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雑誌詳細
文献概要
特集 双極Ⅱ型をめぐる諸問題
ヒポマニーの精神病理—4つのスペクトラムによる変奏
著者： 内海健1
所属機関： 1東京藝術大学保健管理センター
ページ範囲：P.707 - P.718
はじめに
かつてマニー(mania)は狂気の代表的な名称であった。それは古代ギリシアから綿々と受け継がれ，19世紀初頭のPinelの疾病分類においても主要な位置を占めていた。メランコリーがPinelによって部分狂気とされ，Esquirolが名称自体を解体した後も，マニーは依然として狂気の表象としてとどまり続けた。今なお，マニーという言葉はアルカイックな古層を呼び覚ます。それに対して，本稿のテーマであるヒポマニー(hypomania)は，いかにも現代的な様態である。
近年の気分障害は，非内因性事例が急激に増加する一方で，中核にある内因性事例においてはソフトな双極性障害，「双極スペクトラム」がクローズ・アップされてきた。双極Ⅱ型障害はその代表的なものであり，1970年代に北米においてDunnerら5)によって提唱されて以来，Akiskalらの精力的な臨床研究および啓発活動によって，臨床診断として一定の地歩を確立した。しかし未だに見逃される事例が後を絶たない。その多くが，うつ病やパーソナリティ障害などと誤診され，回復に難渋する。他方，些細な事象の過大視による過剰診断も少なからず目につく。いずれの場合も，足が速く変幻自在なヒポマニーの精神病理を捉え損なっているのである。
内因性の気分障害は，20世紀の中葉にその見取り図を大きく変貌させた。Kraepelin由来の一元論から，単極性/双極性の二元論へと転回したのである。この一種のパラダイム・シフトは，結果的に，気分障害の概念を単純化した。とりわけ「双極性」について，安易なイメージを作り上げてしまったのである。おそらく多くの臨床家が，その影響下にある。
その一つが「周期性」である。つまりは病相がサイクロイドのような弧を描き，一定期間のうちに収束するという経過モデルである。双極Ⅱ型の多くは，そのような緩やかなものではない。また，ともすればエピソードとして限局されることなく拡散し，普段の生き方に浸透してくることさえある。
今一つは「極性」というイメージである。つまりは「躁」と「うつ」がシンメトリーをなし，一つの軸の両端にあって，精神症状はその間を上下に振幅するというものである。そして経過はサインカーブで表象される。
しかしソフトな双極性障害の臨床像は，「躁」と「うつ」の関係が，自然界における極性の現象と異なることを示している。たとえば電気や磁性のように両極が相殺されることもなく，あるいは寒暖や明暗のように一元的な尺度で定量可能なものではない32)。ヒポマニーは神出鬼没に割り込んでくる。それは「うつ」を中和しないし，「うつ」によって中和されることもない。混合するのである。
ヒポマニーの精神病理を読み解くにあたって，一つのキーワードとなるのは「スペクトラム」という概念である。それはヒポマニーを従来のナイーブな病型や状態像のイメージから解放する。さらにsubclinicalな事象をはじめとする，さまざまな局面への着目を促すだろう。
気分障害をめぐるスペクトラムは単一のものではない。筆者のみるところ，少なくとも4つの軸がある。本稿では，それぞれのスペクトラムを順次取り上げながら，ヒポマニーの精神病理について論じていこうと思う。
かつてマニー(mania)は狂気の代表的な名称であった。それは古代ギリシアから綿々と受け継がれ，19世紀初頭のPinelの疾病分類においても主要な位置を占めていた。メランコリーがPinelによって部分狂気とされ，Esquirolが名称自体を解体した後も，マニーは依然として狂気の表象としてとどまり続けた。今なお，マニーという言葉はアルカイックな古層を呼び覚ます。それに対して，本稿のテーマであるヒポマニー(hypomania)は，いかにも現代的な様態である。
近年の気分障害は，非内因性事例が急激に増加する一方で，中核にある内因性事例においてはソフトな双極性障害，「双極スペクトラム」がクローズ・アップされてきた。双極Ⅱ型障害はその代表的なものであり，1970年代に北米においてDunnerら5)によって提唱されて以来，Akiskalらの精力的な臨床研究および啓発活動によって，臨床診断として一定の地歩を確立した。しかし未だに見逃される事例が後を絶たない。その多くが，うつ病やパーソナリティ障害などと誤診され，回復に難渋する。他方，些細な事象の過大視による過剰診断も少なからず目につく。いずれの場合も，足が速く変幻自在なヒポマニーの精神病理を捉え損なっているのである。
内因性の気分障害は，20世紀の中葉にその見取り図を大きく変貌させた。Kraepelin由来の一元論から，単極性/双極性の二元論へと転回したのである。この一種のパラダイム・シフトは，結果的に，気分障害の概念を単純化した。とりわけ「双極性」について，安易なイメージを作り上げてしまったのである。おそらく多くの臨床家が，その影響下にある。
その一つが「周期性」である。つまりは病相がサイクロイドのような弧を描き，一定期間のうちに収束するという経過モデルである。双極Ⅱ型の多くは，そのような緩やかなものではない。また，ともすればエピソードとして限局されることなく拡散し，普段の生き方に浸透してくることさえある。
今一つは「極性」というイメージである。つまりは「躁」と「うつ」がシンメトリーをなし，一つの軸の両端にあって，精神症状はその間を上下に振幅するというものである。そして経過はサインカーブで表象される。
しかしソフトな双極性障害の臨床像は，「躁」と「うつ」の関係が，自然界における極性の現象と異なることを示している。たとえば電気や磁性のように両極が相殺されることもなく，あるいは寒暖や明暗のように一元的な尺度で定量可能なものではない32)。ヒポマニーは神出鬼没に割り込んでくる。それは「うつ」を中和しないし，「うつ」によって中和されることもない。混合するのである。
ヒポマニーの精神病理を読み解くにあたって，一つのキーワードとなるのは「スペクトラム」という概念である。それはヒポマニーを従来のナイーブな病型や状態像のイメージから解放する。さらにsubclinicalな事象をはじめとする，さまざまな局面への着目を促すだろう。
気分障害をめぐるスペクトラムは単一のものではない。筆者のみるところ，少なくとも4つの軸がある。本稿では，それぞれのスペクトラムを順次取り上げながら，ヒポマニーの精神病理について論じていこうと思う。
参考文献
1)阿部隆明：未熟型うつ病と双極スペクトラム—気分障害の包括的理解に向けて．金剛出版，2011
2)Akiskal HS：Delineating irritable and hyperthymic variants of the cyclothymic temperament. J Pers Disord 6：326-342, 1992
3)Akiskal HS：Soft bipolarity-A footnote to Kraepelin 100 years later. 招待講演第22回日本精神病理学会，東京，1999 (広瀬徹也訳：臨床精神病理 21：3-11, 2000)
4)浅田彰：構造と力—記号論を超えて．勁草書房，1983
5)Dunner DL, Gershon ES, Goodwin FK：Heritable factors in the severity of affective disorders. Scientific Proceedings in Summary Form/American Psychiatric Association 123：187-188, 1970
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7)堀有伸：うつ病と日本的ナルシシズムについて．臨床精神病理 32：95-117, 2011
8)堀有伸：日本的ナルシシズムの罪．新潮新書，2016
9)岩井克人：貨幣論．ちくま学芸文庫，1998
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13)木村敏：躁と鬱．木村敏著作集3，弘文堂，pp113-164, 2001
14)Klein M：A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. Int J Psychoanal 16：145-174, 1935
15)Koukopoulos A, Koukopoulos A：Agitated depression as a mixed state and problem of melancholia. Psychiatr Clin North Am 22：547-564, 1999
16)Kraepelin E：Psychiatrie. 8. Aufl. Verlag von Johann Ambrosius Barth, Leipzig, 1913
17)Kretschmer E：Körperbau und Character. Springer, Berlin, 1921
18)McElroy SL, Keck PE Jr, Pope H, et al：Clinical and research implication of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. Am J Psychiatry 149：1633-1644, 1992
19)宮本忠雄：躁うつ病における混合状態の意義—臨床精神病理学的検討．臨床精神医学 21：1433-1439, 1992
20)宮本忠雄：『作品のこころ』を読む．吉富製薬，1996
21)森山公夫：躁とうつの内的連関について．精神経誌 67：1163-1186, 1965
22)森山公夫：両極的見地による躁うつ病の人間学的類型学．精神経誌 70：922-943, 1968
23)大前晋：双極性障害を「双極性」障害と認識するのはなぜですか？そして双極性「障害」はモノですか？それともコトですか？臨床精神医学 46：749-758, 2017
24)Segal H：Introduction to the Work of Melanie Klein. The Hogarth Press, London, 1972
25)Schneider K：Klinische Psychopathologie. Thieme, Stuttgart, 1950
26)芝伸太郎：存在の「ひねり」とパロールの「ひねり」．臨床精神病理 37：199-217, 2016
27)下田光造：躁鬱病の病前性格に就いて．精神経誌 45：101-102, 1941
28)白川治：双極Ⅱ型障害—双極スペクトラムへの発展．精神科 13：286-293, 2008
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30)津田均：気分障害は，いま．誠信書房，2014
31)牛島定信：現代のうつ病をどう考え，対応するか-精神分析の立場から．神庭重信，内海健編：「うつ」の構造．弘文堂，2011
32)内海健：双極Ⅱ型障害という病．勉誠出版，2013
33)内海健：マニーの精神病理-生命論的考察．木村敏，野家啓一編：生命と死のあいだ-臨床哲学の諸相．河合文化教育出版，pp86-117, 2017
34)von Zerssen D：Premorbid personality and affective psychosis. In：Burrows GD, ed. Handbook of Studies on Depression. Excerpta Medica, Amsterdam, pp79-103, 1977
35)White WA：Personality, psychogenesis, and psychosis. J Nerv Ment Dis 83：645-660, 1936
掲載雑誌情報
