胃と腸48巻2号

2013年02月発行

今月の主題 大腸ESDの適応と実際

主題

歯状線に接する病変に対するESDの適応と実際

著者： 為我井芳郎¹ 千野晶子¹ 岸原輝仁¹ 鈴木翔¹ 谷口智香¹ 森重健二郎¹ 浦上尚之¹ 秋吉高志² 小西毅² 藤本佳也² 長山聡² 福長洋介² 上野雅資² 五十嵐正広¹

所属機関： ¹がん研有明病院内視鏡診療部 ²がん研有明病院消化器外科

ページ範囲：P.173 - P.183

文献概要

要旨　肛門管の上縁は恥骨直腸筋の上縁，すなわち歯状線の上方に位置する6～12mmの移行上皮部の境界であるHerrmann線に一致する．側方発育傾向を有するLSTは，しばしば，直腸（Rb）から移行上皮部分に進展し，歯状線に接する．以上のうち，推定深達度MやSM浅層にとどまる病変は局所一括切除であるESDの適応となる．したがって，歯状線に接する病変に対するESDの適応は，原則として，大腸ESD標準化検討部会の提唱する基準と同様で，内視鏡的一括切除が必要な病変のうち，（1）スネアによる一括切除が困難な，LST-NG，特にpseudo-depressed type，Vi型pit patternを呈する病変，SM軽度浸潤癌，大きな陥凹型腫瘍，癌が疑われる大きな隆起性病変，（2）粘膜下層に線維化を伴う粘膜内病変，（3）潰瘍性大腸炎などの慢性炎症を背景としたsporadicな局在腫瘍，（4）内視鏡的切除後の局所遺残再発早期癌である．一方，ESD術後に肛門狭窄が危惧される亜全周から全周性の病変は相対的適応と判断され，狭窄対策が課題である．歯状線に接するESD症例を12例経験したが，大きさ平均は46.4mmで遺残再発や偶発症は認めていない．本手技では，知覚神経を有する歯状線部分において局所麻酔剤を用いた疼痛対策が必要となる．また，剝離では移行上皮部の粘膜下層の内痔静脈層，ならびに上直腸動脈の肛門枝の止血操作を確実に行うことが重要となる．一方，ESDは従来から施行されてきたTARと比較して局所再発をほとんど認めないこと，診断から治療の一連の流れの中で行いうる低侵襲の治療であることなどの点で優れており，今後歯状線に接する病変の治療において重要な役割を担うと思われた．

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