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胃と腸31巻11号

1996年10月発行

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今月の主題微細表面構造からみた大腸腫瘍の診断

序説

大腸表面を見て何がわかるか

著者：長廻紘

ページ範囲：P.1311 - P.1312

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　内視鏡検査は管腔臓器の表面を，表面のみを，見て診断（判断）を下す検査法であるから，“表面を見て何がわかるか”は，内視鏡で何がわかるか，と同じことである．しかし，“表面”を強調することによって，おのずからニュアンスの違ったものが得られる．大腸腫瘍の表面（以下，表面）は多くの情報を提供するが，あくまでも表面の情報にすぎない．深部の情報も得られるようにみえるが，それらすべては経験的推測にすぎない．

　形態を離れて（三次元を二次元にして）表面所見だけからどこまで診断できるかをみた．正常大腸においては，血管，腸腺開口部，無名溝がほかと区別できるものとして観察される．粘膜色調はこれらとは性質は異なるが，重要な要素である．無名溝と色調は組織像との対比が困難で主観に左右されやすいものなので，本稿では触れない．血管像およびpitに代表される表面像の診断上の意義について意見を述べる．なお，正常大腸にはなくて，腫瘍にのみみられる重要な所見はzzp（zig-zag pattern）である．

主題

臨床からみた大腸腫瘍のpit pattern診断

著者：工藤進英 , 中城一男 , 田村智 , 山野泰穂 , 中嶋孝司 , 伊藤治 , 日下尚志 , 福岡岳美 , 洗川佐代子 , 後藤英世 , 鈴木章男 , 白坂大輔 , 坂下正典 , 福富尉 , 田中義規 , 古村孟 , 井手口尚生 , 松井保憲 , 小松泰介

ページ範囲：P.1313 - P.1323

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　要旨　拡大電子スコープと実体顕微鏡で観察した9,087病変のpit pattern解析を行った．従来のpit pattern分類のⅢ_L，Ⅳ，Ⅴ型を更に詳細に亜分類し，大腸腫瘍のpit patternと形態，発育進展を考察した．Ⅱa＋dep，Ⅱa，Ⅰs，Ⅰpの隆起型腫瘍のpit patternはⅢ_L，Ⅳ型が主体であり，亜分類ではⅢ_L-1A→Ⅲ_L-1B→Ⅳ_B→Ⅳvが基本的なpit patternの推移である．LSTはⅢ_L-2Aが主たるpit patternであり，Ⅱa＋dep，Ⅱaと共通する．Ⅱc，Ⅱc＋Ⅱaの表面陥凹型はⅢs，V型が主たるpit patternであり，buddingを形成しない全層性straight腺管であり，de novo発生である．Ⅴ型のamorphism（Ⅴ_A）はm癌かsm_1aであり，無構造なⅤ型（Ⅴ_N）はsm高度浸潤癌であるが，爪で引っかいたような表面構造を示すscratch signを示すⅤ_Nは主にsm₂の浸潤癌であった．pit pattern診断は古典的な内視鏡診断を変えるものであり，内視鏡レベルで腫瘍の発育進展とsm浸潤程度をより推測でき，精密な診断とより良い内視鏡治療を行うのに極めて重要である．

大腸腫瘍の微細表面構造と組織像との比較―病理の立場から

著者：佐野寧 , 藤盛孝博 , 市川一仁 , 小野祐子 , 冨田茂樹 , 平林かおる , 瀧本壽郎 , 上田善彦 , 寺野彰 , 酒井義浩 , 柏木亮一 , 田畑文平 , 長廻紘

ページ範囲：P.1327 - P.1340

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要旨　本稿は大腸腫瘍を微細観察し，その結果を診断に反映する意義を，病理の立場から組織像と対比し明らかにすることが目的である．大腸腫瘍の実体顕微鏡観察は広く行われているが，走査型電子顕微鏡による表面型大腸腫瘍の検討は少ない．われわれは大腸表面型腫瘍の表面構造を解析し，その特徴から溝型（S），中間型（I），微小管状密集型（H）の3型に分類した．分類には吉井の開発したAH法を用いた．この方法はホルマリン固定標本をアルシアンブルーとヘマトキシリンで染色し，水中下で実体顕微鏡観察する．病理組織学的検討ではⅠ型は異型度が低く，癌はS型かH型であった．H型癌は従来の隆起型癌とは異なる組織像を呈し，その腫瘍高が1.2mm以下で，正常粘膜高に等しいかそれ以下のものが多かった．このような点から，H型を呈する表面型癌はde novo型癌の候補病変と考えられた．一方，この数年の遺伝子工学の進歩に伴い，adenoma-carcinoma sequenceに関与している遺伝子異常の解析は進み，癌遺伝子，癌抑制遺伝子に関する機序が解明されつつあり，この解析結果が表面型癌の解析にも用いられつつある．現状ではH型癌はK-rasの点突然変異の発生率は低く，従来の腺腫起源癌とは異なる癌化機序が想定されている．このように，大腸腫瘍の微細表面構造は腫瘍の診断だけでなく，遺伝子異常との対比や発育進展にも活用可能な時代になり，決して特殊な所見ではなくなったと言える．また，追加的ではあるが小さなⅡa＋depressionの発育進展についても走査型電子顕微鏡の観察結果から言及した．

拡大内視鏡による大腸癌の深達度診断

著者：藤井隆広 , 尾田恭 , 田村文雄 , 木庭郁朗 , 大桑正名 , 陳勁松 , 室圭 , 朴成和 , 大津敦 , 田尻久雄 , 吉田茂昭 , 小野正人 , 長谷部孝裕 , 向井清

ページ範囲：P.1341 - P.1352

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要旨　早期大腸癌の切除例について通常内視鏡と拡大内視鏡による術前深達度診断成績を比較すると，陥凹を伴わない病変では両者に差を認めなかったが，陥凹を伴う場合は通常内視鏡（75％：9/12）に比して拡大内視鏡は有意に高い正診率（100％：23/23）を示した（p＜0.005）．次いでm～sm以深の深達度診断を必要とする30mm以下の陥凹（－）群，20mm以下の陥凹（＋）群について，深達度診断における拡大内視鏡の有用性を検討した．陥凹（＋）群ではsm以深の深部浸潤例はいずれもⅤ型の腺口構造を示した．また，これらの腫瘍表層部の組織像は深部浸潤量ともよく対応しており，特異的な深部浸潤指標と考えられた．これに対し，陥凹（－）群ではⅤ型の腺口構造を呈する病変の89％は深部浸潤癌であったが，深部浸潤癌全体ではⅣ型pitとV型pitをほぼ同率に認めており，深部浸潤に対するV型の特異性は陥凹（＋）群に比して低かった．側方発育型腫瘍は顆粒型（顆粒均一型・結節混在型）と非顆粒型に分けて検討した．顆粒型のsm以深率は，顆粒均一型0％（0/20），結節混在型18％（8/44）で，更に後者では結節径が11mm以上の病変で深部浸潤率が高くなる傾向にあった．しかし，結節混在型の深部浸潤癌ではⅤ型の腺口構造は認められず，Ⅳ型，villous型など様々であった．一方，非顆粒型ではⅤ型pitを呈するものはすべて浸潤癌であり，腺口形態からの深達度の推定は可能であった．以上の成績から，大腸腫瘍の拡大内視鏡像におけるⅤ型pitは顆粒型の側方発育腫瘍の場合を除き，深部浸潤指標とみなしうる．

pit patternからみた大腸表面型腫瘍の深達度の推定

著者：河野弘志 , 鶴田修 , 宮崎史郎 , 重松聡江 , 藤田三丈 , 藤崎一浩 , 池田英雄 , 豊永純 , 谷川久一 , 前川隆一郎 , 井手耕一 , 長田英輔 , 有馬信之 , 笹栗靖之 , 森松稔

ページ範囲：P.1353 - P.1362

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要旨　表面型大腸腫瘍性病変275病変を対象とし，pit patternからみた深達度診断について検討し，以下の結果を得た．①実体顕微鏡下pit patternの観察では，Ⅴ_Aの存在した病変は全例sm_2～3のsm深部浸潤を認め，Ⅴ_Iの存在した病変はm～sm深部浸潤するものがあり，Ⅴ_I，Ⅴ_A以外のpit patternから成る病変は粘膜内にとどまることが多く，粘膜下層へ浸潤していてもsm₁にとどまるものがほとんどであった．以上の点から実体顕微鏡下でのpit patternの観察は深達度診断に有用であり，特にⅤ_Aの存在はsm深部浸潤を確信してよいものと考えられた．②メチレンブルー染色後の拡大内視鏡を用いたpit patternの観察は，病変全体のpitの描出率が不良である点，実体顕微鏡下で観察されたpit patternとの一致率が低値である点から，現段階では深達度診断に有用でないと考えられた．

早期大腸癌の深達度診断における微細表面構造の意義―注腸X線検査と超音波細径プローブ検査との比較から

著者：斉藤裕輔 , 渡二郎 , 藤城貴教 , 野村昌史 , 栄浪克也 , 垂石正樹 , 谷口雅人 , 綾部時芳 , 蘆田知史 , 村上雅則 , 折居裕 , 小原剛 , 柴田好 , 高後裕

ページ範囲：P.1365 - P.1377

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要旨　早期大腸癌の深達度診断における微細表面構造観察の意義を明らかにするために1990年4月から1996年3月までに診断，治療した早期大腸癌628病変について検討した．肉眼形態別のsm浸潤率はⅠp，Ⅰsp，結節集簇型ではそれぞれ10.3％，20.9％，14.5％と低く，深部浸潤例も少なかった．一方，表面陥凹型のsm浸潤率はⅡcでは52.9％，Ⅱa＋Ⅱcでは86.7％とこれまでの報告と同様高率であり，深部浸潤例も多かった．隆起型のⅠsと表面隆起型のⅡaではそれぞれ40.2％，38.1％とほかの隆起型と表面陥凹型の中間の値を示しており，深部浸潤例も多くみられ，従来の報告と比べると高率であった．したがってⅠs，Ⅱa型早期癌では治療法決定の際に注意が必要と考えられた．細分類したsm癌の深達度正診率は注腸X線検査36.2％，内視鏡検査31.5％，超音波細径プローブ検査61％であり，超音波細径プローブ検査の正診率は有意に高く，sm癌の深達度診断に超音波細径プローブ検査は有用であった．近接拡大内視鏡による深達度診断の検討から隆起型，表面隆起型および結節集簇型癌では微細表面構造のみからの深達度診断は困難であり，表面陥凹型でのみ微細表面構造の観察は深達度診断に有用であった．更に拡大内視鏡観察と通常内視鏡観察の両検査施行例23例の検討から，深達度診断においては通常内視鏡検査に対する拡大内視鏡検査の有用性を見いだすことは困難であり，現状では注腸X線検査，拡大内視鏡を含めた内視鏡検査，超音波細径プローブ検査を組み合わせた深達度診断を行うべきと考えられた．