精神医学60巻9号

2018年09月発行

特集 不眠症の治療と睡眠薬

不眠症の認知行動療法

著者： 渡辺範雄¹

所属機関： ¹京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康増進・行動学分野

ページ範囲：P.983 - P.990

はじめに
　わが国でも5人に1人が不眠と言われ，また不眠はのちのうつ病や不安障害などの精神疾患のみならず，高血圧・糖尿病などの身体疾患の危険因子となっている^3,7)。そのため，不眠は精神科領域ではもちろん，身体疾患の予防・治療においても介入すべき重要な標的と認識されている。不眠に対する介入治療には，大別して薬物療法と非薬物療法がある。このうち薬物療法は，患者が内服することでアドヒアランスが保たれれば，治療の質が担保されたことになるため，今まで広く行われてきた。しかしベンゾジアゼピン系睡眠薬を中心とした薬物療法は，依存性・耐性などの薬物そのものの使用障害をもたらす危険があり，かつこれらの薬剤の長期使用は認知症のような重大な精神疾患との相関が観察研究の系統的レビューによって指摘されている^8,14)。このような背景から，近年各国のガイドラインでは不眠治療として非薬物療法，特に認知行動療法をファーストラインとし，薬物療法は非薬物療法で効果がみられない場合に行うようにと推奨してきた。また最近は睡眠や不眠が重要な健康課題としてマスメディアで取り上げられる機会が増えており，認知行動療法をはじめとした非薬物療法への関心は高まっていると考えられる。不眠症の認知行動療法は，不眠症やうつ病・心的外傷後ストレス障害などの精神疾患に併存する不眠だけでなく，慢性疼痛，腎機能障害，乳がんなどの併存不眠への効果も検証されており¹³⁾，今後リエゾン領域などでもますます適用拡大が予想される。
　しかし非薬物療法は，薬物療法と異なり質の担保が難しい。治療者側も十分なトレーニングが必要であるし，また現時点では治療者数も限られていて診療報酬などの経済的インセンティブもないため，患者が希望してもなかなか気軽に受療できるものではない。
　そこで本稿では，概説として，精神医学にかかわる医療者が知っておくべき認知行動療法，特に不眠に特化した認知行動療法に関する概要や効果について解説する。また最近，おそらく史上最大の精神療法無作為割り付け対照試験(randomized controlled trial：RCT)がウェブを利用した不眠の認知行動療法を用いて行われており，インターネットやコンピュータ・スマートフォンのアプリを利用した不眠の認知行動療法についても言及する。

参考文献

1)Espie CA, Kyle SD, Williams C, et al：A randomized, placebo-controlled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an automated media-rich web application. Sleep 35：769-781, 2012

2)Freeman D, Sheaves B, Goodwin GM, et al：The effects of improving sleep on mental health(OASIS)：a randomised controlled trial with mediation analysis. Lancet Psychiatry 4：749-758, 2017

3)Kamath J, Prpich G, Jillani S：Sleep Disturbances in Patients with Medical Conditions. Psychiatr Clin North Am 38：825-841, 2015

4)Morin CM, Colecchi C, Stone J, et al：Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia：a randomized controlled trial. JAMA 281：991-999, 1999

5)Morin CM, Benca R：Chronic insomnia. Lancet 379：1129-1141, 2012

6)Nierenberg AA, Keefe BR, Leslie VC, et al：Residual symptoms in depressed patients who respond acutely to fluoxetine. J Clin Psychiatry 60：221-225, 1999

7)Parish JM：Sleep-related problems in common medical conditions. Chest 135：563-572, 2009

8)Penninkilampi R, Eslick GD：A Systematic Review and Meta-Analysis of the Risk of Dementia Associated with Benzodiazepine Use, After Controlling for Protopathic Bias. CNS Drugs 20：2018

9)Shimodera S, Watanabe N, Furukawa TA, et al：Change in quality of life after brief behavioral therapy for insomnia in concurrent depression：analysis of the effects of a randomized controlled trial. J Clin Sleep Med 10：433-439, 2014

10)渡辺範雄：自分でできる「不眠」克服ワークブック—短期睡眠行動療法自習帳．創元社，2011

11)Watanabe N, Furukawa TA, Shimodera S, et al：Brief behavioral therapy for refractory insomnia in residual depression：an assessor-blind, randomized controlled trial. J Clin Psychiatry 72：1651-1658, 2011

12)Watanabe N, Furukawa TA, Shimodera S, et al：Cost-effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with depression：Analysis of a randomized controlled trial. Psychiatry Clin Neurosci 69：335-343, 2015

13)Wu JQ, Appleman ER, Salazar RD, et al：Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Comorbid With Psychiatric and Medical Conditions：A Meta-analysis. JAMA Intern Med 175：1461-1472, 2015

14)Zhong G, Wang Y, Zhang Y, et al：Association between Benzodiazepine Use and Dementia：A Meta-Analysis. PLoS One 10：e0127836, 2015