptic equivalents in psychiatry：Some 19th century views. Acta Neurol Scand(Suppl) 140：122-126, 1992
24) Tarulli A, Devinsky O, Alper K：Progression of postictal to interictal psychosis. Epilepsia 42：1468-1471, 2001
25) Trimble M, Meador K：Forced normalization：Value and limitations of the concept. In：Ettinger AB, Kanner AM, ed. Psychiatric Issues in Epilepsy：A Practical Guide to Diagnosis and Treatment, 2nd Edition. Lippincott Williams ＆ Wilkins, Philadelphia, pp346-351, 2007
26) Wieser HG, Hailemariam S, Regard M, et al：Unilateral limbic epileptic status activity：Stereo EEG, behavioral, and cognitive data. Epilepsia 26：19-29, 1985
27) Wolf P, Trimble MR：Biological antagonism and epileptic psychosis. Br J Psychiat 146：272-276, 1985
28) Wolf P：Acute behavioral symptomatology at disappearance of epileptiform EEG abnormality：Paradoxical or “forced” normalization. In：Smith DB, Teiman DM, Trimble MR, ed. Neurobehavioral Problems in Epilepsy(Advances in Neurology 55). Raven Press, New York, pp127-142, 1991
掲載誌情報
