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特集 リエゾン精神医学の現状と今後の展望(Ⅰ)
文献概要
はじめに
2014年6月に「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」が成立し，公布された。この法律は複数の法律を一括して改正できる形式になっており，大きな柱の1つは，医療法改正による地域医療構想の策定である21)。その施行日は2015年4月1日であるが，そのために「地域医療策定ガイドライン等に関する検討会」が厚生労働省に設けられ，地域医療構想のガイドラインが検討されている。本稿が出版される頃にはその内容が明らかになっていると思われるが，現状では議事録や資料のみをホームページで閲覧できるにすぎない13)。しかし，この地域医療構想の主たる政策目標は構想区域における病床の機能区分(高度急性期，急性期，回復期，慢性期)ごとの将来の病床数の必要量などに基づく，当該構想区域における将来の医療提供体制に関する構想であり，これは病床機能分化の推進を意味していると考えられる21)。日本は欧米と比較して，病床数が多く，平均在院日数が長く，病床あたりの医師および看護スタッフが少ないという特徴を有している。医療の質，医療資源の問題などを鑑みても，現状は好ましい状況とは考えられず，病床の機能分化と削減，地域包括ケアや在宅医療などの拡充が今後の医療体制を考える上での柱になると思われる。この医療提供体制の変化を「コンサルテーション・リエゾン精神医学」(以下，CLPと略す)という視点からみるとどう捉えられるであろうか。
以前から言われているCLPの概念は，一般病院(もしくは総合病院)内にとどまらずに地域医療や会社・学校などとの間でも行われ得るものとされている22)。しかし，今日までのCLPは一般病院で行われる精神医学の一端として論じられることが多く，精神医療サービスの充実や多職種を交えたチーム医療などが議論されてきた。これらの議論がすでに十分という訳ではないが，現状の医療の中では病院内にとどまらず，地域での活動をも視野に入れることを要求されている。実際，精神疾患を有する患者に身体合併症が出現した時や，内科で継続診療されている認知症患者にBPSDが出現した時，在宅の緩和ケアの患者に精神症状が出現した時にどのような体制で患者をサポートすればよいのか，など具体的にさまざまな状況の想定が可能である。今後，地域医療とCLPの関係はより密接になっていくものと考えられ，地域医療の中で行われるCLPは一般病院の精神科医のみならず，精神科病院やクリニックなどに勤務する精神科医も参入を要求されるものと思われる。
今回の特集ではさまざまな身体疾患領域におけるリエゾン精神医学の現況が紹介されており，その中で地域医療とのかかわりが一部取り上げられているものと予想しているが，本稿では地域医療を考える上で問題として取り上げられることの多い「精神疾患患者に認められる一般的な身体合併症の問題」とCLPの関わり，および今後の展望などについて概説していきたい。
2014年6月に「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」が成立し，公布された。この法律は複数の法律を一括して改正できる形式になっており，大きな柱の1つは，医療法改正による地域医療構想の策定である21)。その施行日は2015年4月1日であるが，そのために「地域医療策定ガイドライン等に関する検討会」が厚生労働省に設けられ，地域医療構想のガイドラインが検討されている。本稿が出版される頃にはその内容が明らかになっていると思われるが，現状では議事録や資料のみをホームページで閲覧できるにすぎない13)。しかし，この地域医療構想の主たる政策目標は構想区域における病床の機能区分(高度急性期，急性期，回復期，慢性期)ごとの将来の病床数の必要量などに基づく，当該構想区域における将来の医療提供体制に関する構想であり，これは病床機能分化の推進を意味していると考えられる21)。日本は欧米と比較して，病床数が多く，平均在院日数が長く，病床あたりの医師および看護スタッフが少ないという特徴を有している。医療の質，医療資源の問題などを鑑みても，現状は好ましい状況とは考えられず，病床の機能分化と削減，地域包括ケアや在宅医療などの拡充が今後の医療体制を考える上での柱になると思われる。この医療提供体制の変化を「コンサルテーション・リエゾン精神医学」(以下，CLPと略す)という視点からみるとどう捉えられるであろうか。
以前から言われているCLPの概念は，一般病院(もしくは総合病院)内にとどまらずに地域医療や会社・学校などとの間でも行われ得るものとされている22)。しかし，今日までのCLPは一般病院で行われる精神医学の一端として論じられることが多く，精神医療サービスの充実や多職種を交えたチーム医療などが議論されてきた。これらの議論がすでに十分という訳ではないが，現状の医療の中では病院内にとどまらず，地域での活動をも視野に入れることを要求されている。実際，精神疾患を有する患者に身体合併症が出現した時や，内科で継続診療されている認知症患者にBPSDが出現した時，在宅の緩和ケアの患者に精神症状が出現した時にどのような体制で患者をサポートすればよいのか，など具体的にさまざまな状況の想定が可能である。今後，地域医療とCLPの関係はより密接になっていくものと考えられ，地域医療の中で行われるCLPは一般病院の精神科医のみならず，精神科病院やクリニックなどに勤務する精神科医も参入を要求されるものと思われる。
今回の特集ではさまざまな身体疾患領域におけるリエゾン精神医学の現況が紹介されており，その中で地域医療とのかかわりが一部取り上げられているものと予想しているが，本稿では地域医療を考える上で問題として取り上げられることの多い「精神疾患患者に認められる一般的な身体合併症の問題」とCLPの関わり，および今後の展望などについて概説していきたい。
参考文献
1) Bower P, Gilbody S, Richards D, et al：Collaborative care for depression in primary care. Making sense of a complex intervention：Systematic review and meta-regression. Br J Psychiatry 189：484-493, 2006
2) 長健，大槻露華，原田千恵美，他：一般身体科かかりつけクリニック外来患者全例を対象とした定期的なうつ病スクリーニングの実施可能性 後方視的，量的および質的検討．精神科治療学29：379-386, 2014
3) 井出文子：【総合病院精神医学の新しい展開】救命救急センターにおける精神医学的問題．臨床精神医学43：873-877, 2014
4) 今福輪太郎：特集「多職種連携教育」を読んで．医学教育45：296-297, 2014
5) 伊藤弘人：精神疾患と地域連携．精神科治療学28：1085-1091, 2013
6) 金原佑樹，山田秀則，北川喜己，他：精神科病院入院中に身体合併症で救命救急センターに救急搬送された患者の特徴．日臨救医誌17：657-659, 2014
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9) Kawanishi C, Aruga T, Ishizuka N, et al：Assertive case management versus enhanced usual care for people with mental health problems who attempted suicide and were admitted to hospital emergency departments in Japan(ACTION-J)：A multicenter, randomized controlled trial. Lancet Psychiatry 1：193-201, 2014
10) 岸泰宏：【総合病院精神医学の新しい展開】コンサルテーション・リエゾン精神医学におけるアウトリーチならびに多職種介入の重要性．臨床精神医学43：853-858, 2014
11) 厚生労働省：かかりつけ医うつ病対応力向上研修事業． http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/06/dl/s0604-7c_0003.pdf
12) 厚生労働省：医療計画について．医政発0330第28号，2012
13) 厚生労働省：地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会． http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011
14) 水本清久，岡本牧人，石井邦雄，他：実践チーム医療論—実際と教育プログラム．医歯薬出版株式会社，2011
15) 日本緩和医療学会：緩和ケア継続教育プロジェクトPEACE project． http://www.jspm-peace.jp/
16) 日本臨床救急医学会：救急医療における精神症状評価と初期診療—PEECガイドブック．へるす出版，2012
17) 日本精神病院協会：精神科医のための身体合併症講習会． http://www.nisseikyo.or.jp/education/kenshuukai/gappei
18) 奥村泰之，伊藤弘人：【うつ病研究の現状と課題】身体疾患に伴ううつ病．精神保健研究26：41-47, 2013
19) Robert K, Schneider MD, James L, et al：ACP内科医のための「こころの診かた」ここから始める！ あなたの心療(井出広幸，内藤宏，PIPC研究会訳．丸善，2009)
20) 佐藤茂樹：特集精神科救急・合併症入院算定施設の課題と現状—精神科救急・合併症入院料制定の意義と課題．日本総合病院精神医学会誌25：346-353, 2013
21) 島崎謙治：地域医療構想の論点と課題．公衆衛生78：815-820, 2014
22) 島薗安雄，保崎秀夫，岩崎徹也：精神科MOOK—コンサルテーション・リエゾン精神医学．金剛出版，1991
23) 下村裕見子，大石智，宮岡等：地域包括ケア時代における地域連携クリニカルパスの明日—疾病管理と地域連携クリニカルパス．日本クリニカルパス学会誌16：272-276, 2014
24) 杉山直也：精神科救急の今日的課題〜身体合併症をめぐって．精神科救急15：24-28, 2012
25) 山本賢司，井出文子，山田素朋子，他：【自殺対策】自殺未遂者ケアの現状—身体合併症を有する精神疾患患者の診療システム．救急医学36：779-782, 2012
26) 吉邨善孝，横山正宗：特集日本の精神科医療を展望する—精神科救急の立場から—精神科救急における身体合併症への対応．精神経誌113：159-165, 2011
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