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雑誌目次

論文

精神医学54巻6号

2012年06月発行

雑誌目次

巻頭言

応用学としての司法精神医学

著者: 村上優

ページ範囲:P.550 - P.551

 「心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の観察及び医療に関する法律」(医療観察法)が国会に上程されて10年が経つ。2003年に成立し,2005年に施行されて,すでに2,236件(2011年6月末現在)の申し立てがなされた。施行直後には懐疑的な意見も多く聞かれたが,現在では精神医療に十分受け入れられていると感じる。懐疑的な第1の理由は保安処分と同列ではという意見であった。1974年に法制審議会で答申された保安処分は反対運動により国会に上程されることなく廃案となった。保安処分は触法行為を行った精神障害者を刑法の枠組みで「再犯の危険」を理由として収容するものである。当時は精神衛生法の時代で,精神障害者の権利に関する規定は乏しく,「人権の白紙委任」(大谷實・同志社大学・刑法)と言われる状態にあった。この時代に触法精神障害者に関して特別の法律を作れば,収容中心とならざるを得ず,医療刑務所の域を出ないことは推測に安い。同時代の世界へ目をやると,イギリスではButler委員会でBroadmoor病院などの特別精神病院の調査報告により社会復帰が進まず肥大化する病院の反医療的な面が批判され,Mental Health Act 1983につながり地域保安病棟への道を示した。アメリカでもSteadmanらが,危険とされて収容されていた精神障害者が釈放されても再犯率,再入院率は低いことを報告し,これを機会に「危険」の意味や評価の方法を問う動きが始まり,司法精神医学のターニングポイントになる1980年代を迎えていた。1990年代にはカナダやアメリカではVRAG,HCR-20の保険数理的や構造的なリスクアセスメント,またサイコパス概念よりHareのPCL-Rが世に出ているし,大がかりな精神障害と暴力リスク研究としてMonahanらのMaCarthur調査が行われている。

 わが国に戻れば宇都宮病院事件に端を発して1987年に精神保健法に改正され,その後の精神保健福祉法へ移行して,それまでは異端とされていた自発的入院や人権上の規定が設けられ,ノーマライゼーションを基盤として地域医療への模索,精神科救急,アルコールや児童精神医学などの専門医療体制が整備されてきた。2001年の池田小学校事件が後押しをして,時の政府は医療観察法を準備し,一方で精神保健福祉法内に「スーパー措置入院」を規定する動きと対立をしていた。結果はわが国で初めての「法律モデルによる強制入院制度」として医療観察法が発足したのであるが,現行法は一度衆議院で可決された法案が参議院で修正されたもので,修正点は法の目的(第1条)を「再犯の防止」から「病状の改善及びこれに伴う同様の行為の再発の防止を図り社会復帰を促進する」で,その意味を記憶されている人は少ないであろう。精神科医療は社会情勢の中で変化し,そして社会情勢に規定されて成立していると思わずにおれない。医療観察法を動かすには多くの人々の英知と協働が必要であるし,その費用も大がかりなものになる。そこに踏み込むうねりが当時はあった。医療観察法がその付則で規定している「精神医療全般の水準の向上を図る」は,成立過程で高い人権上の規定を設け,医療水準を保つことを使命としていることを示している。司法精神医学は独特な領域でなく,応用学として普遍性を持つ精神医療であることも示唆している。

展望

PTSD―その概念と有用性

著者: 金吉晴 ,   鈴木友理子 ,   伊藤正哉

ページ範囲:P.552 - P.562

はじめに

 外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder;PTSD)は1980年のDSM-Ⅲ(診断と統計のためのマニュアル第3版,Diagnostic and Statistical Manual, 3rd edition)に初めて登場した診断である。その概要,診断基準についてはここに繰り返さないが,この診断概念は,今や消失した心因反応に関する論考を現代の操作的診断基準につなぎ止めるという意義を持っており,そのためにDSM-Ⅲで厳しく批判されることになった心因反応に関する議論の多くがPTSDに集約されてきた感がある。と同時にこの診断は通常の精神科臨床を離れた社会的文脈で注目されることが多く,その代表的な事案が自然災害である。これらの事情に加えて,一時期はこの診断によって民事賠償が有利になるという風潮もあったことと,時としてパーソナリティ障害との鑑別診断が問題になったことなどのために,臨床以前の段階で混乱が生じがちであった。他方でこの病態に苦しむ犯罪被害者,被災者,遺族への治療機会が十分に提供されているとは言いがたい。PTSDに対する薬物療法,認知行動療法は近年,順調にエビデンスが蓄積されており,また臨床の場でこの診断概念を使用する臨床医も増加していると感じられる。上記の混乱は何よりも患者とかかわりながらの臨床的実感を基礎として収束されるべきであろう。

 本論では,こうした事情を踏まえ,PTSDと心因反応概念の対比,自然災害におけるPTSD概念の意義,PTSDに対する精神療法の紹介に的を絞って紹介することとしたい。

研究と報告

36例の自殺未遂者の実態調査および明確な精神疾患に該当しなかった2例の自殺未遂症例について

著者: 松原敏郎 ,   秋元隆志 ,   松尾朋子 ,   阿部尚子 ,   柴田朋彦 ,   中島麻美 ,   原田真生子 ,   樋口文宏 ,   中野雅之 ,   富士岡章 ,   山形弘隆 ,   江頭一輝 ,   河村宜克 ,   渡邉義文

ページ範囲:P.563 - P.570

抄録

 当科へ入院した36例の自殺未遂患者のうち,ICD-10の特定のFコードに該当しなかった2例について,1)中年の男性,2)責任感が強い,3)問題が生じた時に他者に相談する習慣を持っていない,4)自殺企図の既往がない,という共通の特徴を認めた。2例とも自殺企図直後は希死念慮以外の明らかな精神症状を認めなかったが,Shneidmanの言う心理的視野狭窄状態に陥っており,実際の治療的かかわりが有用であった。精神疾患は自殺の大きなリスクファクターと考えられているが,本報告の2症例は精神疾患の併発がなくても重篤な自殺企図に至っており,精神疾患以外の自殺の成因を探る上で重要な症例と考えられた。

精神科患者における水中毒のリスクファクター

著者: 菊池章

ページ範囲:P.571 - P.578

抄録

 一精神科病院でみられた12例の水中毒の症例と,診断,性別をmatchingさせた140人の対照群とを比較し,患者対照研究を行った。また,水中毒の起こった日の天候を1年間の天候データと比較した。その結果,水中毒群では,非定型抗精神病薬の力価が高く(p<0.01),ヘモグロビンが低値(p<0.05),ヘマトクリットが低値(p<0.01)で,天気が悪く(p<0.01),降水を記録した日が多く(p<0.01),日内温度差が少なく(p<0.05),日照時間が短く(p<0.01),湿度が高かった(p<0.01)。以上から,発病前の検査で血液が希釈されている所見があること,当日の天気が悪いことなどが水中毒のリスクファクターとして捉えられた。このような条件が満たされない場合は,水中毒は生じにくいと考えられる。

解離症状を有する臨床群における解離性体験尺度(DES)の因子構造―検証的因子分析を用いて

著者: 本間美紀 ,   菱谷晋介

ページ範囲:P.579 - P.588

抄録

 解離の査定に頻用される解離性体験尺度(DES)は,下位尺度が明確に決定されていないため,患者が有する部分的な解離症状が検出されにくいという問題がある。DESの因子構造を調べた先行研究では,非臨床群のデータを用いていたり,因子数を決定する基準が研究ごとに異なっていたりしたため,統一見解が得られていない。本研究では,臨床群のデータを分析対象とし,探索的因子分析によって採用可能と判断された複数のモデルを検証的因子分析によって比較した。その結果,「自動化」,「没入」,「離人と非現実感」をグループ因子として持つ双因子構造のモデルが最も良い適合度を示した。このモデルの臨床的な利用可能性について議論した。

短報

Modafinilが有効であった反復性過眠症の1例

著者: 河野公範 ,   稲見康司 ,   宮岡剛 ,   堀口淳

ページ範囲:P.589 - P.593

はじめに

 過眠とは,慢性的に日中に過度の眠気が生じ,居眠りをしてしまう病態であり,ナルコレプシーがその代表的な疾患である。反復性過眠症とは,その名のとおり,反復性に過眠を生じるものであるが,いったん過眠の時期に入ると,1日のほとんどを寝て過ごすようになり,その期間は生産的な活動がほぼ不可能となってしまう。そのため,継続的な学業や就業が困難になることが多い。しかしこれまでに報告例は少なく,未だ治療法も確立されていない。

 今回我々は,modafinilの投与が有効であった反復性過眠症の1例を経験したので報告する。なお症例の報告については患者より同意を得ており,また匿名性に配慮して個人が特定されないように,事実に影響を与えない程度に病歴には若干の変更を加えてある。

オセルタミビル(タミフル®)投与後に激しい躁状態を呈した高熱を伴わない成人女性の1例

著者: 梶谷康介 ,   原田貴史 ,   神庭重信

ページ範囲:P.595 - P.599

はじめに

 本邦におけるインフルエンザ感染による死亡率は諸外国に比べて低く,これはワクチンや抗インフルエンザ剤の普及によるところが大きい3)。しかしその反面,抗インフルエンザ剤による副作用報告は日本が最も多い5)。オセルタミビル(タミフル®)は認容性に優れ,副作用の少ない抗インフルエンザ剤であるが,同薬剤投与後の飛び降り自殺など,未成年者の異常行動が報告され,オセルタミビルと異常行動との因果関係が現在も検証されている。

 今回我々は,オセルタミビル投与後に躁状態および精神運動興奮状態を呈し,入院治療を要した成人女性の症例を経験したため,ここに報告する。

資料

行動制限最小化看護研修受講後における隔離・身体拘束施行量

著者: 野田寿恵 ,   吉浜文洋 ,   仲野栄 ,   柿島有子 ,   木葉三奈 ,   伊藤弘人

ページ範囲:P.601 - P.607

抄録

 行動制限最小化に向けた看護師への研修は重要であり,日本精神科看護技術協会ではこれを目的とした研修を主催している。本研究は,当研修を受講後のその看護師がかかわっている病棟の隔離・身体拘束施行量への変化を明らかにすることが目的である。2008~10年度に延べ224人が当研修を受講し,108人(48.2%)から受講1か月前,3か月後,6か月後の施行量について回答を得た。身体拘束においては,月延べ施行日数の中央値が30.0日,11.0日,25.5日と変化し,1か月前と比べ3か月後は有意に少なかった。しかし6か月後は有意差を認めなかった。研修受講後いったん身体拘束施行量は減少したが,その後は元の量に戻った。

精神保健福祉センターを受診した高校生の不登校

著者: 土岐茂 ,   谷山純子 ,   衣笠隆幸

ページ範囲:P.611 - P.616

抄録

 本邦では小中学生の不登校について,多くの報告がなされ,支援体制が整えられてきた。一方,高校生の不登校の相談も相当数が存在し,実態把握と相談介入の方法論が求められている。我々は,X年4月1日からX+5年3月31日までの5年間に,広島市精神保健福祉センターを受診した高校生の不登校例37名(男19名)について,診療録を基に回顧的検討を行った。総体的に,来所者は神経症圏で,ひきこもり段階にあり,友人関係の躓きを契機とするものが多かった。不登校の様態と来所状況に性差がみられ,心理的発達の性差によるものと思われた。本人/家族個別面接と精神療法,薬物療法を組み合わせ,約4分の1の症例で,再登校と卒業を認めた。不登校という事象は教育と医療の境界に位置するため,治療者には長期的観点からの柔軟な理解が必要とされる。また,社会支援の側面からは患者,家族の選択肢を増やすという意味で,通信制高校の整備などの支援が引き続き必要であると思われた。

私のカルテから

クロミプラミン投与中に経口抗真菌薬イトラコナゾール併用により循環器系副作用が出現した強迫性障害の1例

著者: 神人蘭 ,   岡本泰昌 ,   増田慶一 ,   板井江梨 ,   日域広昭 ,   山下秀尚 ,   山脇成人

ページ範囲:P.617 - P.620

はじめに

 うつ病,統合失調症,認知症など精神障害においてセルフケア不足から白癬への罹患率が高いと考えられる5,6)。一方,近年,爪白癬に対して経口抗真菌薬によるパルス療法が推奨されている4)。たとえば,経口抗真菌薬であるイトラコナゾールの場合,1日量400mgを1週間経口投与し,その後3週間休薬する,これを1サイクルとして3サイクル繰り返す。イトラコナゾールは肝チトクロームP450 3A4(CYP3A4)に強い親和性を有するため,CYP3A4で代謝される薬剤の代謝を阻害し,血中濃度を上昇させる可能性がある。そのため,いくつかの薬剤は併用禁忌・併用注意となっている。向精神薬においてもピモジド,トリアゾラム,ブロチゾラム,アルプラゾラム,カルバマゼピン,フェニトインなどが挙げられているが,併用禁忌や併用注意薬物として三環系抗うつ薬は含まれていない4)

 今回,我々は強迫性障害の治療のため高用量のクロミプラミン投与中,イトラコナゾールのパルス療法により,循環器系副作用が出現したと思われる症例を経験したので報告する。なお,症例の匿名性に配慮し,個人が特定されないように病歴には若干の変更を加えてある。

うつ病を伴う口腔灼熱感症候群にpregabalinが有効であった1例

著者: 矢野智宣 ,   牧安紀 ,   井上真一郎 ,   岡部伸幸 ,   寺田整司 ,   内富庸介

ページ範囲:P.621 - P.623

はじめに

 口腔灼熱感症候群(Burning Mouth Syndrome;BMS)は,口腔粘膜に病変等の変化が無いにもかかわらず,口腔内の灼熱感やそれに類似する疼痛が持続する状態と定義され,従来舌痛症と呼ばれていたものもBMSに含まれる。歯科や口腔外科を受診しても器質的な原因を指摘できず,心因性疼痛を疑われ精神科に紹介されてくることも多い。またBMSの患者はうつ病などの精神疾患の合併が多いとされており3),精神科診療の中で遭遇することもまれではない。BMSの治療としては,薬物治療や認知療法を含めた精神療法にて対応されてきたが,しばしば難治性・遷延性で治療に難渋する症例も多い。今回,我々はCaチャンネルα2δリガンドであるpregabalin(PGB)によりBMSの症状が軽減した症例を経験したため報告する。なお,発表に際して患者から同意を得ており,匿名性にも配慮した。

連載 「継往開来」操作的診断の中で見失われがちな,大切な疾病概念や症状の再評価シリーズ

内因性うつ病

著者: 松浪克文

ページ範囲:P.625 - P.628

はじめに

 「内因」という言葉はおそらく,19世紀に入ってから精神病の「外因」が不明であることを第一に意識して用いられ始めたものと思われる(当時の心身二元論のもとで成立する「外因」は,感染症などの身体疾患や外傷などのような身体的障害が,心あるいは精神の外から影響を与えているという,いわば素朴な意味である)。Kraepelinが1899年に第6版の教科書で早発性痴呆,躁うつ病という二大疾患を明確に提示したときに,「(これらの精神病が)内部に起因していることを疑うことはできない」と述べたのも,まずこの意味であっただろう1)。しかし,Kraepelinは一貫して精神病の「本来の原因」は遺伝的素質であると考えており,精神病の病因の解明が進めば結局はphysicalな原因が発見されるものと想定していた4)。つまり内因という語の使用は,あくまで素朴な意味で外部に原因が見出せないことを表現する意図によるもので,真の意味での心の内部に原因があるのか,あるいは「外的」事象だけに因果性を帰属させられるのかという問題は不問に付していたのである。むしろ,当時の精神医学の実際の思考法としては「未だ見つかっていない身体的原因」を含意させて使用していたというのが実情ではないかと思われる。後に,Schneiderは,後天性精神異常のうち①「一次的脳疾患の結果」,②「他の疾患の経過中に起こった脳疾患の結果」の中に含められない,精神分裂病と躁うつ病と癲癇の「三大群」が内因性の疾患であると整理した。Schneiderはまた,特に分裂病的な(現代では統合失調症的な)性格変化やうつ病は異常反応であることもあるので,変化の精神的原因を探索しなければならないと注釈し,(外因だけではなく)心因が排除されていることが要求されるとあらためて明文化している7)。要約すると,内因性とはまず外因の排除であるが,同時に心因の排除である。なお,このように記述するときの「外」と「内」は多分にあいまいに定義されており,Jaspersはより原理的に,二者を相互作用する契機的なものと規定してその諸相を論じている2)

動き

精神医学関連学会の最近の活動―国内学会関連(27)(第1回)

著者: 樋口輝彦

ページ範囲:P.629 - P.649

 「精神医学関連学会の最近の活動」が本誌の「動き」に掲載されるようになったのは1987年からであり,当時日本学術会議の会員であった島薗安雄先生の発案によるものであった。当時の学術会議には精神医学研究連絡委員会が設置されており,関係学会間の連携,連絡がはかられ,そこで取り上げられた重要課題が日本学術会議から提言のかたちで発出されることもあり,関係する学会間のコミュニケーションの重要性を島薗先生が認識され,この企画がスタートしたものと思われる。以来,四半世紀の間,この企画は続けられ,今日に至っている。この間,本企画の担当者は島薗安雄先生から大熊輝雄先生に,大熊輝雄先生から高橋清久先生に,そして今回,高橋先生から私が受け継がせていただいた。

 日本学術会議は第20期から大きく変わり,それまでの関連学会の代表者による構成から会員の推薦によって会員が選ばれることになり,研究連絡委員会も廃止された。しかし,関連学会間の連携,共同提案,学会のあるべき姿の議論は今でも極めて重要な課題であることに変わりはない。精神医学関連学会の数は年々増加し,現在70を超えてなお増加している。これだけ増えると,相互理解の機会を得ることも難しい中で,この欄の果たす役割は今後も貴重であると確信している。

書評

―神庭重信・内海 健 編―「うつ」の構造

著者: 広瀬徹也

ページ範囲:P.650 - P.650

 本書は高い志を持った二人の編者を含めた8人のその分野のトップクラスの執筆陣によるうつ病論である。その分野とは臨床精神病理学,医療人類学,精神分析学,神経薬理化学,臨床精神薬理学,文化神経科学と多岐にわたり,Ⅰ。現代社会とうつ病Ⅱ。疾病概念を問うⅢ。神経生物学の展開の三部構成から成る。

 さて,冒頭の高い志とは編者の一人神庭重信氏の序文の次の言葉に端的に示されている。「・・うつ病が,人類に普遍で不変なマインドの領域から,文化による修飾を強く受けるメンタリティに及ぶ領域で生まれる病だからである。・・言い換えればうつ病論とは,ヒトの脳を探究することであり,さらには日本の社会・文化にも言及することである」。本書は神庭氏の狙いが太い軸となって,その周りを他の著者の論文がらせん状に上昇して高い頂きに達しているように思える。

―山内俊雄,小島卓也,倉知正佳,鹿島晴雄 編 加藤 敏,朝田 隆,染矢俊幸,平安良雄 編集協力―専門医をめざす人の精神医学第3版

著者: 山下格

ページ範囲:P.651 - P.651

わが国の精神医学,関連分野の総力が結集された成果が一冊に

 本書第3版の発刊をこころからお祝いしたい。この本は歴史を背負っている。初版は学園紛争以来の卒後研修の遅れを取り戻すため,精神医学講座担当者会議の54人が執筆し,1998年に刊行された。どこか老教授が新人に講義をする雰囲気がある。その後日本精神神経学会の専門医制度の発足(2005年)に合わせ,専門医が習得すべきminimum requirementsの指針として,現・前教授115人による第2版が2004年に出版された。前版より対象項目を大幅に増やし,教科書的な形式を整えている。そして今回,848ページにわたる第3版が生まれた。執筆には広く各分野の権威130人が参加し,第2版の半数以上の項目で執筆者が交替し,同一人の場合も見直しが行われた。このような経緯からも,本書の内容,目標,存在価値が知られるであろう。差し当たり専門医が研修すべき事項に視点を置いているが,実際にはひろく精神医学の臨床全般にわたる最近の知見とともに,それを支える神経科学,心理学,文化・社会学などの諸側面の研究成果や基礎的理論,さらに精神科救急や安全管理,福祉・法律・職場や学校の精神保健など,身近で実践的な諸問題まで取り上げている。

 その意味で本書は,現在わが国の精神医学および関連分野の関係者の総力を結集した成果といえるであろう。その編集・執筆にあたった方々のご努力に敬意を表するとともに,本書が多くの精神科医の書庫の宝となることを願うものである。

学会告知板

UBOM(簡易客観的精神指標検査)技術講習会

ページ範囲:P.599 - P.599

主催 NPO法人UBOM研究会

日時 2012年7月28日(土)13:00~17:00

会場 中国割烹旅館 掬水亭

   埼玉県所沢市山口2942  ☎ 04-2925-7111

   http://www.kikusuitei.jp/index.html

千里ライフサイエンスセミナー炎症の慢性化と疾患

ページ範囲:P.608 - P.608

期間 2012年7月27日(金)10:00~17:00

会場 千里ライフサイエンスセンタービル5Fライフホール

   (地下鉄御堂筋線千里中央駅北口すぐ)

第15回有床総合病院精神科フォーラム

ページ範囲:P.620 - P.620

日時 2012年7月7日(土)

実行委員長 早川達郎

      (独立行政法人国立国際医療研究センター国府台病院)

参加予定数 300名

会場 慶應義塾大学日吉キャンパス協生館

   〠223-8526 神奈川県横浜市港北区日吉4-1-1

   協生館運営センター ☎ 045-564-2500

   アクセス 東急東横線・東急目黒線・横浜市営地下鉄グリーンライン日吉駅 徒歩1分

論文公募のお知らせ

テーマ:「東日本大震災を誘因とした症例報告」

ページ範囲:P.588 - P.588

「精神医学」誌では,「東日本大震災を誘因とした症例報告」(例:統合失調症,感情障害,アルコール依存症の急性増悪など)を募集しております。先生方の経験された貴重なご経験をぜひとも論文にまとめ,ご報告ください。締め切りはございません。随時受け付けております。

ご論文は,「精神医学」誌編集委員の査読を受けていただいたうえで掲載となりますこと,ご了承ください。

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今月の書籍

ページ範囲:P.652 - P.652

次号予告

ページ範囲:P.593 - P.593

投稿規定

ページ範囲:P.653 - P.654

著作財産権譲渡同意書

ページ範囲:P.655 - P.655

編集後記

著者:

ページ範囲:P.656 - P.656

 毎年,この時期になると本誌の「動き」欄に「精神医学関連学会の最近の活動」が掲載される。今回,樋口輝彦先生にご執筆頂いた巻頭を読んで驚いたが,1987年から四半世紀にわたって企画が続き,担当者も島薗安雄先生,大熊輝雄先生,高橋清久先生に次いで樋口先生で4代目である。関連学会の数も既に70を超えているが,本体である日本精神神経学会では専門医制度の発足と並行するように,毎年の総会の演題数も参加者数も急増し,総花的とはいえ内容もある程度担保されている現状を考えると,増えすぎた関連学会が本体の学会に少しずつ集約・統合されていってもよいのではないかという意見が出てきても不思議ではない。一方,参加すればデパートのように一通りの領域を見聞きできる精神神経学会総会ではなく,それぞれの専門領域や特定の疾病に特化した関連学会でじっくり研究発表や議論をしたい,という気持ちも十分に理解できる。あるいは個々の学会自体が社会的な活動として既に意義を有している場合もあるであろう。いずれにしても,本欄は善しあしはともかく,精神医学の多様性をよく反映しているように思われる。

 展望に金氏らによるPTSDが掲載された。大震災後でもあり,子どもの虐待が社会的に大きな問題となっている現在,時宜を得たテーマである。内容は簡潔にまとめられており,PTSDに関する知識を得るには格好の総説である。研究と報告には3本が掲載された。テーマは自殺企図,水中毒,解離性体験尺度,とさまざまである。特に水中毒に関する論文では,関連する要因を詳細に分析しているが,その労力に頭が下がる思いである。短報と私のカルテからがそれぞれ2本ずつあり,いずれも臨床的に意義のある論文が並んだ。読者には是非,日常臨床の参考にしていただきたい。

基本情報

精神医学

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-126X

印刷版ISSN 0488-1281

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