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雑誌目次

論文

精神医学65巻8号

2023年08月発行

雑誌目次

特集 複雑性PTSDの臨床

特集にあたって

著者: 原田誠一

ページ範囲:P.1089 - P.1090

 本特集の企画・編集に携わった私は,従来の正統的な精神医学にはいくつかの重大な課題があるが,その最たるものの1つが複雑性PTSD(post traumatic stress syndrome)およびトラウマ(以下,複雑性PTSD)の軽視にあると考えている。複雑性PTSDはすべての精神疾患と深い関わりがあり,その難治化に寄与している。そして精神科医が診療にあたる際,複雑性PTSDの診断と治療を適切に行えるか否かで,患者の経過は大きく変わり得る。こうした事実から,私たち精神科医にとって複雑性PTSDがすこぶる重要な臨床テーマであることは自明ではあるまいか。
 加えてわが国の特殊事情として,複雑性PTSDの悪影響が殊に甚大である可能性を指摘できるように思う。複雑性PTSDが発生する原因となり,また結果である場合も多い現象に「差別」と「軍隊,戦争」がある。

複雑性PTSD—疾患概念と診断基準

著者: 金吉晴

ページ範囲:P.1091 - P.1099

抄録
 ICD-11における複雑性PTSD(CPTSD)はPTSDにDSO症状が付加されたものである。持続的・反復的出来事と診断との関係は確率的なものである。CPTSDの設置をきっかけとして,児童期虐待やヘイトの心理的影響についてCPTSDを参照しつつ,議論が活性化している。トラウマ的出来事を前提とした場合,DSO症状はPTSD症状との関係が強く,DSOの3症状は相互に関連している。DSO症状の意義については,今後の一層の議論が待たれる。累積した児童期逆境体験が心身の健康に与える影響は看過できない。累積逆境体験がある場合には,PTSDの出来事基準を満たさないいじめなどの体験の影響は軽視できない。診断基準の拡大解釈は推奨されないが,DSM-Ⅲ以降,心因,状況因についての議論が停滞していたことを考えると,CPTSDによって喚起された議論のさらなる活性化が望まれる。

複雑性PTSDを診るときに心がけていること

著者: 青木省三

ページ範囲:P.1101 - P.1107

抄録
 治療や支援においては,①過去にトラウマがあるのではないか,②過去のトラウマを賦活してはいないか,③新たなトラウマを作ってはいないか,に配慮することが求められる。本稿では,複雑性PTSDを中心に,トラウマを疑うのはどんなときか,妄想的な部分はあっても,過去のトラウマから発展したトラウマ反応と考えることはできないか,回避を尊重した支援体制のほうが望ましい場合もあるのではないか,ボーダーラインパーソナリティ症と捉えることが不安定さを引き起こすことはないか,などについて,症例を呈示しながら考察した。トラウマからの回復は一様なものではなく,その人なりの癒え方を尊重することが大切になると考えた。

複雑性PTSDの体験世界と接し方の基本を知ろう

著者: 原田誠一

ページ範囲:P.1108 - P.1115

抄録
 複雑性心的外傷後ストレス症(PTSD)の診療に携わる臨床家は,当事者が日常生活でどのような体験をしているかを具体的に知り,その特徴をふまえた接し方の基本を身につけることが望ましい。ともすれば紛糾しやすい複雑性PTSDの診療をできるだけスムーズに進めて,当事者,家族,治療者の負担を必要以上に大きくしないために,この準備作業が大いに役立つだろう。本稿では,初めに「複雑性PTSDの当事者の体験世界」に関する筆者なりの説明を9項目に分けて行い,次いで筆者が考える「接し方の基本」を紹介する。

複雑性PTSDとトラウマインフォームドケア

著者: 亀岡智美

ページ範囲:P.1117 - P.1122

抄録
 ICD-11で初めて正式な診断基準として認められた複雑性心的外傷後ストレス症(PTSD)は,複雑な病態を呈する疾患である。支援や治療に際しては,過去のトラウマ的出来事の体験と現在認められるさまざまな症状との関連を踏まえたうえで,過去と現在を行き来しながらの対応が求められる。そのためには,トラウマインフォームドケアの基本概念に基づいた支援が推奨されている。ここでは,その中でも最も重要であると考えられる,「ケアの枠組みの構築」と「過去と現在をつなぐケア」について概観した。

複雑性PTSDの心理教育—心理教育テキスト『今を生きるヒント』の紹介

著者: 千葉比呂美 ,   大江美佐里

ページ範囲:P.1123 - P.1130

抄録
 トラウマ関連疾患における心理教育の有用性は幅広く知られており,最も基本的かつ必須のアプローチとして各治療法の導入部に位置づけられる,いわば治療の根幹をなすものである。長年にわたってトラウマに曝された経験を持つ患者は,これまでの環境が「当たり前の日常」であり,今身の回りで起こっている問題を,もともとの自分の性格傾向や弱さと捉えていることも珍しくない。体験したトラウマが当事者に与える影響についての正確な知識,それに対する対処法を学び,回復の糸口へとどう導いていくか。本稿では複雑性心的外傷後ストレス症(PTSD)の心理教育について,できる限り具体的にイメージできるよう,当講座で使用している複雑性PTSD特有の3症状[感情調整の困難(affect dysregulate),否定的な自己概念(negative self-concept),対人関係の困難(disturbances in relationships)]に焦点を当てた心理教育テキスト『今を生きるヒント』に沿って概説する。

複雑性PTSDに対するトラウマ焦点化治療

著者: 飛鳥井望

ページ範囲:P.1131 - P.1137

抄録
 トラウマ焦点化認知行動療法や眼球運動による脱感作・再処理法(EMDR)といったトラウマ焦点化治療は,欧米の心的外傷後ストレス症(PTSD)治療ガイドラインでは第一選択治療として揺るぎない地位を築いている。複雑性PTSDには,従来のトラウマ焦点化治療よりも,安定化の段階からトラウマ記憶処理の段階に進める段階的治療が優るという論説もあるが,それには反証もあり,治療エビデンスの蓄積もいまだ十分でないため,エビデンスに基づいた治療推奨までには至っていない。複雑性PTSDは,PTSDに安定したアタッチメントスタイルの形成不全が加重された病態と理解することで治療の組み立てがしやすくなる。わが国での臨床実践経験からは,複雑性トラウマを抱えたPTSD患者であっても,いくつかの留意点をふまえながら従来のトラウマ焦点化治療を活用することで治療的有用性が十分期待できる。本稿では複雑性PTSDならではの治療的困難に対する留意点として,特にアセスメントと治療関係構築について取り上げた。

複雑性PTSDに対するSTAIR Narrative Therapy

著者: 丹羽まどか

ページ範囲:P.1138 - P.1143

抄録
 STAIR Narrative Therapyは,虐待の成人サバイバーを対象に開発・検証されてきた心理療法であり,複雑性心的外傷後ストレス症(CPTSD)の各症状に対応した形で治療要素が構成されている。ICD-11のCPTSDに対してどのような治療が最適かは今後のエビデンスの蓄積が待たれるが,こうした多要素の治療は最近の系統的レビューやメタ解析でも有望であると報告されている。トラウマの影響や治療原理についての十分な心理教育を土台として,治療前半のSTAIR(感情と対人関係の調整スキルトレーニング)では,機能障害をもたらしている感情調整や対人関係の困難さに焦点を当ててスキルの練習に取り組む。後半のNarrative Therapy(ナラティブセラピー)ではトラウマ記憶に向き合い,恐怖や恥といった感情やトラウマに根づいた信念に取り組む。本稿では,当該治療の治療内容,施行法,有効性のエビデンスを紹介・解説する。

複雑性PTSDに対する身体志向心理療法のアプローチ

著者: 牧野有可里

ページ範囲:P.1145 - P.1151

抄録
 身体志向心理療法は,トラウマ的出来事によってもたらされたクライエントの神経・生理学的側面(扁桃体の活性化,前頭前野の機能低下,自律神経系の調整不全など)に介入し,それらの機能の回復をサポートする療法で,単回性の心的外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder:PTSD)に有効であることが数多くの研究で明らかにされている。しかしながら,複雑性PTSDにおいては,神経・生理学的側面に影響をもたらし続けている認知的感情的側面,すなわち,逃げることも闘うこともできない環境で生き延びるしかなかった発達性トラウマ特有の「感情の傷つき」や,生き延びるためにクライエントが自分自身に言い聞かせてきた強力な「自己洗脳/マントラ/信念」にも注目し,人間の営み全体にアプローチすることが要であることが指摘されるようになり,身体志向心理療法領域でも,複雑性PTSDの特性を踏まえたトレーニングのアップデートが盛んに行われている。本稿では,身体志向心理療法について説明し,その中でも複雑性PTSDの特徴を踏まえ,クライエントの身体・感覚・感情・認知に包括的にアプローチする方向で開発されたセンサリーモーターサイコセラピーとEMDR(eye movement desensitization and reprocessing:眼球運動による脱感作と再処理)について,その内容,施行法,有効性のエビデンスを紹介・解説する。

精神科一般外来での複雑性PTSD診療

著者: 村上伸治

ページ範囲:P.1152 - P.1157

抄録
 複雑性心的外傷後ストレス症(PTSD)患者は信頼関係を持つことに自体に困難があり,体験を語ること自体も病状悪化をさせやすい。そのため,多忙な精神科一般外来での複雑性PTSD診療は容易ではない。だが,心理教育は必要であり可能である。患者はトラウマ体験や症状に圧倒されており,自分が置かれた状況を理解し,疾患を異物化して認識するために,地図やモデルを必要としている。まず,複雑性PTSDという疾患やその症状を患者に合わせて説明することが求められる。そして,理解しやすい説明モデルとして筆者は「延焼モデル」を考案し,トラウマの影響を火事の延焼で説明し,延焼を食い止める防火壁などもイメージしてもらうようにしている。一般精神科外来では,トラウマ記憶そのものへのアプローチは難しいが,レジリエンスを考えた,周辺的なアプローチは可能と考えられ,神田橋條治による養生法なども有用である。

子どもの複雑性PTSD—アセスメント,診断,治療的アプローチ

著者: 笠原麻里

ページ範囲:P.1158 - P.1163

抄録
 本稿では,子どもの複雑性PTSDについて,評価と診断において注意すべき点,治療的アプローチの心得として重要な点を述べた。トラウマ体験の評価は本人と保護者を別席で行うことが必要であるが,体験はしばしばその時に語られず,十分把握できないことも多い。医療機関では,出来事の真偽を確認しきれないまま関与が始まることもあるわけだが,まず,子どもの語りを主観的体験として受け止めることが肝要である。一方,語られた出来事においては,子どもの嘘や保護者の代理によるミュンヒハウゼン症候群の可能性を念頭に置く必要もある。さらに,トラウマ関連症状の評価には,子どもの精神発達段階を考慮した評価が必要である。子どものDSO症状の評価のためには,子どもの発達段階や発達特性に応じた情動統制や対人関係技能の標準的発達を理解している必要がある。治療的アプローチとしては,まず,トラウマインフォームドケアが重要である。

潰されて終わって堪るか—サバイバーの私が複雑性PTSDを克服した過程

著者: 小石川真実

ページ範囲:P.1165 - P.1171

抄録
 私は両親の精神的暴力からサバイブした。親の精神的暴力は複雑性PTSD(CPTSD)の典型だ。私の場合,暴力の本質は自尊心の破壊と主体性の剝奪だった。性格も能力も存在自体もことごとく否定され,母と同じ感じ方・考え方をし,母が望む欲求を持てと強いられた。結果,私は「私はこの世に生きる資格がない」という全き自己否定と「自分がどう感じ,どう考え,何がしたいのかわからない」という自己同一性障害という心的外傷を負った。さらにその結果,うつ病と境界性パーソナリティ障害(BPD)というCPTSDを発症した。26歳から精神科にかかった私は37歳でやっと,親が私に加えてきた仕打ちは誤りだったという私の訴えに全面的に同意してくれる医師に出会い,急速に回復し始めた。「私にもほかの人たち同様,生きる資格がある」と思えたからだ。だから精神科の先生方には患者が気が済むまで訴えを聴き,どの患者にも「潰されて終わって堪るか」と思わせてあげてほしい。そして回復軌道に乗ったら患者の自己治療の良き伴走者になってほしい。

複雑性PTSDの神経生物学—逆境的小児期体験(ACEs)と心的外傷後ストレス症(PTSD)の研究からの考察

著者: 堀弘明

ページ範囲:P.1172 - P.1182

抄録
 複雑性心的外傷後ストレス症(PTSD)は,幼少期の虐待などの長期にわたり持続・反復するトラウマとの関連が強い精神疾患である。ICD-11において初めて公式診断に採用されたという経緯もあり,公式診断基準での複雑性PTSDを対象とした神経生物学的研究の報告は現在のところほとんど存在しない。一方,逆境的小児期体験(ACEs)による神経生物学的変化についての知見や,PTSD患者における神経生物学的異常についての知見が蓄積されてきている。そのうちACEsを有する者とPTSD患者に共通に認められる重要な所見として,視床下部-下垂体-副腎系の機能異常,炎症の亢進,扁桃体の過活動,海馬の体積減少が挙げられる。これらの知見はACEsからPTSDへと至る生物学的経路を示唆していると考えられ,複雑性PTSDの病因・病態を理解する上でも手がかりになる可能性がある。今後,複雑性PTSDを対象とした神経生物学的研究が進展することにより,病態に基づいたよりよい治療法の開発へとつながっていくことが期待される。

文学と複雑性PTSD—『八つ墓村』・『拳銃』・『嵐が丘』

著者: 髙橋正雄

ページ範囲:P.1183 - P.1189

抄録
 横溝正史の『八つ墓村』とエミリア・バサンの『拳銃』,エミリー・ブロンテの『嵐が丘』という3つの作品に,複雑性心的外傷後ストレス症という観点から検討を加えた。『八つ墓村』の鶴子は,後に大量殺人事件を起こす要蔵に監禁されて死を恐怖するほどの暴行を繰り返されたために村を出奔するものの,その後何年も抑うつ的な状態が続き,外傷体験を想起させる話題を避けたりフラッシュバック様の発作を起こしている。また,『拳銃』には夫の嫉妬妄想に基づく執拗な攻撃に晒された女性が夫の死亡後も続く複雑性PTSD的な症状に悩まされる様子が,『嵐が丘』には複雑性PTSD的な状況の世代間伝播やそこからの脱却の可能性が描かれている。特に主人公のヒースクリフが息子を侮辱し脅すような態度をとり続けたために,息子は依存的でありながら人の好意を素直に受け取れないような性格になるなど,『嵐が丘』は複雑性PTSDやアタッチメント症とパーソナリティ症の関係を示唆しているという点でも先駆的な作品である。

私のカルテから

少量のリスペリドン併用で性的脱抑制が誘発された混合型認知症の1例

著者: 熊谷亮 ,   一宮洋介

ページ範囲:P.1191 - P.1194

はじめに
 2011年から一部の抗精神病薬は「器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性」に対し適応外使用が認められるようになった1)。特にリスペリドン(risperidone:RIS)やクエチアピン(quetiapine:QTP)などの非定型抗精神病薬は副作用の少なさから利用が推奨されているが,対象患者が高齢のため少量からの開始が基本とされる。しかし,薬剤によっては少量であるほど出現しやすくなる副作用もあるため,注意を必要とする。今回,少量のRISの使用で性的脱抑制が誘発された認知症患者を経験したので,ここに報告する。なお,報告については家族から書面で同意を得ており,匿名性保持のため一部改変をしている。

資料

メンタルヘルス関連情報の取得経験と専門家への援助要請意図の関連—オンライン調査による横断的検討

著者: シュレンペルレナ ,   浦野由平

ページ範囲:P.1195 - P.1203

抄録
 メンタルヘルスの問題を抱える者の援助要請を促進するために,これまでにさまざまな情報提供の方法が用いられてきたが,メンタルヘルス関連情報に触れることで専門家への援助要請が促進されるのかを検討している研究は少ない。本研究ではメンタルヘルス関連情報の取得経験と専門家への援助要請意図の関連を検討することを目的とした。20〜69歳を対象にオンライン調査を実施し,最終的に500名のデータが得られた。重回帰分析の結果,個人要因を統制した上でも,インターネットを介して情報に触れた経験は専門家への援助要請意図と関連することが明らかとなった。この結果から,インターネットを活用した情報提供は有効である可能性が示唆された。

書評

—青木省三,村上伸治,鷲田健二 編—大人のトラウマを診るということ—こころの病の背景にある傷みに気づく

著者: 小林桜児

ページ範囲:P.1205 - P.1205

 「トラウマ」という用語は,ある種のリトマス試験紙である。精神科や臨床心理に従事している者は,その用語に対する反応によって2種類に大別される。精神症状を遺伝負因や神経伝達物質の異常から説明することを好む臨床家は,トラウマと聞くと「あまり触ってはならないパンドラの箱」といった苦手意識を感じるか,あるいは「自己責任を取らずに何でも周囲の人や環境のせいにするための口実」,などといった嫌悪感を隠し切れないかもしれない。他方,精神分析や力動的精神医学の影響を受けた臨床家は「トラウマ」を幅広く解釈し,診断や治療上不可欠な要素,と主張するであろう。
 かくもトラウマという用語は,人間に対極的な反応を引き起こす。女性の性的トラウマから研究を始めたはずのFreud自身,やがてトラウマ体験は本人の空想,と解釈するに至った。第一次世界大戦中に戦争神経症を発症した兵士たちは臆病者とみなされ,イギリスの精神科医Lewis Yeallandは電気ショックで治療しようとした。トラウマ体験が心の病を引き起こすことを私たちが認めることが難しい理由の一つは,それを認めてしまうと,患者は「炭鉱のカナリア」に過ぎず,患者を取り巻く他者が,社会が,つまりはその社会に属する私たち一人ひとりが変わらなければならない,という現実と向き合うことになってしまうからではないだろうか。

—木村琢磨 著—《ジェネラリストBOOKS》—高齢者診療の極意

著者: 松村真司

ページ範囲:P.1206 - P.1206

 「お前は日本人なのに,クロサワを観たことがないのか?」
 留学先の大学院の教室の片隅で,アジアの小国からやってきた友人に当時私が言われた言葉である。動画配信など,ない時代。レンタルビデオ屋から代表作を借り,週末ごとに観た。『用心棒』『七人の侍』『天国と地獄』。衝撃的な面白さであった。いや,面白いだけではない。「生きるとは」「人間とは」といった私たちの根源的な問いに向き合った作品。黒澤映画の偉大さを教えてくれたその友人に後日感謝の念を伝えると,彼は続けてこう言った。

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目次

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バックナンバーのご案内

ページ範囲:P.1209 - P.1209

奥付

ページ範囲:P.1214 - P.1214

基本情報

精神医学

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-126X

印刷版ISSN 0488-1281

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