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人権と医療必要性としての地域インクルージョンの考え方
著者： 永田真一12
所属機関： 1 2筑波大学体育系
ページ範囲：P.1123 - P.1135
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米国で1950年頃から始まった精神障害者の脱施設化と対照的に，日本ではごく近年まで入院中心のケアが中心で，米国と比べて日本は精神病棟数が多く在院が長期であり，回復しても地域社会に帰る場所がないことにおける社会的入院および入退院の繰り返しが問題である。精神科医の間でも，精神障害者が地域で一人の人間として障害のない一般市民と同様に生活していくには退院後の地域生活や社会参加の支援を通した地域インクルージョンを実現する必要があると考えられている1)。
地域インクルージョンに関連する日本での実践については2004年に厚生労働省精神保健福祉対策本部が提示した「精神保健医療福祉の改革ビジョン」やその後の障害者自立支援法における自立生活の支援，地域体制整備コーディネーターと地域移行推進員などの取り組みをはじめとして次々となされている。現在に至るまで厚生労働省は地域生活中心の方策を推し進めており，地域生活の重要性は徐々に浸透してきている。たとえば，2009年に今後の精神保健医療福祉のあり方についての検討会において地域生活中心方策に基づく施策の立案・実施への提言や，2013年に成立した精神保健福祉法改正法の施行への指針発表，そして2014年の「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策の今後の方向性」である。これらの文書では医療者たちが長期の入院を余儀なくされていた精神障害者の地域生活を支えるための基本理念，たとえば「退院に向けた意欲の喚起」，「本人の意向に沿った移行支援」，「地域生活の支援」が明記されている。これらの理念で謳われている「意欲」や「意向」への注目は特に，精神障害者が地域で生きがいをもって暮らしていくことの重要性を示しており，地域インクルージョンと深く関連していると考えられる。
地域インクルージョンの考え方は精神医学の領域を超え，看護，社会福祉，地域生活などを含むさまざまな職種や立場の人々に浸透してきており1〜4)特に当事者一個人の尊重について考えが深まっている。また，ピアサポートやACT(assertive community treatment：包括型地域生活支援プログラム)などや他の地域インクルージョンを実現するための方法論についても議論が始まってきている3,5)。医療関係者による精神障害者の地域生活への支援に関する研究では，「リカバリー」の概念，つまり症状や障害が続いたとしても人生の新しい意味や目的を創り出し希望を持って生きていくプロセスが精神障害者の地域生活支援において重要であることが知られている6)。また，精神障害者のスポーツ振興に関する取り組みや4)，べてるの家の実践7)にみられるような先進的な地域インクルージョンの取り組みもある。このように，現在までに在宅精神障害者の健康維持やクライシス・プラン作成支援などに代表されるような医療支援，そして就労支援などの地域生活を継続させる基礎的事項の支援は充実してきている。しかし，地域生活を生きがいを持って送るために必要な心の居場所づくりや夢・目標・希望づくりなどに対する支援，つまり地域インクルージョンは，いまだ十分になされていないことが示されている1,3,8)。
米国では，脱施設化に続いて精神障害者の地域インクルージョン研究が盛んに行われてきている。その1つの理由としては，米国の地域インクルージョンの研究に関する政府機関である米国保健福祉省(HHS)傘下のAdministration for Community Living(ACL)が地域インクルージョンに関する大規模な研究助成金事業を出していることが挙げられる。Rehabilitation Research and Training Center(RRTC)と呼ばれるその助成金プログラムは地域インクルージョンに関する研究・訓練機関の設立・運営に使われ，一機関に年間100万ドル(日本円に換算すると1億円程度)の予算が付与される。筆者の所属するCollaborative on Community Inclusion for Individuals with Psychiatric Disabilities(以下Collaborative)は，2003年より現在まで継続してこのRRTC資金を獲得し研究を続けている，米国でも有数の精神障害者の地域インクルージョンに関する学際的研究機関である。本稿は筆者であるCollaborativeの研究者らが，精神障害者の地域インクルージョンという学問の見方を今までに明らかになっているエビデンスを基に紹介する。
米国で1950年頃から始まった精神障害者の脱施設化と対照的に，日本ではごく近年まで入院中心のケアが中心で，米国と比べて日本は精神病棟数が多く在院が長期であり，回復しても地域社会に帰る場所がないことにおける社会的入院および入退院の繰り返しが問題である。精神科医の間でも，精神障害者が地域で一人の人間として障害のない一般市民と同様に生活していくには退院後の地域生活や社会参加の支援を通した地域インクルージョンを実現する必要があると考えられている1)。
地域インクルージョンに関連する日本での実践については2004年に厚生労働省精神保健福祉対策本部が提示した「精神保健医療福祉の改革ビジョン」やその後の障害者自立支援法における自立生活の支援，地域体制整備コーディネーターと地域移行推進員などの取り組みをはじめとして次々となされている。現在に至るまで厚生労働省は地域生活中心の方策を推し進めており，地域生活の重要性は徐々に浸透してきている。たとえば，2009年に今後の精神保健医療福祉のあり方についての検討会において地域生活中心方策に基づく施策の立案・実施への提言や，2013年に成立した精神保健福祉法改正法の施行への指針発表，そして2014年の「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策の今後の方向性」である。これらの文書では医療者たちが長期の入院を余儀なくされていた精神障害者の地域生活を支えるための基本理念，たとえば「退院に向けた意欲の喚起」，「本人の意向に沿った移行支援」，「地域生活の支援」が明記されている。これらの理念で謳われている「意欲」や「意向」への注目は特に，精神障害者が地域で生きがいをもって暮らしていくことの重要性を示しており，地域インクルージョンと深く関連していると考えられる。
地域インクルージョンの考え方は精神医学の領域を超え，看護，社会福祉，地域生活などを含むさまざまな職種や立場の人々に浸透してきており1〜4)特に当事者一個人の尊重について考えが深まっている。また，ピアサポートやACT(assertive community treatment：包括型地域生活支援プログラム)などや他の地域インクルージョンを実現するための方法論についても議論が始まってきている3,5)。医療関係者による精神障害者の地域生活への支援に関する研究では，「リカバリー」の概念，つまり症状や障害が続いたとしても人生の新しい意味や目的を創り出し希望を持って生きていくプロセスが精神障害者の地域生活支援において重要であることが知られている6)。また，精神障害者のスポーツ振興に関する取り組みや4)，べてるの家の実践7)にみられるような先進的な地域インクルージョンの取り組みもある。このように，現在までに在宅精神障害者の健康維持やクライシス・プラン作成支援などに代表されるような医療支援，そして就労支援などの地域生活を継続させる基礎的事項の支援は充実してきている。しかし，地域生活を生きがいを持って送るために必要な心の居場所づくりや夢・目標・希望づくりなどに対する支援，つまり地域インクルージョンは，いまだ十分になされていないことが示されている1,3,8)。
米国では，脱施設化に続いて精神障害者の地域インクルージョン研究が盛んに行われてきている。その1つの理由としては，米国の地域インクルージョンの研究に関する政府機関である米国保健福祉省(HHS)傘下のAdministration for Community Living(ACL)が地域インクルージョンに関する大規模な研究助成金事業を出していることが挙げられる。Rehabilitation Research and Training Center(RRTC)と呼ばれるその助成金プログラムは地域インクルージョンに関する研究・訓練機関の設立・運営に使われ，一機関に年間100万ドル(日本円に換算すると1億円程度)の予算が付与される。筆者の所属するCollaborative on Community Inclusion for Individuals with Psychiatric Disabilities(以下Collaborative)は，2003年より現在まで継続してこのRRTC資金を獲得し研究を続けている，米国でも有数の精神障害者の地域インクルージョンに関する学際的研究機関である。本稿は筆者であるCollaborativeの研究者らが，精神障害者の地域インクルージョンという学問の見方を今までに明らかになっているエビデンスを基に紹介する。
参考文献
1)土田英人：地域精神保健医療福祉の現状と課題．京都府立医科大学雑誌 122：697-705, 2013
2)森真喜子：共生社会をひらく—精神保健看護の可能性．日本精神保健看護学会誌 27：69-73, 2018
3)鼓美紀，辻陽子，西井正樹，他：文献研究からみる精神障害者の地域生活支援の課題に関する考察．総合福祉科学研究 3：175-186, 2012
4)大西守：精神障害者スポーツの発展がもたらすもの．心身医学 49：775, 2009
5)千葉理恵，木戸芳史，宮本有紀，他：精神障害をもつ人々と共に地域で心地よく生活するために，地域住民が不足していると感じているもの—東京都民を対象とした調査の質的分析から．医療と社会 22：127-138, 2012
6)林谷啓，田中諭：精神障がい者が地域で生活していくための支援活動に関する課題と展望．園田学園女子大学論文集 48：95-103, 2014
7)間宮郁子：病院を出た精神障害者たちをめぐる社会的包摂：北海道浦河べてるの家における幻覚妄想体験への対処の事例から．文化人類学 77：306-318, 2012
8)山下真，藪田歩，伊関敏：地域定着支援を実施する支援者の認識する精神障がい者が地域で暮らすために必要な要素．日本精神保健看護学会誌 27：82-90, 2018
9)Snethen G, Brusilovskiy E, McCormick BP, et al：The relationship between community participation and physical activity among individuals with serious mental illnesses. Mental Health Phys Act 20：100381, 2021
10)Penedo FJ, Dahn JR：Exercise and well-being：a review of mental and physical health benefits associated with physical activity. Curr Opin Psychiatry 18：189-193, 2005
11)Schuch FB, Vancampfort D, Richards J, et al：Exercise as a treatment for depression：a meta-analysis adjusting for publication bias. J Psychiatr Res 77：42-51, 2016
12)Thorp AA, Owen N, Neuhaus M, et al：Sedentary behaviors and subsequent health outcomes in adults a systematic review of longitudinal studies, 1996-2011. Am J Prev Med 41：207-215, 2011
13)Yanos PT, Stefancic A, Tsemberis S：Objective community integration of mental health consumers living in supported housing and of others in the community. Psychiatr Serv 63：438-444, 2012
14)Burns-Lynch B, Brusilovskiy E, Salzer MS：An empirical study of the relationship between community participation, recovery, and quality of life of individuals with serious mental illnesses. Isr J Psychiatry Rel Sci 53：46-55, 2016
15)Erickson KI, Hillman CH, Kramer AF：Physical activity, brain, and cognition. Curr Opin Behav Sci 4：27-32, 2015
16)Cacioppo JT, Hawkey LC：Perceived social isolation and cognition. Trends Cogn Sci 13：447-454, 2019
17)Mani A, Mullainathan S, Shafir E, et al：Poverty Impedes Cognitive Function. Science 341：976-980, 2013
18)Daumit GL, Goldberg RW, Anthony C, et al：Physical activity patterns in adults with severe mental illness. J Nerv Ment Dis 193：641-646, 2005
19)Jerome GJ, Young DR, Dalcin A, et al：Physical activity levels of persons with mental illness attending psychiatric rehabilitation programs. Schizophr Res 108：252-257, 2009
20)Green G, Hayes C, Dickinson D, et al：The role and impact of social relationships upon well-being reported by mental health service users：a qualitative study. J Ment Health 11：565-579, 2002
21)Pattison E, Defrancisco D, Wood P, et al：A psychosocial kinship model for family therapy. Am J Psychiatry 132：1246-1251, 1975
22)Chatterji P, Alegria M, Takeuchi D：Psychiatric disorders and labor market outcomes：evidence from the National Comorbidity Survey-Replication. J Health Econ 30：858-868, 2011
23)Nagata S, Townley G, Brusilovskiy E, et al：Community participation differences between individuals with and without serious mental illnesses. Psychiatr Serv 71：1191-1194, 2020
24)Bond GR, Resnick SG, Drake RE, et al：Does competitive employment improve nonvocational outcomes for people with severe mental illness? J Consult Clin Psychol 69：489-501, 2001
25)Provencher HL, Gregg R, Miad S et al：The role of work in the recovery of persons with psychiatric disabilities. Psychiatr Rehabil J 26：132-144, 2002
26)Mueser KT, Becker DR, Torrey WC, et al：Work and nonvocational domains of functioning in persons with severe mental illness：a longitudinal analysis. J Nerv Ment Dis 185：419-426, 1997
27)van Dongen CJ：Quality of life and self-esteem in working and nonworking persons with mental illness. Community Ment Health J 32：535-548, 1996
28)Eklund M, Hansson L, Bejerholm U：Relationships between satisfaction and occupational factors and health related variables in schizophrenia outpatients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 36：79-85, 2001
29)Unger KV, Anthony WA, Sciarappa K, et al：A supported education program for young adults with long-term mental illnesses. Hosp Community Psychiatry 42：838-842, 1991
30)Cook JA, Solomon ML：The Community Scholar Program：an outcome study of supported education for students with severe mental illness. Psychiatr Rehabil J 17：83-97, 1993
31)Mowbray CT, Brown KS, Furlong-Norman D, et al ed：Supported Education and Psychiatric Rehabilitation：Models and Methods. International Association of Psychosocial Rehabilitation Services, Columbia, 2002
32)Boydell KM, Gladstone BM, Crawford ES：The dialectic of friendship for people with psychiatric disabilities. Psychiatr Rehabil J 26：123-131, 2002
33)Kemmler G, Holzner B, Neudorfer UM et al：General Life Satisfaction and domain-specific quality of life in chronic schizophrenic patients. Qual Life Res 6：265-273, 1997
34)Yanos RT, Rosenfield S, Horwitz AV：Negative and supportive social interactions and quality of life among persons diagnosed with severe mental illness. Community Ment Health J 37：405-419, 2001
35)Corrigan P, Matthews A：Stigma and disclosure：implications for coming out of the closet. J Ment health 12：235-248, 2003
36)Yangarber-Hicks N：Religion coping styles and recovery from serious mental illnesses. J Psychol Theol 32：305-317, 2004
37)Bussema KE, Bussema EF：Is there a balm in gilead? The implications of faith in coping with a psychiatric disability. Psychiatr Rehabil J 24：117-124, 2000
38)Salzer MS, Baron RC：Well Together-A Blueprint for Community Inclusion：Fundamental Concepts, Theoretical Frameworks and Evidence. Wellways, Fairfield, 2016
39)Bleuler M：The Schizophrenic Disorders：Long-term Patient and Family Studies. Yale University Press, New Haven, 1978
40)Huber G, Gross G, Schüttler R：A long-term follow-up study of schizophrenia：psychiatric course of illness and prognosis. Acta Psychiatr Scand 52：49-57, 1975
41)Ciompi L, Müller C：Lebensweg und alter der Schizo-phrenen. Monographien aus dem Gesamtgebiet der Psychiatrie. Springer-Verlag, Berlin, 1976
42)Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T, et al：The Vermont longitudinal study：II. Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSM-III criteria for schizophrenia. Am J Psychiatry 144：727-735, 1987
43)Tsuang MT, Woolson RF, Fleming JA：Long-term outcome of major psychoses：I. Schizophrenia and affective disorders compared with psychiatrically symptom-free surgical conditions. Arch Gen Psychiatry 36：1295, 1979
44)Leff J, Trieman N, Gooch C：Team for the Assessment of Psychiatric Services(TAPS)Project 33：prospective follow-up study of long-stay patients discharged from two psychiatric hospitals. Am J Psychiatry 153：1318-1324, 1996
45)McGrew JH, Wright ER, Pescosolido BA：Closing of a state hospital：an overview and framework for a case study. J Behav Health Serv Res 26：236-245, 1999
46)Okin RL：Testing the limits of deinstitutionalization. Psychiatr Serv 46：569-574, 1995
47)Rothbard AB, Schinnar AP, Hadley TP, et al：Cost comparison of state hospital and community-based care for seriously mentally ill adults. Am J Psychiatry 155：523-529, 1998
48)Rothbard AB, Lee S, Culnan K, et al：Service use and cost in 2002 among clients in community settings who were discharged from a state hospital in 1989. Psychiatr Serv 58：1570-1576, 2007
49)Bond GR, Drake RE, Becker DR：An update on randomized controlled trails of evidence-based supported employment. Psychiatr Rehabil J 31：280-290, 2008
50)Burns T, Catty J, Becker T, et al：The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness：a randomized controlled trial. Lancet 370：1146-1152, 2007
51)Skivington K, Benzeval M, Bond L：Motivated for employment? A qualitative study of benefit recipients. Lancet 384：S72, 2014
52)Lawrie SM, Martin K, McNeill G, et al：General practitioners' attitudes to psychiatric and medical illness. Psychol Med 28：1463-1467, 1998
53)Mukherjee R, Fialho A, Wijetunge A, et al：The stigmatization of psychiatric illness. The Psychiatrist 26：178-181, 2002
54)Schulze B：Stigma and mental health professionals：a review of the evidence on an intricate relationship. Int Rev Psychiatry 19：137-155, 2007
55)Wahl O, Aroesty-Cohen E：Attitudes of mental health professionals about mental illness：a review of the recent literature. J Community Psychol 38：49-62, 2010
56)Cook JA, Copeland ME, Jonikas JA, et al：Results of a randomized controlled trial of mental illness self-management using wellness recovery action planning. Schizophr Bull 38：881-891, 2012
57)Jonikas JA, Grey DD, Copeland ME, et al：Improving propensity for patient self-advocacy through wellness recovery action planning：results of a randomized controlled trial. Community Ment Health J 49：260-269, 2013
58)Appelbaum PS：Psychiatric advance directives and the treatment of committed patients. Psychiatr Serv 55：751-752, 2004
59)Elbogen EB, Swartz MS, van Dorn R, et al：Clinical decision making and views about psychiatric advance directives. Psychiatr Serv 57：350-355, 2006
60)Swanson J, Swartz M, Ferron J, et al：Psychiatric advance directives among public mental health consumers in five US cities：prevalence, demand, and correlates. J Am Acad Psychiatry Law 34：43-57, 2006
61)Srebnik D, Brodoff L：Implementing psychiatric advance directives：service provider issues and answers. J Behav Health Serv Res 30：253-268, 2003
62)Woltmann EM, Wilkniss SM, Teachout A, et al：Trial of an electronic decision support system to facilitate shared decision making in community mental health. Psychiatr Serv 62：54-60, 2011
63)Moran GS, Zisman-Ilani Y, Garber-Epstein P, et al：Adaptation and psychometric assessment of the Hebrew version of the Recovery Promoting Relationships Scale(RPRS). Psychiatr Rehabil J 37：31-36, 2014
64)Salzer MS, Baron RC, Menkir SMA, et al：Community integration practice：Promoting life in the community like everyone else. In：Namec PB Norman KF, ed. Best Practices in Psychiatric Rehabilitation. Psychiatric Rehabilitation Association, Columbia, 2014
65)Snethen G, McCormick BP, van Puymbroeck M：Community involvement, planning and coping skills：Pilot outcomes of a recreational-therapy intervention for adults with schizophrenia. Disabil Rehabil 34：1575-1584, 2012
66)Harvey PD, Green ME, Keefe RSE, et al：Cognitive functioning in schizophrenia：a consensus statement on its role in the definition and evaluation of effective treatments for the illness. J Clin Psychiatry 65：361-372, 2012
67)Rivera J, Sullivan A, Valenti S：Adding consumer providers to intensive case management：does it improve outcome? Psychiatr Serv 58：802-809, 2007
68)Wasylenki D, Goering P, Lemire D, et al：The Hostel Outreach Program：assertive case management for homeless mentally-ill persons. Hosp Community Psychiatry 44：848-853, 1993
69)Bellack AS, Mueser KT, Gingerich S, et al：Social Skills Training for Schizophrenia：A Step-by-Step Guide. Guilford Press, New York, 2013
70)Walsh J, Connelly PR：Supportive behaviors in natural support networks of people with serious mental illness. Health Soc Work 21：296-303, 1996
71)Chinman M, George P, Dougherty R, et al：Peer support services for individuals with serious mental illnesses：assessing the evidence. Psychiatr Serv 65：429-441, 2014
72)Rogers ES, Kash-MacDonald M, Brucker D：Systematic review of peer delivered services literature 1989-2009. Boston University, Sargent College, Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston, 2009 http://www.bu.edu/drrk/research-syntheses/psychiatric-disabilities/peer-delivered-services/(2021年5月30日閲覧)
73)Machin K, Repper J：Recovery：A Carer's Perspective. Centre for Mental Health and Mental Health Network, NHS Confederation, London, 2013
74)Lucksted A, McFarlane W, Downing D et al：Recent developments in family psychoeducation as an evidence-based practice. J Marital Fam Ther 38：101-121, 2012
75)Mueser KT, Sengupta A, Schooler NR, et al：Family treatment and medication dosage reduction in schizophrenia：effects on patient social functioning, family attitudes, and burden. J Consult Clin Psychol 69：3-12, 2001
76)Gonzales L, Yanos PT, Stefancic A, et al：The role of neighborhood factors and community stigma in predicting community participation among persons with psychiatric disabilities. Psychiatr Serv 69：76-83, 2018
77)Townley G, Brusilovskiy E, Snethen G, et al：Using geospatial re-search methods to examine resource accessibility and availability as it relates to community participation of individuals with serious mental illnesses. Am J Community Psychol 61：47-61, 2018
78)Parliament, United Kingdom. Smaller Government：Shrinking the Wuango State-Public Administration Committee contents, Section 7：Opportunities for wider reform. Parliament United Kingdom, London, 2009 http://www.publications.parliament.uk/pa/cm201011/cmselect/cmpubadm/537/53710.htm(2021年5月30日閲覧)
79)Bromage B, Kriegel L, Williamson B, et al：Project Connect：a community intervention for individuals with mental illness. Am Psychiatr Rehabil 20：218-233, 2017
80)Bromage B, Barrenger SL, Clayton A, et al：Facilitating community connections among people with mental illnesses：perspectives from grassroots community leaders. J Community Psychol 47：1-16, 2018
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