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高齢初発の大うつ病性障害患者の在院を長期化させる因子について
著者： 松本卓也1 小林聡幸1 加藤敏1
所属機関： 1自治医科大学精神医学教室
ページ範囲：P.1045 - P.1052
はじめに
近年，わが国は世界でも類をみないほどの速度で高齢化を迎えている。精神科医療においても，高齢化は重要な懸案事項である。高齢化と関係するのは，認知症だけではない。大うつ病性障害(以下「うつ病」)の頻度は加齢とともに増加する5)ことが知られており，老年期のうつ病は重症度と致死率が高いことも指摘されている19)。また，高齢の患者は入院が長期化しやすく，わが国の医療費の増大にも拍車をかけていることが知られている。そのため，高齢者のうつ病入院患者の在院を長期化させる因子について検討することは，当該患者に対する適切な治療，および適切な医療資源の配分を考える上で重要であると考えられる。
しかし，うつ病患者の在院日数についての研究は，意外なほど少ない。大学附属病院を中心とした研究では，大うつ病性障害の平均在院日数が64〜94日13)，高齢気分障害患者の在院日数の平均が112.3日18)，60歳以上の高齢気分障害患者の在院日数の平均は約70日であった14)。ドイツとアメリカでのうつ病患者(全年齢)の平均在院日数はそれぞれ51日と11日であり2)，日本は諸外国に比べても入院が長期に渡っていることが分かる。この理由には，国民皆保険制度によって比較的安価な医療費負担で入院治療を継続することが可能なことが挙げられるだろう。
うつ病入院患者の在院の長期化を規定する因子についての研究も，国内・海外ともに僅かしかみられない。Markowitzら15)は，大うつ病障害の入院患者(全年齢)に対して，ECTを施行することによって在院日数が平均13日間短縮されることを示している。国内のデータでは，当院での高齢気分障害患者(うつ病，および双極性障害を含む)について検討した玉川ら18)の研究では，65歳以上の患者は65歳未満の患者と比べて在院日数が約22日間長く，男性であること，合併症があること，および独居世帯に居住していることなどが在院の長期化の因子であった。高齢のうつ病入院患者の在院を長期化させる因子については，カナダのIsmailら11)の研究がある。彼らは2005〜2010年のうつ病入院患者についての検討から，高齢うつ病患者では，入院回数の多さ，独居世帯に居住していること，強制入院であることが長期在院を予測する因子であることを報告している。
先行研究をこのように概観すると，次に挙げるような諸々の点が明らかではないことが分かる。
1．ライフイベントと在院日数の関係
高齢者は，本人や近親者が重大な病気を発症したり，ときには死に至ったりすることがある。事実，一般人口を対象とした研究において，死別をはじめとしたライフイベントが高齢者に多いことが知られている9)。また，死別が高齢者のうつ病の発症の重大なリスクファクターとなることは以前から知られている7)。同居家族が死去した後に発症したうつ病の場合，患者はうつ病から回復するという課題だけでなく，家族が喪失した家庭の中で新たな生活と役割を引き受けるという課題をも背負うことになる。この場合，在院が通常より長期化することは十分に考えられる。加えて，退職を契機としてそれまでの生活が一変することも，高齢のうつ病患者が生きる社会環境に大きな変化をもたらすと考えられる。しかし，これまで高齢者のうつ病におけるライフイベントと在院日数との関係は検討されていない。
2．治療薬と在院日数の関係
うつ病患者がもともと居住していた自宅に退院するためには，ほとんどの場合で，薬物療法の効果によってうつ病を寛解ないし回復させる必要がある。このため，治療薬と在院日数には強い相関があると想定されるが，この論点についてもこれまでの研究では検討されていない。
3．高齢初発うつ病の異種性
Ismailらが検討しているのは入院時に60歳以上であった「高齢うつ病患者」についてである。しかし，高齢うつ病患者には，若年初発群と高齢初発群が存在し，後者の高齢初発うつ病は重症度が高く，自殺既遂率が高く，予後も悪いことが知られており，両者を病因論的に区別するべきとされている21)。そのため，在院日数の研究についても，若年初発の高齢うつ病と高齢初発うつ病を区別することが必要だと思われる。
そこで我々は，対象を高齢初発うつ病入院患者に絞り，その在院を長期化させる因子を，患者背景や合併症，家庭環境，職歴，ライフイベント，うつ病の重症度と種類，薬物療法やECTなどの治療との関係から多角的な検討を行った16)。本稿では，以下にその研究から得られた10年分のデータを紹介することにしたい。
近年，わが国は世界でも類をみないほどの速度で高齢化を迎えている。精神科医療においても，高齢化は重要な懸案事項である。高齢化と関係するのは，認知症だけではない。大うつ病性障害(以下「うつ病」)の頻度は加齢とともに増加する5)ことが知られており，老年期のうつ病は重症度と致死率が高いことも指摘されている19)。また，高齢の患者は入院が長期化しやすく，わが国の医療費の増大にも拍車をかけていることが知られている。そのため，高齢者のうつ病入院患者の在院を長期化させる因子について検討することは，当該患者に対する適切な治療，および適切な医療資源の配分を考える上で重要であると考えられる。
しかし，うつ病患者の在院日数についての研究は，意外なほど少ない。大学附属病院を中心とした研究では，大うつ病性障害の平均在院日数が64〜94日13)，高齢気分障害患者の在院日数の平均が112.3日18)，60歳以上の高齢気分障害患者の在院日数の平均は約70日であった14)。ドイツとアメリカでのうつ病患者(全年齢)の平均在院日数はそれぞれ51日と11日であり2)，日本は諸外国に比べても入院が長期に渡っていることが分かる。この理由には，国民皆保険制度によって比較的安価な医療費負担で入院治療を継続することが可能なことが挙げられるだろう。
うつ病入院患者の在院の長期化を規定する因子についての研究も，国内・海外ともに僅かしかみられない。Markowitzら15)は，大うつ病障害の入院患者(全年齢)に対して，ECTを施行することによって在院日数が平均13日間短縮されることを示している。国内のデータでは，当院での高齢気分障害患者(うつ病，および双極性障害を含む)について検討した玉川ら18)の研究では，65歳以上の患者は65歳未満の患者と比べて在院日数が約22日間長く，男性であること，合併症があること，および独居世帯に居住していることなどが在院の長期化の因子であった。高齢のうつ病入院患者の在院を長期化させる因子については，カナダのIsmailら11)の研究がある。彼らは2005〜2010年のうつ病入院患者についての検討から，高齢うつ病患者では，入院回数の多さ，独居世帯に居住していること，強制入院であることが長期在院を予測する因子であることを報告している。
先行研究をこのように概観すると，次に挙げるような諸々の点が明らかではないことが分かる。
1．ライフイベントと在院日数の関係
高齢者は，本人や近親者が重大な病気を発症したり，ときには死に至ったりすることがある。事実，一般人口を対象とした研究において，死別をはじめとしたライフイベントが高齢者に多いことが知られている9)。また，死別が高齢者のうつ病の発症の重大なリスクファクターとなることは以前から知られている7)。同居家族が死去した後に発症したうつ病の場合，患者はうつ病から回復するという課題だけでなく，家族が喪失した家庭の中で新たな生活と役割を引き受けるという課題をも背負うことになる。この場合，在院が通常より長期化することは十分に考えられる。加えて，退職を契機としてそれまでの生活が一変することも，高齢のうつ病患者が生きる社会環境に大きな変化をもたらすと考えられる。しかし，これまで高齢者のうつ病におけるライフイベントと在院日数との関係は検討されていない。
2．治療薬と在院日数の関係
うつ病患者がもともと居住していた自宅に退院するためには，ほとんどの場合で，薬物療法の効果によってうつ病を寛解ないし回復させる必要がある。このため，治療薬と在院日数には強い相関があると想定されるが，この論点についてもこれまでの研究では検討されていない。
3．高齢初発うつ病の異種性
Ismailらが検討しているのは入院時に60歳以上であった「高齢うつ病患者」についてである。しかし，高齢うつ病患者には，若年初発群と高齢初発群が存在し，後者の高齢初発うつ病は重症度が高く，自殺既遂率が高く，予後も悪いことが知られており，両者を病因論的に区別するべきとされている21)。そのため，在院日数の研究についても，若年初発の高齢うつ病と高齢初発うつ病を区別することが必要だと思われる。
そこで我々は，対象を高齢初発うつ病入院患者に絞り，その在院を長期化させる因子を，患者背景や合併症，家庭環境，職歴，ライフイベント，うつ病の重症度と種類，薬物療法やECTなどの治療との関係から多角的な検討を行った16)。本稿では，以下にその研究から得られた10年分のデータを紹介することにしたい。
参考文献
1) Association AP：Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, 3rd ed. 2010
2) Auffarth I, Busse R, Dietrich D, et al：Length of psychiatric inpatient stay：Comparison of mental health care outlining a case mix from a hospital in Germany and the United States of America. Ger J Psychiatry 11：40-44, 2008
3) Bauer M, Dopfmer S：Lithium augmentation in treatment-resistant depression：Meta-analysis of placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 19：427-434, 1999
4) Bauer M, Whybrow PC, Angst J, et al：World Federation of Societies of Biological Psychiatry(WFSBP)Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1：Acute and continuation treatment of major depressive disorder. World J Biol Psychiatry 3：5-43, 2002
5) Blazer D, Williams CD：Epidemiology of dysphoria and depression in an elderly population. Am J Psychiatry 137：439-444, 1980
6) Chan D, Kwok A, Leung J, et al：Association between life events and change in depressive symptoms in Hong Kong Chinese elderly. J Affect Disord 136：963-970, 2012
7) Cole MG, Dendukuri N：Risk factors for depression among elderly community subjects：A systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 160：1147-1156, 2003
8) Driscoll HC, Basinski J, Mulsant BH, et al：Late-onset major depression：Clinical and treatment-response variability. Int J Geriatr Psychiatry 20：661-667, 2005
9) Grace J, O'Brien JT：Association of life events and psychosocial factors with early but not late onset depression in the elderly：Implications for possible differences in aetiology. Int J Geriatr Psychiatry 18：473-478, 2003
10) Group DUA：Paroxetine：A selective serotonin reuptake inhibitor showing better tolerance, but weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study. Danish University Antidepressant Group. J Affect Disord 18：289-299, 1990
11) Ismail Z, Arenovich T, Grieve C, et al：Predicting hospital length of stay for geriatric patients with mood disorders. Can J Psychiatry 57：696-703, 2012
12) Khan RA, Pathan TZ, Uddin MM：Factors affecting the early discharge of the indoor psychotic patients-A sociodemographic survey in a specialized institution. Mymensingh Med J 12：78-81, 2003
13) 厚生省：感情障害の臨床像・長期経過及び予後に関する研究研究報告書．1992
14) 車地曉生，大島一成，行実知昭，他：高齢者の気分障害入院患者に関する臨床的研究．日本精神神経学会総会プログラム・抄録集 107：S222, 2011
15) Markowitz J, Brown R, Sweeney J, et al：Reduced length and cost of hospital stay for major depression in patients treated with ECT. Am J Psychiatry 144：1025-1029, 1987
16) Matsumoto T, Kobayashi T, Kato S：Predictors of length of hospital stay for patients with late-onset depression in Japan. Psychogeriatrics 14：124-131, 2014
17) 日本うつ病学会気分障害の治療ガイドライン作成委員会：大うつ病性障害・双極性障害治療ガイドライン．医学書院，2013
18) 玉川倫帆，西原由佳，大西康則，他：大学病院精神科における高齢患者の入院長期化要因の検討．栃木精神医学 27：50-55, 2007
19) Tan LL, Wong HB：Severity of depression and suicidal ideations among elderly people in Singapore. Int Psychogeriatr 20：338-346, 2008
20) Taylor MA, Fink M：Melancholia:The Diagnosis, Pathophysiology and Treatment of Depressive Illness. Cambridge University Press, Cambridge, 2006
21) Variend H, Gopal YV：Late-onset depression：Issues affecting clinical care. Adv Psychiatr Treat 14：152-158, 2008
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