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雑誌目次

雑誌文献

精神医学63巻10号

2021年10月発行

雑誌目次

特集 統合失調症の心理社会的治療—どのように使い分け,効果を最大化するか

特集にあたって

著者: 鈴木道雄

ページ範囲:P.1425 - P.1425

 米国国立精神衛生研究所の所長であったThomas Inselは,2010年のNature誌において,統合失調症研究が始まって一世紀,薬物療法が用いられてほぼ半世紀が過ぎたが,統合失調症の転帰に顕著な改善はないと述べた1)。実際に,1921年から2011年に公表された37の研究において,統合失調症のリカバリー達成率の中央値は13.5%であり,時代とともに向上してはいない2)。統合失調症の治療では,薬物療法と心理社会的治療が2本の柱とされ,両者を統合的に行うことによってリカバリーの達成に近づくことができる,という認識は広く共有されている。とは言え,薬物療法の効果の限界が認識されながらも,わが国の精神科治療は依然として薬物療法が主体となっている。さまざまな心理社会的治療が開発され,一部では明確なエビデンスも示されつつあるが,それらを必要とする患者に十分に提供できているとは言いがたい。それぞれの医療機関あるいは地域において利用可能な心理社会的治療には制約があるため,薬物療法を行いながら,利用可能なリソースに応じて使い分けている場合が多いであろう。また,患者の個別性に十分に配慮するまで至らずに,心理社会的治療を適用している場合も少なくないのではないか。

統合失調症の心理社会的治療

著者: 安西信雄

ページ範囲:P.1427 - P.1435

抄録 心理社会的治療の使い分けと効果の最大化を検討するため,心理社会的治療の背景と定義を振り返り,代表的な治療ガイドラインにおける心理社会的治療の特徴付けを検討し,重度の精神科入院患者の「退院支援実践ガイド」を例として取り上げ検討した。心理社会的治療が生まれた背景には,①薬物療法の限界の認識,②脆弱性-ストレスモデル,③心理社会的リハビリテーションの影響があることを述べた。各種のガイドラインにおける心理社会的治療の効果の評価には一定の共通性とともにばらつきがあった。効果を期待する領域や事項ごとに得意とする心理社会的リハビリテーションがあるので,使い分けが重要と考えられた。重度の精神科入院患者の実践ガイドではさまざまな心理社会的治療や多職種協働の治療を組み立てる「要」として定期的な面接の重要性が示された。エビデンスのある心理社会的治療を効果的に活用していくためには,患者の希望を踏まえてリカバリーに向けて目標を設定し,関連する心理社会的治療を患者の同意を得ながら選択して実施していくプロセスが重要と考えられた。

総合失調症の心理教育

著者: 藤田博一

ページ範囲:P.1437 - P.1444

抄録 近年,新しい抗精神病薬が処方できるようになり,薬物療法の充実が図られている。すなわち,生物的-心理的-社会的アプローチのうち,生物的な側面は充実してきているといえるが,良好な医師患者関係のもと,疾病理解や服薬の必要性などについて十分に理解を得られていなければ,薬物療法の治療効果は半減する。薬物療法を支えていくために,疾患に対する知識や一緒に同居している家族などの患者の周囲を取りまく環境をより最適化していくことが重要である。そのための1つの方法として,心理教育が存在している。すなわち,心理教育は,心理的,社会的な側面から患者および家族を支援するために,重要なアプローチの1つであり,そのことによって,生物的なアプローチを最大限に活かすことができる。

統合失調症の家族支援,家族心理教育

著者: 安間尚徳 ,   佐藤さやか

ページ範囲:P.1445 - P.1452

抄録 統合失調症を持つ当事者は,日常生活のさまざまな場面において,家族から支援を受けている。家族はときに,当事者のケアを非常に困難と感じ,多くの介護負担感を抱えながら生活をしている。介護負担感の原因の1つとして,家族に,当事者への対応方法を含めた精神疾患,精神科医療,精神保健福祉サービスに関する適切な情報提供がなされず,家族がケアの責任を一手に抱え込んでいることが挙げられる。このような介護負担感の増加は,家族自身の不調にとどまらず,当事者との関係性の悪化にも繋がり,当事者の病気の回復を妨げる可能性もある。これまでに,家族のさまざまなニーズに対応した家族支援プログラムが開発されており,代表的なものとして家族心理教育がある。本稿では,家族支援の重要性から家族心理教育の背景,科学的根拠,施行の際のポイントなどについて概説する。

統合失調症に対するillness management and recovery(IMR)—その適応と効果

著者: 吉見明香 ,   加藤大慈 ,   菱本明豊

ページ範囲:P.1453 - P.1461

抄録 IMR(illness management and recovery)は,科学的根拠に基づく実践の1つで,リカバリー概念を中心にした心理社会的介入プログラムである。自らの疾病を管理するための情報を得て,リカバリーを目指す。適応としては,主に統合失調症患者を対象に,デイケア,就労継続支援事業,地域活動支援センターなどで,数人のグループで行われており,疾病管理能力,精神症状,病識,生活の質の改善などの効果が報告されている。IMRが最大限の効果を発揮するためには,フィデリティ尺度を参考にしながら,参加人数,実施期間,スタッフのトレーニングなどを検討するとよい。施行する際には,実施施設の施設長がリカバリー志向について理解し,IMRを実施する環境の整備に協力的であることが望ましい。参加者としては,比較的高齢で,教育歴があり,精神症状が安定していることが継続的な参加に繋がり,効果を得やすい。また,プログラム実施全体を通して,「希望」を伝え続けることが重要である。

IPS援助付き雇用—就労と医療の統合されたアプローチ

著者: 中原さとみ

ページ範囲:P.1463 - P.1471

抄録 IPS援助付き雇用(individual placement and support:IPS, evidenced-based supported employment)は,過去20年間に少なくとも20カ国で着実に普及している。わが国では徐々に広がりをみせているが,制度化には至っておらず,自主的な実践に留まっている。IPSは働くことを通して,クライアントの収入増加,自尊心の向上,社会的役割を得られ,入院,精神保健サービスの利用を減らし,アルコールや薬物などの物質使用の量を減らし,生活の質の向上などのよい影響をもたらすことだけでなく,医療機関において働くことを支える文化を醸成し,医療従事者の強みもまた大きく発揮できるサポートである。
 本稿ではIPSの概要や近年のIPSの状況のほかに統合失調症の事例を紹介する。今後の展望として制度化の上でIPSの体系的な研修や技術支援が普及において大きな鍵であり,マクロソーシャルワークを始めたところである。将来的にクライアントがどこで暮らしていても豊かな人生を送ることができるように医療政策などにIPSが位置付けられることを期待したい。

包括的地域生活支援(ACT)

著者: 西尾雅明

ページ範囲:P.1473 - P.1482

抄録 近年,ACTは多職種アウトリーチ支援の1つとして語られることが多い。その効果については患者満足度・入院抑止・住居の安定性などに関する効果が知られ,十分なエビデンスがある。対象は重度かつ継続的な精神障害を持つ人たちの2〜4割で最もニーズが多い人たちであり,特に原疾患により学習したことを他の新しい局面で応用することが苦手な者には,家庭や職場など実際の生活の場での包括的な支援が有用である。各チームは明確な加入基準を持ち遵守することで,入院抑止効果などの成果を発揮しやすい。加入基準も含めて高いフィデリティを保つことが肝要であるが,わが国の地域精神保健事情を鑑みると,積極的に家族支援を行うこと,チーム精神科医が利用者の主治医となる率を高めること,入院治療も含め地域ネットワークとの連携を図ること,アウトリーチ特有の倫理的課題を検討することなどが,ACTの有効性や存在意義をさらに高めることに繋がると考える。

社会生活スキルトレーニング(SST)

著者: 天笠崇

ページ範囲:P.1483 - P.1490

抄録 本稿前半では,SSTの概要について述べた。すなわち,SSTとは,日本における普及経過,進化の方向性,「社会生活スキルトレーニング」と和語を改訂した背景,そしてSSTの基本骨格(練習の流れと技法)について述べた。その後,心理社会的治療として比較的歴史のあるSSTの意義と課題について述べた。本稿後半では,最新のメタ解析を引用し,筆者の臨床セッティングの下で「どのように使い分け,効果を最大化」できるか考察した。陰性症状の改善を望み,また期待する場合と,社会的知覚のトレーニングを適用することが重要で,後者について3つの工夫を紹介した。最後に,一般精神科臨床医にとって個人療法(個別SST)が役に立つと思われ,外来個人療法の場合に筆者がどのようにSSTを適用しているかを紹介した。

統合失調症の作業療法—クライエント中心の方法論とリカバリー概念からみた意義と適応

著者: 池田望 ,   森元隆文 ,   横山和樹

ページ範囲:P.1491 - P.1497

抄録 精神障害に対する作業療法は治療医学の時代を経て,現在はリハビリテーションの専門領域として地域生活支援も担う本来のありように近づいている。作業療法における「作業」は利用する人々にとって目的や価値を持つ生活行為を指し,統合失調症では精神症状,認知機能,IADLの改善や地域移行支援,就労支援,生活支援などを目的に治療手段,あるいは目標として用いられる。「作業」は利用者のニーズに合わせて提供される個別性・多様性のあるものであり,クライエント中心の志向性を持つ方法により対話を通して適応される。こうした方法論には「クライエント中心の作業療法」や「生活行為向上マネジメント」があり,近年中核的な概念となってきているパーソナルリカバリーを促進する可能性があるが,その検証は今後の課題である。

総合失調症の認知行動療法

著者: 石垣琢麿

ページ範囲:P.1499 - P.1507

抄録 認知療法・認知行動療法(CBT)は気分障害や不安症に対する有効性が確立され,診療報酬化されたことにより日本の精神科医療でも普及が進められているが,英米では統合失調症を含むサイコーシスを対象としたCBTの研究と実践が発展している。統合失調症のCBTでは,気分障害や不安症のCBTの技法や協働的経験主義の態度を受け継ぎながらも,フォーミュレーションを重視したアプローチや,ノーマライゼーションを含む介入技法を用いて,統合失調症特有の複雑な症状や当事者の多様な主訴に対応する。本稿では精神療法的な各要素について詳しく解説する。治療の対象となる当事者や治療ゴールが多様であるためにいまだ解決されていない臨床研究上の問題点はあるものの,陽性症状への有効性は明らかにされている。日本では事例レベルでの実践は行われているが,さらなる研究,普及,実践者の人材育成が期待されている。

統合失調症の認知リハビリテーション

著者: 板倉征史 ,   兼子幸一

ページ範囲:P.1509 - P.1513

抄録 認知リハビリテーションは,当初,高次脳機能障害の認知機能障害の治療を目指して開発され,後に統合失調症や気分障害などの精神疾患に伴う認知機能障害に対する治療法として応用されるようになった。イタリアのCognitive Remediation Experts Workshop(2012)によると,認知リハビリテーションは,「認知機能障害をターゲットとする介入法で,科学的原理に基づく学習を利用し,機能的転帰の改善を究極的な目標に置く」と定義され,認知過程の改善を狙い,効果の持続性と日常生活への般化を治療ゴールに置く介入法である。統合失調症の認知機能障害に対する認知リハビリテーションは,複数のメタ解析において有用性が報告されており,本邦でも多くの施設で実施されている。また最近では仮想現実(virtual reality)やウェアラブルカメラを用いた手法の報告や治療反応性についての遺伝子研究についての報告もある。

WRAP(元気回復行動プラン)を使った精神科訪問看護—統合失調症の事例を用いて

著者: 藤田茂治

ページ範囲:P.1515 - P.1523

抄録 当事者たちによって開発されたリカバリーの促進ツールの1つであるWRAP(Wellness Recovery Action Plan)は,2010年にNational Registry of Evidence-Based Programs and Practices(NREPP)に登録された。このWRAPの根底には「自分で責任を持って生活の主導権を握り,自ら望むような人生を送る」という思想が流れている。本邦においては,全国のWRAPファシリテーターたちの活躍により精神科領域での認知度が年々高まり,病院・地域ケアを問わず,援助場面での活用が広まっている。本稿ではまずWRAP誕生の経緯を概観し,次にWRAPを知る上で欠かせない「5つのキーコンセプト」「元気に役立つ道具箱」という2つの重要概念を紹介する。そしてWRAPに馴染みのない読者に向けて,WRAPを活用した精神科訪問看護の実践について述べる。

当事者主体の支援とピアサポート

著者: 岩崎香

ページ範囲:P.1525 - P.1531

抄録 ピアサポートとは,仲間(ピア)同士の支え合いであり,多様な領域で活用されている。精神医療保険福祉の領域では,リカバリー概念の浸透と相まって,障害当事者のエンパワメントを促す有効な支援の一つとして取り上げられることが多い。障害福祉全体を視野に入れると,障害者の人権尊重という視点から,ピサポートが制度・政策と結びついて活用される方向性も見えてきている。2021年度からは,障害福祉サービスなどの一部において,ピサポート体制加算が計上できることにもなった。しかし,その効果を発揮できる環境づくりはまだ途上にある。人の多様性を許容する共生社会の実現に近づくためにも,障害当事者の主体性が尊重されるような支援が求められており,その実現のために専門職とピアサポーターが協働できる環境の整備が今後も求められている。

統合失調症の心理社会的治療に活かす当事者研究

著者: 向谷地生良 ,   鈴木和

ページ範囲:P.1533 - P.1543

抄録 リカバリーの概念が精神障害者リハビリテーションにおける共通の目標概念として認められ,定着が進められる中で,統合失調症における心理社会的治療の効果を最大化する上で大切になってくるのが,薬物療法への過度な偏重,専門家主導,関係者中心の治療や支援の状況を乗り越える「当事者主導」と「共同創造(co-production)」の視点である。
 当事者研究は,2000年に依存症や精神障害を経験した当事者と共同した自助の取り組みとしてはじまったが,その特徴である身近な困りごとや体験などを素材に「研究する」〔テーマを共有(co-research)し,自由なスタイルで研究(対話)を進め,その成果をみんなで共有し,社会への貢献を目指す〕一連の取り組みは,先の「当事者主導」と「共同創造(co-production)」を実現するアプローチとして注目されている。
 その活用においては,①当事者の語りへの積極的な関心と対話的傾聴,②内容が妄想的かどうかの評価や否定をしない態度,③分かりにくい語りや独特の言葉遣いにも,対話を通じて意味と内容を明確にしていく態度,④内容の視覚化にも努めながら対話を深める姿勢が重要になってくる。

統合失調症に対するオープンダイアローグ—メタ倫理としての「不確実性の耐性」

著者: 斎藤環

ページ範囲:P.1545 - P.1553

抄録 本稿では統合失調症に対するケアの手法としての「オープンダイアローグ(以下OD)」について,事例をもとに解説を加えた。ODは現在,薬物や入院に依存しない治療方法として,あるいは治療に限定されない「対話の思想」として学際的な関心を集めている。事例は夫に対する被害関係妄想を主訴とした40歳台の女性で,4人の治療チームが本人と夫の患者チームと対話セッションを繰り返した。全10回の対話実践の過程で妄想をはじめとする精神症状が顕著に改善し,薬物治療なしに回復するに至った。本事例では,ていねいな傾聴と応答によって困りごとの言語化を促し,治療者の専門性は脇において,常に患者の主体性とニーズを尊重する姿勢を維持した。その際筆者らは,治療計画よりも治療過程における「不確実性」を優先し,治療チームも対話の過程の一部として振る舞うことを目指していた。

研究と報告

成人発達障害専門外来における診断名および自己記入式評価尺度の検討

著者: 中村善文 ,   太田晴久 ,   西尾崇志 ,   土岐幸生 ,   石部穣 ,   林若穂 ,   傅佳慧 ,   加藤進昌 ,   岩波明

ページ範囲:P.1555 - P.1567

抄録 近年,成人期の神経発達障害は注目を集めているが,適切な診断や併存の評価は難しい。本研究は,昭和大学附属烏山病院の成人期発達障害専門外来を受診した3,845名の診療録を後方視的に調査し,最終診断や患者背景,前医での診断名,および評価尺度の妥当性について検討した。自閉スペクトラム症(ASD),注意欠如・多動症(ADHD),限局性学習症のいずれかの最終診断がついた者は45%であった。Autism-Spectrum Quotient(AQ)とAdult ADHD Self-Report Scale(ASRS)の特異度は低く,女性は男性より高値を示し,ASDにおいてはAQと年齢が正相関していた。この結果から,専門外来受診者の半数は神経発達障害以外の診断となり,AQやASRSは年齢や性別の影響を受けるため,使用には慎重な解釈が必要であると考えられた。

私のカルテから

非けいれん性てんかん重積が想定された,統合失調症として経過をみていた1例

著者: 山越尚也 ,   小高文聰 ,   小曽根基裕 ,   須江洋成 ,   繁田雅弘

ページ範囲:P.1569 - P.1572

はじめに
 非けいれん性てんかん重積(non convulsive status epilepticus:NCSE)は電気的発作活動が遷延し非けいれん性の症状が持続する状態である。今回,全身けいれん後に困惑様症状が持続し,脳波で突発波の頻発が確認され,NCSEの想定のもとlevetiracetam(LEV)の追加により速やかに改善を得た1例を経験した。以前に統合失調症と診断されており,てんかんとの合併と思われる点でも興味深い症例であった。なお,発表に際しては同意を得るとともに個人情報の保護に努めた。

書評

—仙波純一著—ガイドラインにないリアル精神科薬物療法をガイドする

著者: 吉益晴夫

ページ範囲:P.1574 - P.1574

 新興医学出版社から,仙波純一先生による『ガイドラインにないリアル精神科薬物療法をガイドする』が上梓された。埼玉医科大学総合医療センターの神経精神科での,精神薬理連続講義のいくつかが,「リアル精神科薬物療法」に取り上げられたこともあり,講義を直接に聴講した者として,その時受け取ったメッセージを思い出しながら,書き始めることとした。
 扱われている疾患や症状は,実際の診察ではしばしば出会う疾患はもちろんのこと,統合失調症の抑うつ,産後精神病,高齢者の躁病,持続性抑うつ障害,醜形恐怖症,身体症状症,病気不安症,アルコール使用障害の不眠,認知症の焦燥・攻撃性,ステロイド精神病,SLE精神病など,新鮮な切り口のものが多く,臨床経験の長短にかかわらず,興味を持てるものである。

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奥付

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基本情報

精神医学

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-126X

印刷版ISSN 0488-1281

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