ログイン
ランキング
お知らせ
ログイン
文献詳細
文献概要
今月の主題 A型胃炎—最新の知見 序説
自己免疫性胃炎の疾患概念と診断基準
著者： 春間賢12
所属機関： 1川崎医科大学総合医療センター総合内科2 2淳風会医療診療セクター
ページ範囲：P.957 - P.961
文献購入ページに移動はじめに
自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis ; AIG）とは，壁細胞に存在するプロトンポンプ（H＋/K＋ATPase）に対する自己抗体（抗胃壁細胞抗体）が産生されるために壁細胞が破壊され無酸となり，negative feedback mechanismにより高ガストリン血症を呈する病態である．形態的には胃体部を中心とした萎縮性胃炎で，胃前庭部には萎縮を認めないか軽度で，H. pylori（Helicobacter pylori）感染による胃前庭部を中心として胃体部に拡がる萎縮性胃炎とは形態像が異なる．内視鏡所見としては，黒川ら1）が提唱したように，胃体部の高度萎縮で胃前庭部には萎縮を認めない，いわゆる逆萎縮像を示す．AIGでは，血中に高率に抗胃壁細胞抗体や抗内因子抗体などの自己胃抗体を認め，ビタミンB12や鉄の吸収障害を来すと貧血を発症する．AIGのため，胃壁細胞で産生される内因子の分泌低下によりビタミンB12が欠乏し，巨赤芽球性貧血を発症したものを悪性貧血と呼ぶ．
AIGを診断する意義は，貧血の原因疾患になるとともに，胃体部の高度の萎縮性胃炎のために胃癌発生の高リスク群であり2）〜5），さらに，高ガストリン血症を伴うために，胃NET（neuroendocrine cell tumor）の合併率が高いことにある5）〜10）．Malfertheinerら11）のグループは，AIGの診断的意義は胃NETの発生リスクの評価にあると考えて，胃生検組織で胃体部のECL cell（enterochromaffin-like cell）hyperplasiaの存在を診断基準にしている．また，AIGは甲状腺や膵臓など胃外の腺組織の自己免疫疾患と高率に合併すること12）13），他部位の悪性腫瘍の発生率が高いことが指摘されており14），胃の病変ではあるが，単一臓器ではなく全身疾患として理解する必要がある．
AIGは悪性貧血の頻度の高い，北欧，特にスカンジナビア地方に多い疾患とされ，本邦では悪性貧血の頻度が低いことから，AIGはまれな疾患を考えられていた．しかしながら，最近，本邦でもAIGが注目され，決してまれな疾患でないことがわかってきた15）．その背景には，血清ペプシノゲン（pepsinogen ; PG）とH. pylori抗体を用いた胃癌のリスク評価（ABCリスク評価）を行った場合，PG法陽性，H. pylori抗体陰性のD群にAIGがかなり存在することがある16）．また，AIGは胃体部の高度萎縮のために胃内pHが上昇し，H. pylori以外のウレアーゼ産生菌が胃内に増加し，迅速ウレアーゼ試験や呼気試験でH. pylori感染診断を行った場合，偽陽性を示し，繰り返しH. pylori除菌が行われる，いわゆる“泥沼除菌”の原因となっていることが明らかになった17）．
H. pyloriの診断と治療が普及し，胃炎の診療方針が確立された中で，AIGは注目度は高まっている．
自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis ; AIG）とは，壁細胞に存在するプロトンポンプ（H＋/K＋ATPase）に対する自己抗体（抗胃壁細胞抗体）が産生されるために壁細胞が破壊され無酸となり，negative feedback mechanismにより高ガストリン血症を呈する病態である．形態的には胃体部を中心とした萎縮性胃炎で，胃前庭部には萎縮を認めないか軽度で，H. pylori（Helicobacter pylori）感染による胃前庭部を中心として胃体部に拡がる萎縮性胃炎とは形態像が異なる．内視鏡所見としては，黒川ら1）が提唱したように，胃体部の高度萎縮で胃前庭部には萎縮を認めない，いわゆる逆萎縮像を示す．AIGでは，血中に高率に抗胃壁細胞抗体や抗内因子抗体などの自己胃抗体を認め，ビタミンB12や鉄の吸収障害を来すと貧血を発症する．AIGのため，胃壁細胞で産生される内因子の分泌低下によりビタミンB12が欠乏し，巨赤芽球性貧血を発症したものを悪性貧血と呼ぶ．
AIGを診断する意義は，貧血の原因疾患になるとともに，胃体部の高度の萎縮性胃炎のために胃癌発生の高リスク群であり2）〜5），さらに，高ガストリン血症を伴うために，胃NET（neuroendocrine cell tumor）の合併率が高いことにある5）〜10）．Malfertheinerら11）のグループは，AIGの診断的意義は胃NETの発生リスクの評価にあると考えて，胃生検組織で胃体部のECL cell（enterochromaffin-like cell）hyperplasiaの存在を診断基準にしている．また，AIGは甲状腺や膵臓など胃外の腺組織の自己免疫疾患と高率に合併すること12）13），他部位の悪性腫瘍の発生率が高いことが指摘されており14），胃の病変ではあるが，単一臓器ではなく全身疾患として理解する必要がある．
AIGは悪性貧血の頻度の高い，北欧，特にスカンジナビア地方に多い疾患とされ，本邦では悪性貧血の頻度が低いことから，AIGはまれな疾患を考えられていた．しかしながら，最近，本邦でもAIGが注目され，決してまれな疾患でないことがわかってきた15）．その背景には，血清ペプシノゲン（pepsinogen ; PG）とH. pylori抗体を用いた胃癌のリスク評価（ABCリスク評価）を行った場合，PG法陽性，H. pylori抗体陰性のD群にAIGがかなり存在することがある16）．また，AIGは胃体部の高度萎縮のために胃内pHが上昇し，H. pylori以外のウレアーゼ産生菌が胃内に増加し，迅速ウレアーゼ試験や呼気試験でH. pylori感染診断を行った場合，偽陽性を示し，繰り返しH. pylori除菌が行われる，いわゆる“泥沼除菌”の原因となっていることが明らかになった17）．
H. pyloriの診断と治療が普及し，胃炎の診療方針が確立された中で，AIGは注目度は高まっている．
参考文献
1）竹本忠良，黒川きみえ．悪性貧血．消化管内視鏡診断学大系．医学書院，pp 207-215, 1976
2）Rigler LG, Kaplan HS. Pernicious anemia and tumors of the stomach. J Natl Cancer Inst 7：327-332, 1947
3）Elsborg L, Andersen D, Bastrup-Madsen P. Gastrocamera screening in pernicious anaemia. With special reference to the occurrence of gastric polyps and cancer. Scand J Gastroenterol 8：5-8, 1973
4）春間賢，隅井浩治，今西幸市，他．悪性貧血の合併胃病変とその背景胃粘膜の検討．日内会誌 77：1393-1398, 1988
5）Sjöblom SM, Sipponen P, Miettinen M, et al. Gastroscopic screening for gastric carcinoids and carcinoma in pernicious anemia. Endoscopy 20：52-56, 1988
6）Vannella L, Lahner E, Osborn J, et al. Systematic review：Gastric cancer incidence in pernicious anaemia. Aliment Pharmacol Ther 37：375-382, 2013
7）Hodges JR, Isaacson P, Wright R. Diffuse enterochromaffin-like（ECL）cell hyperplasia and multiple gastric carcinoids：a complication of pernicious anaemia. Gut 22：237-241, 1981
8）Borch K, Renvall H, Liedberg G. Gastric endocrine cell hyperplasia and carcinoid tumors in pernicious anemia. Gastroenterology 88：638-648, 1985
9）Vannella L, Sbrozzi-Vanni A, Lahner E, et al. Development of type I gastric carcinoid in patients with chronic atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther 33：1361-1369, 2011
10）Sato Y, Imamura H, Kaizaki Y, et al. Management and clinical outcomes of type I gastric carcinoid patients：retrospective, multicenter study in Japan. Dig Endosc 26：377-384, 2014
11）Venerito M, Varbanova M, Röhl FW, et al. Oxyntic gastric atrophy in Helicobacter pylori gastritis is distinct from autoimmune gastritis. J Clin Pathol 69：677-685, 2016
12）Neufeld M, Blizzard RM. Polyglandular autoimmune diseases. In Pinchera A, Doniach D, Fenzi GF, Baschieri L（eds）. Symposium on Autoimmune Aspects of Endocrine Disorders. Academic Press, New York, pp 357-365, 1980
13）Leshin M. Polyglandular autoimmune syndromes. Am J Med Sci 290：77-88, 1985
14）Murphy G, Dawsey SM, Engels EA, et al. Cancer risk after pernicious anemia in the US elderly population. Clin Gastroenterol Hepatol 13：2282-2289, 2015
15）青木利佳，春藤譲治，春間賢．日本におけるA型胃炎の頻度と特徴．Gastroenterol Endosc 59：S881, 2017
16）寺尾秀一，當銘正友，久禮泉，他．D群のほとんどは，「高度の萎縮とI.M.のためにH. pyloriが駆逐された」群ではない．日ヘリコバクター会誌 14：5-14, 2013
17）Furuta T, Baba S, Yamade M, et al. High incidence of autoimmune gastritis in patients misdiagnosed with two or more failures of H. pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 48：370-377, 2018
18）Chanarin I. Historical review：a history of pernicious anaemia. Br J Haematol 111：407-415, 2000
19）Castle WB. The aetiological relationship of achylia gastrica to pernicious anaemia. Proc R Soc Med 22：1214-1216, 1929
20）Taylor KB, Morton JA. An antibody to Castle's intrinsic factor. Lancet 1（7010）：29-30, 1958
21）Schwartz M. Intrinsic-factor-inhibiting substance in serum of orally treated patients with pernicious anaemia. Lancet 2（7037）：61-62, 1958
22）Jeffries GH, Hoskins DW, Sleisenger MH. Antibody to intrinsic factor in serum from patients with pernicious anemia. J Clin Invest 41：1106-1115, 1962
23）Adams JF, Glen AI, Kennedy EH, et al. The histological and secretory changes in the stomach in patients with autoimmunity to gastric parietal cells. Lancet 1（7330）：401-403, 1964
24）Taylor KB, Roitt IM, Doniach D, et al. Autoimmune phenomena in pernicious anaemia：gastric antibodies. Br Med J 2（5316）：1347-1352, 1962
25）Deboer WG, Nairn RC, Maxwell A. Pernicious anaemia autoantibody to gastric parietal cells：Immunofluorescence test with rat stomach. J Clin Pathol 18：456-459, 1965
26）Jeffries GH, Sleisenger MH. Studies of parietal cell antibody in pernicious anemia. J Clin Invest 44：2021-2028, 1965
27）Bastenie PA, Neve P. Pernicious anaemia, chronic thyroiditis, and antithyroglobulin antibodies. Lancet 1（7290）：1110-1111, 1963
28）Doniach D, RoittO IM, Taylor KB. Autoimmune phenomena in pernicious anaemia. Serological overlap with thyroiditis, thyrotoxicosis, and systemic lupus erythematosus. Br Med J 1（5342）：1374-1379, 1963
29）Irvine WJ, Clarke BF, Scarth L, et al. Thyroid and gastric autoimmunity in patients with diabetes mellitus. Lancet 2（7665）：163-168, 1970
30）Whittingham S, Mathews JD, Mackay IR, et al. Diabetes mellitus, autoimmunity, and ageing. Lancet 1（7703）：763-766, 1971
31）Frost JW, Goldwein MI. Observations on vitamin B12 absorption in primary pernicious anemia during administration of adrenocortical steroids. N Engl J Med 258（22）：1096-1098, 1958
32）Jeffries GH. Recovery of gastric mucosal structure and function in pernicious anemia during prednisolone therapy. Gastroenterology 48：371-378, 1965
-adenosine triphosphatase of the stomach. J Clin Invest 81：475-479, 1988
-adenosine triphosphatase, the proton pump of the stomach. Gastroenterology 96：1434-1438, 1989
35）Kojima A, Taguchi O, Nishizuka Y. Experimental production of possible autoimmune gastritis followed by macrocytic anemia in athymic nude mice. Lab Invest 42：387-395, 1980
36）Tung KS, Smith S, Matzner P, et al. Murine autoimmune oophoritis, epididymoorchitis, and gastritis induced by day 3 thymectomy. Autoantibodies. Am J Pathol 126：303-314, 1987
37）Bourne WA. Cancer of the stomach in Addison's anaemia. Br Med J 1（4541）：92-94, 1948
38）Park JY, Cornish TC, Lam-Himlin D, et al. Gastric lesions in patients with autoimmune metaplastic atrophic gastritis（AMAG）in a tertiary care setting. Am J Surg Pathol 34：1591-1598, 2010
39）Strickland RG, Mackay IR. A reappraisal of the nature and significance of chronic atrophic gastritis. Am J Dig Dis 18：426-440, 1973
40）Mackay IR. Autoimmune serological studies in chronic gastritis and pernicious anaemia. Gut 5：23-26, 1964
41）Varis O, Valle J, Siurala M. Is Helicobacter pylori involved in the pathogenesis of the gastritis characteristic of pernicious anaemia? Comparison between pernicious anaemia relatives and duodenal ulcer relatives. Scand J Gastroenterol 28：705-708, 1993
42）Pérez-Pérez GI. Role of Helicobacter pylori infection in the development of pernicious anemia. Clin Infect Dis 25：1020-1022, 1997
43）Claeys D, Faller G, Appelmelk BJ, et al. The gastric H＋, K＋-ATPase is a major autoantigen in chronic Helicobacter pylori gastritis with body mucosa atrophy. Gastroenterology 115：340-347, 1998
44）Moran AP, Prendergast MM. Molecular mimicry in Campylobacter jejuni and Helicobacter pylori lipopolysaccharides：contribution of gastrointestinal infections to autoimmunity. J Autoimmun 16：241-256, 2001
45）Stolte M, Meier E, Meining A. Cure of autoimmune gastritis by Helicobacter pylori eradication in a 21-year-old ma. Z Gastroenterol 36：641-643, 1998
46）Müller H, Rappel S, Wündisch T, et al. Healing of active, non-atrophic autoimmune gastritis by H. pylori eradication. Digestion 64：30-39, 2001
47）Haruma K, Komoto K, Kawaguchi H, et al. Pernicious anemia and Helicobacter pylori infection in Japan：evaluation in a country with a high prevalence of infection. Am J Gastroenterol 90：1107-1110, 1995
48）Okazaki K, Ohana M, Oshima C, et al. Interaction of Helicobacter pylori-induced follicular gastritis and autoimmune gastritis in BALB/c mice with post-thymectomy autoimmune gastritis. J Gastroenterol 38：1131-1137, 2003
49）Ohana M, Okazaki K, Oshima C, et al. Inhibitory effects of Helicobacter pylori infection on murine autoimmune gastritis. Gut 52：1102-1110, 2003
50）黒川きみえ，丸山正隆，渡辺伸一郎，他．悪性貧血とその家系の胃粘膜像と胃癌合併に関する検討．Gastroenterol Endosc 23：66-77, 1981
51）Haruma K, Yoshihara M, Sumii K, et al. Gastric acid secretion, serum pepsinogen I，and serum gastrin in Japanese with gastric hyperplastic polyps or polypoid-type early gastric carcinoma. Scand J Gastroenterol 28：633-637, 1993
52）Haruma K, Kamada T, Manabe N, et al. Old and new gut hormone, gastrin and acid suppressive therapy. Digestion 97：340-344, 2018
53）Mirsky A, Futterman P, Kaplan S. Blood plasma pepsinogen. II. The activity of the plasma from normal subjects, patients with duodenal ulcer, and patients with pernicious anemia. J Lab Clin Med 40：188-199, 1952
54）Bock OA, Arapakis G, Witts LJ, et al. The serum pepsinogen level with special reference to the histology of the gastric mucosa. Gut 4：106-111, 1963
55）Samloff IM, Varis K, Ihamaki T, et al. Relationships among serum pepsinogen I, serum pepsinogen II, and gastric mucosal histology. A study in relatives of patients with pernicious anemia. Gastroenterology 83：204-209, 1982
55）Torbenson M, Abraham SC, Boitnott J, et al. Autoimmune gastritis：distinct histological and immunohistochemical findings before complete loss of oxyntic glands. Mod Pathol 15：102-109, 2002
57）Bettington M, Brown I. Autoimmune gastritis：novel clues to histological diagnosis. Pathology 45：145-149, 2013
58）Coati I, Fassan M, Farinati F, et al. Autoimmune gastritis：Pathologist's viewpoint. World J Gastroenterol 21：12179-12189, 2015
掲載誌情報
