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特集 サイコオンコロジー
文献概要
はじめに
近年になって，一般病院の入院患者層は大きく変わった。超高齢社会を迎えて入院患者は高齢化の一途を辿っており，認知者の患者も増えている。また，がんで入院する患者も増加傾向にあるが，これらの患者はいずれもせん妄の発症リスクが高いと考えられる。このように，一般病院では入院患者の大半がせん妄ハイリスクであり，せん妄の発症が後を絶たないことから，医療スタッフは日夜せん妄の対応に追われていると言っても過言ではない。
せん妄でみられる不穏や幻覚・妄想などの精神症状は，言わば精神科医の守備範囲である。また，治療薬として用いられる抗精神病薬によく精通しているのは精神科医であるため，医療現場からはせん妄に関する精神科医への期待がきわめて大きい。
このようなニードの高まりに対して，精神科医がいかに応えるかは大きな課題である。一般病院の1割程度にしか精神科常勤医が配置されていない24)ことを考慮すると，中・長期的なプランとしてはリエゾン精神科医や精神腫瘍医(サイコオンコロジスト)を増やし，一般病院やがんセンターなどにおける精神科診療を充実させることが挙げられる。ただし，すべての病院に精神科常勤医を配置するのは現実的に無理がある。そこで，まず精神科医ができることは，身体科医に対する教育的なかかわりではないだろうか。
そもそも，せん妄の直接的な原因は身体疾患や薬剤，手術であるため，一般病棟や緩和ケア病棟，ICU(集中治療室)などで発生することがほとんどである。また，抗精神病薬による薬物療法はあくまで対症療法に過ぎず，主たる治療は身体疾患の治療や原因薬剤の除去である。したがって，身体科医が主治医としてせん妄治療をリードする立場にあるため，「身体科医がせん妄に対して適切にアプローチできるようにサポートすること」こそが，精神科医に求められる役割ではないだろうか。そのためには，精神科医が非常勤医として一般病院にかかわったり，学会や研究会などで身体科医と接点を持ったり，さらには初期・後期研修医を指導したりする際などに，実践的な知識を伝えていくことが重要と考えられる。
本稿では，せん妄に関して「精神科医として何を知っておく必要があるのか」「精神科医として何を身体科医に伝えればよいのか」という視点で，がん患者にかかわる精神科医の立場から最新の知見も含めて概説する。
近年になって，一般病院の入院患者層は大きく変わった。超高齢社会を迎えて入院患者は高齢化の一途を辿っており，認知者の患者も増えている。また，がんで入院する患者も増加傾向にあるが，これらの患者はいずれもせん妄の発症リスクが高いと考えられる。このように，一般病院では入院患者の大半がせん妄ハイリスクであり，せん妄の発症が後を絶たないことから，医療スタッフは日夜せん妄の対応に追われていると言っても過言ではない。
せん妄でみられる不穏や幻覚・妄想などの精神症状は，言わば精神科医の守備範囲である。また，治療薬として用いられる抗精神病薬によく精通しているのは精神科医であるため，医療現場からはせん妄に関する精神科医への期待がきわめて大きい。
このようなニードの高まりに対して，精神科医がいかに応えるかは大きな課題である。一般病院の1割程度にしか精神科常勤医が配置されていない24)ことを考慮すると，中・長期的なプランとしてはリエゾン精神科医や精神腫瘍医(サイコオンコロジスト)を増やし，一般病院やがんセンターなどにおける精神科診療を充実させることが挙げられる。ただし，すべての病院に精神科常勤医を配置するのは現実的に無理がある。そこで，まず精神科医ができることは，身体科医に対する教育的なかかわりではないだろうか。
そもそも，せん妄の直接的な原因は身体疾患や薬剤，手術であるため，一般病棟や緩和ケア病棟，ICU(集中治療室)などで発生することがほとんどである。また，抗精神病薬による薬物療法はあくまで対症療法に過ぎず，主たる治療は身体疾患の治療や原因薬剤の除去である。したがって，身体科医が主治医としてせん妄治療をリードする立場にあるため，「身体科医がせん妄に対して適切にアプローチできるようにサポートすること」こそが，精神科医に求められる役割ではないだろうか。そのためには，精神科医が非常勤医として一般病院にかかわったり，学会や研究会などで身体科医と接点を持ったり，さらには初期・後期研修医を指導したりする際などに，実践的な知識を伝えていくことが重要と考えられる。
本稿では，せん妄に関して「精神科医として何を知っておく必要があるのか」「精神科医として何を身体科医に伝えればよいのか」という視点で，がん患者にかかわる精神科医の立場から最新の知見も含めて概説する。
参考文献
1)Agar MR, Lawlor PG, Quinn S, et al：Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care：A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 177：34-42, 2017
). American Psychiatric Publishing, Washington D.C, 2013
3)Breitbart W, Tremblay A, Gibson C：An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics 43：175-182, 2002
4)Bruera E, Bush SH, Willey J, et al：Impact of delirium and recall on the level of distress in patients with advanced cancer and their family caregivers. Cancer 115：2004-2012, 2009
5)Caraceni A, Nanni O, Maltoni M, et al：Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Cancer 89：1145-1149, 2000
6)Clegg A, Young JB：Which medications to avoid in people at risk of delirium：a systematic review. Age Ageing 40：23-29, 2011
7)福井次矢，山口直人監修，森實敏夫，吉田雅博，小島原典子編集：Minds診療ガイドラインの手引き2014．医学書院，2014
8)Gaudreau JD Gagnon P, Harel F, et al：Psychoactive medications and risk of delirium in hospitalized cancer patients. J Clin Oncol 23：6712-6718, 2005
9)Hakim SM, Othman AI, Naoum DO：Early treatment with risperidone for subsyndromal delirium after on-pump cardiac surgery in the elderly：a randomized trial. Anesthesiology 116：987-997, 2012
10)Hatta K, Kishi Y, Wada K, et al：Preventive Effects of Ramelteon on Delirium：A Randomized Placebo-Controlled Trial. JAMA Psychiatry 71：397-403, 2014
11)Hatta K, Kishi Y, Wada K, et al：Group：Preventive Effects of Suvorexant on Delirium：A Randomized Placebo-Controlled Trial. J Clin Psychiatry 78：970-979, 2017
12)Hosie A, Davidson PM, Agar M, et al：Delirium prevalence, incidence, and implications for screening in specialist palliative care inpatient settings：a systematic review. Palliat Med 27：486-498, 2013
13)Hshieh TT Yue J, Oh E, et al：Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions：a meta-analysis. JAMA Intern Med 175：512-520, 2015
14)Hui D, Frisbee-Hume S, Wilson A, et al：Effect of Lorazepam With Haloperidol vs Haloperidol Alone on Agitated Delirium in Patients With Advanced Cancer Receiving Palliative Care：A Randomized Clinical Trial. JAMA 318：1047-1056, 2017
15)井上真一郎，内富庸介：せん妄の要因と予防．臨床精神医学 42：289-297, 2013
16)Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al：A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 340：669-676, 1999
17)Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED：Delirium at the end of life：critical issues in clinical practice and research. JAMA 284：2427-2429, 2000
18)Lipowski ZJ：Delirium；Acute Confusional States. Oxford University Press, New York, 1990
19)McPherson JA, Wagner CE, Boehm LM, et al：Delirium in the cardiovascular ICU：exploring modifiable risk factors. Crit Care Med 41：405-413, 2013
20)Meagher D, Moran M, Raju B, et al：A new data-based motor subtype schema for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 20：185-193, 2008
21)三島和夫編：睡眠薬の適正使用・休薬ガイドライン．じほう，pp102-104，2014
22)Morita T, Akechi T, Ikenaga M, et al：Terminal delirium：recommendations from bereaved families' experiences. J Pain Symptom Manage 34：579-589, 2007
23)日本老年医学会：高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015．メジカルビュー，pp26-31，2015
24)日本総合病院精神医学会せん妄指針改訂班：せん妄の臨床指針—せん妄の治療指針第2版．日本総合病院精神医学会治療指針1．星和書店，2015
25)Tahir TA, Eeles E, Karapareddy V, et al：A randomized controlled trial of quetiapine versus placebo in the treatment of delirium. J Psychosom Res 69：485-490, 2010
26)特定非営利活動法人日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会編：苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン2010年版．金原出版，2010
27)Tuma R, De Angelis LM：Altered mental status in patients with cancer. Arch Neurol 57：1727-1731, 2000
28)van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM, et al：Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium：The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA 319：680-690, 2018
29)Wang W, Li HL, Wang DX, et al：Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery：a randomized controlled trial. Crit Care Med 40：731-739, 2012
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