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雑誌目次

雑誌文献

精神医学57巻9号

2015年09月発行

雑誌目次

巻頭言

Lithiumの中毒を避けるために—適切な採血検査と情報提供の必要性

著者: 鈴木映二

ページ範囲:P.694 - P.695

 Lithium(Li)は最も古い向精神薬であるが,最近あらためてその有効性が注目されている。Ghaemi5)は「Liのメリットは競合薬を大きく上回るので,リスクを理由に処方しないことは患者をだますことになる」と警告している。筆者が2015年1〜3月にかけて特定非営利活動法人日本双極性障害団体連合会の会員を対象に行ったアンケート調査では,有効な回答を得られた双極性障害患者99名(診断は自己申告,平均46.5歳)のうち75名にLiの服用経験があった。
 Li使用を躊躇する理由に中毒の危険が挙げられると思うが,最近本誌に続けて4つの報告がなされた。大谷ら8)はアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(Angiotensin Ⅱ Receptor Blocker;ARB)の併用,常岡ら15)はARBの変更,塩飽ら11)は糖尿病患者にNa制限食を開始したことをそれぞれきっかけとして中毒症状を来した症例について報告した。長嶺ら7)は,塩飽らの論文11)に関連した考察を報告した。

特集 統合失調症の認知機能障害の臨床的意義

認知機能障害の臨床的問題点について

著者: 兼田康宏

ページ範囲:P.697 - P.702

はじめに
 本稿では,認知機能障害,主に統合失調症における認知機能障害とその臨床的な問題点について述べる。

統合失調症の認知機能の評価について

著者: ,   住吉太幹

ページ範囲:P.703 - P.712

統合失調症の認知機能障害(cognitive impairment in schizophrenia;CIS)
1.統合失調症における認知機能障害の捉え方
 統合失調症の認知機能障害(CIS)は,記憶,実行(遂行)機能,語流暢性,注意,処理速度などの障害を指し,後述するような神経心理学的検査成績における健常者と比べ1〜2標準偏差程度の低下を示す。歴史的には“dementia praecox”16)や連合障害(弛緩)2)などの記述で,CISは統合失調症の中核症状とも考えられたり,陰性症状のひとつという見方もあった。しかしながら,1980年代以降は統合失調症の中核症状であり,妄想・幻覚などの陽性症状,あるいは情動鈍麻・ひきこもりなどの陰性症状とは独立した病態と認識されるようになった。同時に,CISは就労や日常生活技能などの社会生活の機能的転帰と関連することが重視されてきた3,4)。近年では認知機能が機能的転帰と関連するか否かよりもむしろ,どのように関連しているかが焦点となっている6)

統合失調症の認知機能増強薬の開発についての最近の動向

著者: 宮本聖也

ページ範囲:P.713 - P.718

はじめに
 統合失調症の認知機能障害(cognitive impairment associated with schizophrenia;CIAS)は,陰性症状とともに患者の社会的・職業的機能転帰に大きく影響するunmet medical needsの一つであり,近年は治療上の重要な標的となっている24,25,26)。第2世代抗精神病薬(second-generation antipsychotics;SGAs)は,当初CIASに対する効果が期待されたが,第1世代抗精神病薬(first-generation antipsychotics;FGAs)の効果と比較した多数の臨床試験のメタ解析の結果,そのeffect size(ES)は0.24と小さく,認知機能の改善効果には限界があることが判明した32)。そこで米国を中心に,認知機能を改善させる効果を持つ薬剤(認知機能増強薬あるいは認知機能改善薬)を開発するプロジェクトが企画され,これまで多数の薬剤が開発され臨床試験が実施されてきた。本稿では,認知機能増強薬の開発についての最近の動向と今後の課題を述べたい。

NEAR(Neuropsychological and Educational Approach to Cognitive Remediation)の実践

著者: 岩根達郎 ,   森下淳

ページ範囲:P.719 - P.726

はじめに
 近年,認知機能障害が統合失調症の社会的転帰と密接に関連していることが明らかになり3,4,7),認知機能障害へのリハビリテーション(以下,CR)としてさまざまなものが開発,実施されている。本稿では,京都府立洛南病院(以下,当院)で実施しているNEAR(Neuropsychological and Educational Approach to Cognitive Remediation)を紹介させていただく。

入院患者を対象としたCRTの実践

著者: 中坪太久郎

ページ範囲:P.727 - P.732

はじめに
 統合失調症の治療のターゲットとして認知機能障害が注目されるようになり,認知機能の改善を目的としたさまざまなアプローチが開発されてきている。McGurkらのメタ分析では,統合失調症を対象とした認知機能改善のためのアプローチについて,課題のパフォーマンス,社会機能,精神症状のそれぞれの効果についての報告がされており,特に認知機能の課題による評価については効果量で0.41と,その有効性について期待の持てるものとなっている5)。近年は,認知機能改善のためのアプローチの効果について,精神症状や社会機能への寄与の観点からの報告も多くされるようになってきているが,統合失調症を対象とした治療や支援の最終的な目標を,人々が社会生活を円滑に送れるようにすることに置く,という点においては,どのようなアプローチ方法を採るにしても共通したものであると考えられる。本特集で紹介されるCRT(Cognitive Remediation Therapy)以外の認知機能改善のためのアプローチでも,たとえばNEAR(Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Remediation)の実践ではコンピュータ課題での成果を日常生活へ般化させるためにブリッジングセッションが行われるなど,認知機能訓練の成果を社会生活機能の向上に結びつけるさまざまな工夫がされており,この辺りは各アプローチ間の違いや特徴として分かりやすいかと思われる。
 また,統合失調症への治療,介入を行うといったときに,「どのような病期に」,「どのような場所で」支援を行うか,また,「どのような専門家が行うのか」,といった視点も重要であろう。本稿で紹介するCRTについては,課題遂行のための教示の工夫に重点が置かれることや,一対一の治療関係を基盤とするといった特徴のために,実施のための制限が比較的少ないことも重要な点であると考えられる。
 本稿では,はじめにCRTの概略および特徴について述べた上で,筆者らの取り組みを報告することで,CRTの実践例の紹介としたい。

Thinking Skills for Work—Cogpackを用いた認知機能リハビリテーションと就労支援

著者: 佐藤さやか ,   岩田和彦 ,   古川俊一 ,   松田康裕 ,   木村美枝子 ,   初瀬記史 ,   伊藤順一郎 ,   池淵恵美

ページ範囲:P.733 - P.742

はじめに
 近年,日本において精神障害を持つ人の就労に関する状況に変化が生まれつつある。これまでの先行研究では統合失調症を持つ人の就労率は20%程度とされており14),最も新しい厚生労働省の統計でも精神障害を持つ人の就業率は28.5%に過ぎず,身体障害者の45.5%,知的障害者の51.9%と比べて低い割合にとどまっている。また,就業していない者のうち52.8%が就業を希望しており,このうち実際に求職活動を行っているのは74.2%となっている。この数値は前回調査(50.7%)からは増加しているものの,同時期の調査での身体障害や知的障害(ともに83.2%)と比べると低い数値にとどまっている。なおかつ他2障害では,手帳の等級別の求職活動割合に差がなかったのに対し,精神障害では3級80.9%,2級73.7%,1級43.8%と重症度が高くなるについて就労を希望する不就業者の中で求職活動を行っている者の割合が低下しており,重い精神障害を持つ人は就職することに加え,そのための支援を受けることすらままならない実態が明らかとなっている6)
 こうした状況の改善をめざし,2013年の障害者雇用促進法の改正により精神障害者を法定雇用率の算定基礎に加える措置が追加された。また2018年より雇用義務化が決定しており,今後,日本の精神障害者の地域生活支援の場においてより有効な支援技法の実施が望まれる。
 就労関連指標をアウトカムとした支援技法は複数あるが,就労に関連が深いと指摘される認知機能障害の改善を狙った認知機能リハビリテーション(cognitive remediation;CR)が注目されている。
 認知機能リハビリテーションにはさまざまな技法があり10,18),アウトカムとして取り上げられている指標もまた多いが,就労関連指標をプライマリアウトカムとした介入研究も多くみられる1,9,11,17)。これらの研究の共通点としては,①トレーニングの課題としてコンピュータソフトを用いていること,②同時にevidence based practiceである援助付き雇用(supported employment;SE)か,もしくはそれに類する個別性の高い就労支援を実施していること,③コンピュータトレーニングと就労支援の間を橋渡しするgroup sessionが実施されていること,が挙げられる。これらの研究の結果,CRとSEを組み合わせた支援に参加した者はSEのみに参加した者と比べて,言語性記憶や遂行機能などの認知機能だけでなく就労率や賃金などの就労関連指標が良好であったとされている1,9,17)
 本項では上記の研究のうち,既存のソフトを用いており,なおかつマニュアルなどが入手可能なMcGurkらの研究グループによるThinking Skills for Work Programと呼ばれるプログラムの紹介とCRとSEを組み合わせによる支援を実施し,日本の対象者について認知機能や精神症状などの臨床的アウトカムおよび就労率などの就労関連のアウトカムに関する効果検討研究について報告する。

統合失調症の認知機能障害の神経生物学的背景

著者: 兼子幸一

ページ範囲:P.743 - P.752

はじめに
 近年,神経認知機能の障害が統合失調症の社会機能の長期的転帰の決定要因の一つであることが明らかになり,社会機能の改善を目指す流れの中,その治療に関心が集まっている。神経認知機能障害は,精神症状,特に陽性症状との関係は乏しく,この事実から推定される通り,抗精神病薬による改善効果は小さい。そのため,神経認知機能障害を標的とする薬物や心理社会的治療法の開発が急がれている。心理社会的治療法である認知矯正療法(cognitive remediation therapy;CRT—他の呼称もあるが,本稿ではCRTに統一)がもたらす認知機能の改善効果は,最近のメタ解析では,全般的認知機能に対する効果サイズ0.45と中等度の有効性が示された26)。現在,多様な理論や方法に基づくCRTが実践されているが,有効性の差はそれほど大きくない。認知機能障害の生物学的成因は不明の点が多いが,新たな知見を取り入れた仮説が提唱されている。また,認知機能の改善効果の評価法で十分な検証に耐えるものは少なく,脳機能に対する効果検討は,主に神経機能画像を用いて評価され始めたところである。しかし,得られた知見を障害の成因仮説と併せて検討することは,CRTの効果検討だけでなく,手法自体の改善に役立つ貴重なデータとなり得る。本稿では,まず統合失調症の認知機能障害の生物学的成因に関する仮説を概観し,次にCRTがもたらす生物学的効果に関する知見を紹介する。なお,認知機能は,神経認知機能と,他者の意図・感情の理解に必要な社会認知機能に大別されるが,本稿では特別に言及する以外,認知機能とは神経認知機能を指す。

研究と報告

レストレス・レッグス症候群の日中の抑うつ,不安・焦燥,無気力に関する検討

著者: 河野公範 ,   荒木智子 ,   土屋智 ,   山下英尚 ,   水野創一 ,   岡靖哲 ,   新野秀人 ,   川田誠一 ,   大槻学 ,   中島健二 ,   野村哲志 ,   堀口淳

ページ範囲:P.753 - P.759

抄録
 レストレス・レッグス症候群(RLS)患者98人(男性33人:女性65人,平均年齢63.6歳)を対象に,日中の精神症状の有無とその程度について調査を行った。各尺度の平均点数は,IRLS 16.4点,SDS 39.1点,HADS-A 5.6点,Apathy Scale 12.8点,PSQI 8.5点であり,軽度の抑うつと不安・焦燥が認められた。またRLSが重症であるほど夜間の睡眠障害だけでなく,日中の抑うつと不安・焦燥も重篤であるとの結果が得られた。RLS患者では日中に抑うつ,不安・焦燥を合併していることがあるため,これらの症状に注意をしながら診療にあたる必要がある。

短報

炭酸リチウム内服中にアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の変更をきっかけにリチウム中毒となった1症例

著者: 常岡俊昭 ,   杉沢諭 ,   澤登洋輔 ,   倉持光知子 ,   徳増卓宏 ,   池田勝之 ,   稲本淳子

ページ範囲:P.761 - P.765

抄録
 Lithium carbonateは双極性障害の治療に有効性が示され広く使用されている一方で,有効域と中毒域が近く,他剤との相互作用で血中濃度が容易に変動することが知られている。そのため新しい薬が開始されるときは精神科薬のみでなく他診療科からの処方薬にも考慮する必要がある。内科薬の開始時点において内科医,精神科医,薬剤師のいずれも高リチウム血症の危険性を考えるが,同効薬間の変更では見逃されやすい。今回,我々は精神科薬の変更なく,降圧薬として処方されたアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬であるlosartan potassiumからazilsartanに変更後にリチウム中毒となった症例を経験したので考察とともに報告する。

私のカルテから

Lithium長期内服中に甲状腺中毒症による手指振戦を生じた1症例

著者: 竹島正浩 ,   石川博康 ,   安藤清香 ,   清水徹男

ページ範囲:P.767 - P.769

はじめに
 甲状腺中毒症による振戦はLithium(Li)による振戦と同様に姿勢時振戦を呈するため1,9),症候学的に両者は鑑別し難い。さらに甲状腺中毒症自体もLiにより生じる可能性があるため2,5,7),Li内服症例に生じた甲状腺中毒症では振戦と甲状腺中毒症の双方の原因としてLiの影響を疑う必要が生じる。我々はLiで長期に維持治療されていた高齢の双極性障害Ⅰ型の患者において,振戦の出現に際してLiを減量して躁状態の再燃を生じた症例を経験したので報告する。

連載 精神科の戦後史・8

精神科専門医制度の誕生とその背景

著者: 山内俊雄

ページ範囲:P.771 - P.780

はじめに
 精神科専門医制度が成立するまでの状況がどのようであったかは次の言葉がよく言い表している。
 「日本精神神経学会での過去30年余に及ぶ認定医・専門医制度をめぐる議論は賛成・推進から反対・凍結に至るスペクトルムを持つ多くの論点を提起し,多岐にわたる問題を掘り起こしてきた。その真摯な議論はいずれももっともな主張を含んでいる。・・・・・認定医・専門医制度をめぐる学会での議論をたどると,・・・・理想を捨てずに,少しの異論をも取り上げて民主的に討議し,具体的な解決の方策を模索し,根気よく折り合えるところを探ってきた努力を跡付けることができる」(上野豪志)17)
 本論では,日本精神神経学会(以下,当学会)において精神科専門医制度(以下,特別の断りがなければ専門医制度と記述する)がどのような議論を経て,何を目指して成立したかを述べてみたい。
 なお,専門医制度の呼称はわが国の専門医制度をめぐる動きに呼応して,「専門医」から一時「認定医」へと変わり,その後,ふたたび「専門医」へと変更されたので,本論文では両者とも同じ意味として用いることにする。

書評

—Victor Pace,Adrian Treloar,Sharon Scott 編 武田雅俊 監訳,小川朝生,篠崎和弘 他訳—認知症の緩和ケア—診断時から始まる患者と家族の支援

著者: 池田学

ページ範囲:P.770 - P.770

 本書を手にしたとき,どうしても注目してしまうのは,そのタイトル「認知症の緩和ケア」であろう。緩和ケアというと,ほとんどの医療関係者は「がん患者の緩和ケア」を思い浮かべるはずである。では,認知症者に合併した悪性腫瘍などの生命を脅かす疾患による痛みや心理社会的問題だけを取り扱った本かと思いきや,その副題は「診断時から始まる患者と家族の支援」とある。原著の本題はDementia,副題はFrom advanced disease to bereavementであるから,直訳ではない,この邦題から訳者らの明らかなメッセージを読み取ることができる。
 熊本で開催された第32回日本社会精神医学会において,名古屋市立大学の明智龍男教授がオーガナイズしてくださった「がん患者のこころとからだを支える」という緩和ケアに関するシンポジウムで,本書の訳者の一人である小川朝生氏の「高齢がん患者のこころを支える」という講演を拝聴して,進行期の認知症医療と多くの共通点があることに驚き,近い将来に進行期の認知症医療を緩和ケアの観点から捉え直してみたいと明智先生と語り合ったことを思い出した。本書でも詳しく述べられているように,痛みのコントロール,終末期の合併症,総合診療的なアプローチの重要性,看取りの場の選択,などが両者の共通点として挙げられると思われる。

—加藤敏 著—精神病理・精神療法の展開—二重らせんから三重らせんへ

著者: 新宮一成

ページ範囲:P.782 - P.782

 このたびの加藤敏氏の新著を,私は「精神科医が精神科医であるための教科書」と呼びたい。それほどに,精神科医らしさというべきものを隅々まで照らし出している書物だからである。精神科医は,自ら精神科を標榜したことだけで自分が精神科医であるという確信を持てるわけではない。自己確信の裏返しの言説にもしばしばぶつかる。「精神科は脳内科でええんや」と,私が研修医の頃に,ある先輩医師が得意げに言い放っていた。自分の虚無主義に酔っていたのであろう。そのような虚しい自己満足の影を,この本は一切引き摺っていない。精神科医の自己確信はそのすべてが力強く肯定されている。
 どこからそれは来るのだろうか。実は,この世の中で精神科医が生き延びるための生業に焦点を当てていないという逆説によってこそ,この本において,精神科医の自覚のありようが示されているのである。そのありようが隠されているとすれば,それはその周辺で輝いているコロナによってこそ,それがより鮮明にその存在を発揮するためである。

論文公募のお知らせ

テーマ:「東日本大震災を誘因とした症例報告」

ページ範囲:P.702 - P.702

「精神医学」誌では,「東日本大震災を誘因とした症例報告」(例:統合失調症,感情障害,アルコール依存症の急性増悪など)を募集しております。先生方の経験された貴重なご経験をぜひとも論文にまとめ,ご報告ください。締め切りはございません。随時受け付けております。
ご論文は,「精神医学」誌編集委員の査読を受けていただいたうえで掲載となりますこと,ご了承ください。

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今月の書籍

ページ範囲:P.785 - P.785

次号予告

ページ範囲:P.786 - P.786

編集後記

著者:

ページ範囲:P.790 - P.790

 本誌が読者の手に届くころには格別に暑かった夏も終わり,読書の秋,行楽の秋,食欲の秋など,それぞれにさわやかな季節を満喫されていることでしょう。また今夏は終戦70周年の記念行事や忌まわしい事件がありました。これも長く記憶されると思われます。
 さて本号の特集では統合失調症の認知機能障害をとり上げました。この障害は疾患の中間表現型として最も注目されているものの一つで,ここ数十年にわたり症状や機能との関連性,評価方法,治療的介入,神経生物学的背景などが精力的に研究されています。特に認知リハビリテーションによる介入による経過や予後の改善を期待して,1990年代以降数々の試みがなされています。本号では,それぞれの領域の第一線の研究者によるレビューやオリジナル研究を紹介していただきました。現時点での統合失調症の認知機能障害の集成であり,著者らに深く感謝します。

基本情報

精神医学

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-126X

印刷版ISSN 0488-1281

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