精神医学60巻7号

2018年07月発行

特集 双極Ⅱ型をめぐる諸問題

双極性障害の認知行動療法・リワーク

著者： 北川信樹¹

所属機関： ¹医療法人ライブフォレスト北大通こころのクリニック

ページ範囲：P.763 - P.772

はじめに
　わが国の気分障害臨床において，リワークプログラム(以下，リワーク)が導入され，都市部を中心に広まりをみせてから10年余になる。気分障害に対する包括的なリハビリテーションの導入は当時きわめて画期的なことであったが，今や日常臨床に定着し，近年では休職者のみならず再就労や就労支援など，社会復帰を目指すすべての患者に援用できるプログラムとして拡がりをみせ，医療のみならず職域や福祉の現場でも行われるようになって成果を上げつつある。また，当初は休職者の復職支援に留まっていたその内容も，再発予防や症状管理のための認知行動療法や心理教育のみならず，認知リハビリテーション，職業スキル訓練的なものまでかなり多様化してきているものと思われる。
　そのような中で，復職困難事例に対する対応は大きな課題となっており，双極性障害や発達障害などといった「個別の疾病性」もその要因として取り沙汰されている¹⁾。中でも双極性障害は復職を妨げる重要な疾病要因の一つであり，その労働喪失日数は単極性に比べてかなり高いとの指摘が成されている²³⁾。本特集のテーマである双極Ⅱ型障害は，本人も自覚的ではない微妙な軽躁病相の存在が長時間の他覚的観察によって初めて明らかとなる場合も多く，リワークの枠組みの中などであらためて診断確定されることも多いと言えよう。五十嵐によれば，リワークにおける双極性障害の占める割合は28.4%と最も多かったと報告されている⁸⁾。しかしながら，単極性うつ病を想定してプログラムを発展させてきたリワークにおいて，双極性障害に最適化されたプログラムは未だ確立されておらず，臨床的な問題の大きさに比して，利用できる資料やエビデンスはきわめて限られているのが実情である。また，実際のリワークの現場では，単極性や双極性，発達の問題に至るまで幅広い疾病性，個別性のものを一緒に診ていく必要があり，疾患別のメニューを用意することは現実的ではないという問題も考えられる。
　本稿では，まず双極性障害に対するエビデンスが示された精神療法から，本疾患に対する介入の共通因子を抽出し，単極性との相違を考慮しつつ，双極性障害に対するリワークまたは認知行動療法(CBT)を用いた包括的な心理社会的介入の工夫について考察する。なお，上述のごとく双極Ⅱ型障害に限定して論考するには現時点で資料がきわめて限られており，本稿ではⅠ型を含めた双極性障害一般として論を進めたい。

参考文献

1)秋山剛，松本聡子，長島杏那：リワーク・復職を困難にする要因．臨床精神医学 41：1551-1559, 2012

2)Basco MR, Rush AJ：Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder. Guilford, New York, 1996

3)Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, et al：A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrence in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 60：402-407, 2003

4)Francesc Colom, Eduard Vieta著，秋山剛，尾崎紀夫監訳：双極性障害の心理教育マニュアル—患者に何を，どう伝えるか．医学書院，2012

5)Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, et al：Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 62：996-1004, 2005

6)Gualtieri CT, Morgan DW：The frequency of cognitive impairment in patients with anxiety, depression, and bipolar disorder：an unaccounted source of variance in clinical trials. J Clin psychiatry 69：1122-1130, 2008

7)Hill SK, Reily JL, Harris MSH, et al：A comparison of neuropsychological dysfunction in first-episode psychosis patients with unipolar depression, bipolar disorder, and schizophrenia. Schizphr Res 113：167-175, 2009

8)五十嵐良雄：医療機関におけるリワーク活動とうつ病リワーク研究の発展，今後の展望．再診精神医学 16：133-140, 2011

9)北川信樹：双極性障害の認知行動療法．最新精神医学 21：349-357, 2016

10)北川信樹：多様化する双極性障害への治療アプローチ「認知行動療法」．精神科 30：280-285, 2017

11)Lam D, Watkins E, Hayward P, et al：A randomized controlled study of cognitive therapy of relapse prevention for bipolar affective disorder—outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 60：145-152, 2003

12)ラムDH，ジョーンズSH，ヘイワードP著，北川信樹，賀古勇輝監訳：双極性障害の認知行動療法．岩崎学術出版社，2012

13)Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al：A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 60：904-912, 2003

14)Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al：Psychosocial treatments for bipolar depression：A 1-year randomized trial from the systematic treatment enhancement program. Arch Gen Psychiatry 64：419-427, 2007

15)水島広子：対人関係療法でなおす双極性障害—躁うつ病への対人関係・社会リズム療法．創元社，2012

16)中川敦夫：双極性障害に対するFamily-Focused Therapy(家族焦点化療法)．最新精神医学 21：359-365, 2016

17)Newman CF, Leahy RL, Beck AT, et al：Bipolar disorder：a cognitive therapy approach. American Psychological Association, Washington D.C, 2002

18)日本うつ病学会双極性障害委員会：双極性障害治療ガイドライン2017．日本うつ病学会 気分障害の治療ガイドライン作成委員会編，pp16-17, 2017［http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/mood_disorder/img/120331.pdf］)

19)日本うつ病学会双極性障害委員会：双極性障害(躁うつ病)とつきあうためにVer. 7. http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/pdf/bd_kaisetsu.pdf, 2015

20)岡本泰昌：双極性障害への精神療法．臨床精神医学 41：245-252, 2012

21)奥山真司，秋山剛：双極性障害の復職に際して—双極Ⅱ型障害を中心に．臨床精神医学 40：349-360, 2011

22)奥山真司：双極性障害のリワーク・プログラム—双極性障害に罹患して治療中に急務に至った勤労者への復職に際しての精神科リハビリテーション・プログラム．産業ストレス研究 19：227-234, 2012

23)徳倉達也，尾崎紀夫：リワークプログラムにおける双極性障害の扱い．臨床精神医学 41：1535-1542, 2012

24)Perry A, Tarrier N, Morriss R, et al：Randomized controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment. BMJ 318：149-153, 1999