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雑誌目次

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胃と腸56巻13号

2021年12月発行

雑誌目次

今月の主題 非乳頭部十二指腸腺腫・癌の診断と治療 序説

非乳頭部十二指腸腺腫・癌の診断と治療—最近の動向

著者: 蔵原晃一

ページ範囲:P.1611 - P.1615

はじめに
 近年,内視鏡による上部消化管スクリーニング検査の普及を背景に,十二指腸上皮性腫瘍に遭遇する機会が増加し,特に非乳頭部十二指腸腺腫・癌の早期診断と低侵襲治療の必要性が高まりつつある.本症に対する癌取扱い規約は依然,未作成のままであるが,近年,症例の蓄積に基づいて診断と治療に関する報告が増加し,明確な診断基準作成への機運が高まっている.
 本号は「非乳頭部十二指腸腺腫・癌の診断と治療」をテーマとし,病理診断,内視鏡診断と治療の最新知見を収載することによりそれぞれの問題点を整理し,現時点での一定のコンセンサスを得ることを目的として企画された.本誌において,非乳頭部十二指腸腺腫・癌が主題として取り上げられるのは,54巻8号(2019年7月)「十二指腸腺腫・癌の診断」以来2年ぶりである.
 近年,非乳頭部十二指腸腺腫・癌において,その成り立ちを反映した粘液形質(細胞形質)に着目した検討が報告され,粘液形質に基づく分類の重要性が明らかになりつつある.本稿では,この観点から,最近の論文のレビューを含め,本症の診断を中心に概説する.

主題

Brunner腺:十二指腸の腫瘍様病変と腫瘍発生における役割

著者: 九嶋亮治

ページ範囲:P.1617 - P.1626

要旨●十二指腸の上皮性腫瘍を正しく診断するためには,十二指腸の特徴的な組織学的構築を知り,腫瘍様病変,良性腫瘍,さらに悪性腫瘍の成り立ちを組織発生の観点から理解しておくことが重要である.十二指腸の表面は空腸・回腸に連なる小腸型粘膜が被覆しているが,乳頭部辺りまでは粘膜下組織にBrunner腺が存在する.Brunner腺の一部は粘膜内にもみられ,小腸型陰窩底部に開孔する.Brunner腺は胃の粘液腺と同様の性質を持つ安定的な細胞であるが,自己再生能力があり,びらんや潰瘍によって胃腺窩上皮へ分化する.また,十二指腸粘膜やBrunner腺内には胃底腺型細胞(壁細胞は主細胞)もしばしば観察される.したがって,十二指腸上皮由来の腫瘍様病変や腫瘍には小腸型形質と胃型・Brunner腺形質あるいはそれらの混合型形質を持つものがある.Brunner腺に焦点を当て,十二指腸腫瘍の組織発生について論じる.

十二指腸腺腫・癌の病理診断の最前線

著者: 八尾隆史 ,   芦澤かりん ,   福村由起 ,   阿部大樹 ,   池田厚 ,   津山翔 ,   赤澤陽一 ,   黒澤太郎 ,   岡野荘 ,   上山浩也

ページ範囲:P.1628 - P.1636

要旨●非乳頭部十二指腸腫瘍(NADET)は胃型と腸型で,臨床病理学的特徴,組織発生,悪性度が異なることが判明している.NADETの組織型分類は,癌においては胃癌や大腸癌と同様な組織分類を基本として,それぞれにおいて細胞分化(腸型,胃型,胃腸混合型,分類不能型)を組み合わせて亜分類することが推奨される.そして,その前駆病変である腺腫は,胃型,腸型,胃腸混合型,分類不能型に分類して,胃型はさらに腺窩上皮(優位)型,幽門腺(優位)型,胃底腺型,混合型に亜分類するのが妥当で理解しやすいと考える.十二指腸腫瘍の臨床病理学的特徴や自然史,遺伝子異常など,今後さらなる解析により十二指腸腫瘍の特殊性を明確にすることで,より適切な診断基準や組織分類を確立していくことが今後の課題である.

非乳頭部十二指腸腺腫・癌の内視鏡診断

著者: 清森亮祐 ,   蔵原晃一 ,   大城由美 ,   平田敬 ,   池上幸治 ,   原裕一 ,   吉原崇正 ,   江頭信二郎 ,   井本尚徳 ,   南川容子 ,   鳥巣剛弘

ページ範囲:P.1637 - P.1652

要旨●当科で内視鏡的ないし外科的切除により病理組織学的に確定診断した非乳頭部十二指腸腺腫・癌74例81病変を対象として,その臨床的特徴を内視鏡所見を中心に,遡及的に検討した.腺腫・癌は粘液形質から腸型腫瘍28例32病変(腺腫29病変,腺癌3病変),胃腸混合型腫瘍12例12病変(腺腫8例,腺癌4例),胃型腫瘍34例37病変(腺腫16病変,NUMP 18病変,腺癌3病変)に分類された.腸型腫瘍の肉眼型は32病変中0-IIa型が12病変(37.5%),0-IIa+IIc型が10病変(31.3%),0-I型が10病変(31.3%)であった.胃腸混合型腫瘍の肉眼型は12病変中0-IIa型が4病変(33.3%),0-IIa+IIc型が2病変(16.7%),0-I型が6病変(50.0%)であった.胃型腫瘍の肉眼型は37病変中SMT様隆起が20病変(54.0%),0-I型が15病変(40.5%)であった.腸型腫瘍および胃腸混合型腫瘍は44病変中40病変(90.9%)に白色化を認めたのに対し,胃型腫瘍では37病変中6病変(16.2%)に認めるのみあった.胃型腫瘍の病変表面には胃腺窩上皮への分化を示す細胞(MUC5AC陽性)から成る領域を37病変中35病変(94.6%)認めた.腸型腫瘍は白色化を伴う比較的平坦な表面型病変を呈することが多かったが,胃型腫瘍は面状の胃腺窩上皮様領域を伴う比較的丈の高い隆起を呈することが多かった.胃型腫瘍と異所性胃型上皮を伴う腫瘍様病変との内視鏡的鑑別は必ずしも容易ではないが,隆起の様相が目立つ病変が多いため生検による線維化が内視鏡的切除の障害となった症例はなく,生検を施行した全例で腫瘍性病変の可能性が指摘されていたことから,腫瘍様病変と胃型腫瘍の鑑別には生検による病理組織学的な評価が有用と考えた.

非乳頭部十二指腸腫瘍の長期経過

著者: 角嶋直美 ,   廣瀬崇 ,   倉田祥行 ,   田中仁 ,   室井航一 ,   鈴木智彦 ,   鈴木孝弘 ,   飛田恵美子 ,   平井恵子 ,   柴田寛幸 ,   伊藤信仁 ,   古根聡 ,   古川和宏 ,   中村正直 ,   川嶋啓揮 ,   中黒匡人

ページ範囲:P.1653 - P.1660

要旨●非乳頭部十二指腸腫瘍において,腫瘍径と組織学的な異型度は相関するが,粘液形質によって悪性度が異なることに注意が必要である.腸型形質を有する十二指腸腫瘍では腫瘍径30mmまでは腺腫の割合が高いが,胃型形質を有する腫瘍では10mm以下でも癌の割合が高い.十二指腸腫瘍の術前診断において,発生部位・腫瘍径に加え白色光観察,image-enhanced endoscopy併用拡大観察による総合診断が重要である.2〜3年ほど経過観察可能な病変としては,10mmまでの低異型度腺腫が挙げられるが,CSPなどの簡便で安全な内視鏡治療法の登場により,病変が小さいうちに切除し,不要な経過観察を避けるという考え方もある.

十二指腸腫瘍の内視鏡的切除成績—国内18施設3,107例の遡及的検討

著者: 加藤元彦 ,   竹内洋司 ,   布袋屋修 ,   小山恒男 ,   野中哲 ,   吉水祥一 ,   角嶋直美 ,   大圃研 ,   山本博徳 ,   原裕子 ,   土山寿志 ,   土肥統 ,   山崎泰史 ,   上山浩也 ,   滝本見吾 ,   蔵原晃一 ,   田島知明 ,   阿部展次 ,   中山敦史 ,   小田一郎 ,   矢作直久

ページ範囲:P.1661 - P.1669

要旨●表在性十二指腸上皮腫瘍に対する内視鏡的切除術(ER)の詳細な治療成績を明らかにするために,大規模な多施設遡及的研究を行った.2008年1月〜2018年12月までに国内18施設でERを受けた3,107例を対象に,一括切除割合,遅発性偶発症(後出血または遅発性穿孔)発生割合を検討した.EMR,ESDの一括切除割合はそれぞれ86.8%,94.8%であった.遅発性偶発症割合は,19mm以下の病変ではESDが他の術式よりも有意に高かったが(7.4% vs. 1.9%,p<0.0001),20mm以上の病変では差を認めなかった(6.1% vs. 7.1%,p=0.6432).

非乳頭部十二指腸SM癌の臨床病理学的特徴と治療方針

著者: 吉水祥一 ,   河内洋 ,   山本頼正 ,   中野薫 ,   高松学 ,   堀内裕介 ,   石山晃世志 ,   由雄敏之 ,   平澤俊明 ,   伊藤寛倫 ,   藤崎順子

ページ範囲:P.1671 - P.1683

要旨●非乳頭部十二指腸粘膜下層浸潤癌(SM癌)の臨床病理学的特徴および治療方針を明らかにするため,自験の非乳頭部十二指腸癌188病変(粘膜内癌:M癌173病変,SM癌15病変)を対象として検討を行った.SM癌はM癌と比較すると,部位が主乳頭口側(SM癌86.7% vs. M癌49.1%),色調が発赤調(SM癌80.0% vs. M癌53.2%),肉眼型が複合型(0-IIa+IIc,0-IIa+I)(SM癌53.3% vs. M癌6.9%)を示す病変が有意に多く,病理組織学的には,低分化(SM癌26.7% vs. M癌0%),脈管侵襲陽性(SM癌46.7% vs. M癌0%)が有意に多かった.SM癌は胃型形質マーカー(MUC5AC/MUC6)陽性となる病変が多く,形質発現は胃型形質か胃腸混合型形質を示すことが特徴的であった.リンパ節転移の評価が可能であったSM癌14病変中6病変(42.9%)がリンパ節転移陽性と高率であったことから,SM癌に対してはリンパ節郭清を伴う外科的切除が推奨される.

ノート

十二指腸腫瘍・腫瘍様病変におけるGNAS変異の意義

著者: 関根茂樹

ページ範囲:P.1685 - P.1688

要旨●十二指腸には腸上皮分化を示す腫瘍に加えて胃型腫瘍の発生がみられる.胃上皮化生や異所性胃粘膜が胃型腫瘍の発生母地として考えられているが,これらは異型を示さないことから,それぞれ反応性変化,先天性異所性組織と理解されてきた.しかしながら,これらの病変はしばしばGNAS,KRAS変異を有することから,少なくともその一部は遺伝子変異を伴う増殖性病変と考えられる.さらに,GNAS,KRAS変異が幽門腺腺腫や胃型腺癌でも共通して認められることは,胃上皮化生,異所性胃粘膜の胃型腫瘍前駆病変としての性格を支持する.GNAS変異は腸型分化を示す腫瘍ではごくまれであることから,胃上皮分化を示す十二指腸腫瘍に特徴的な分子異常と考えられる.

非乳頭部十二指腸腺腫・癌に対する外科手術

著者: 阿部展次 ,   麻生喜祥 ,   小島洋平 ,   鶴見賢直 ,   橋本佳和 ,   大木亜津子 ,   竹内弘久 ,   鈴木裕 ,   須並英二 ,   阪本良弘

ページ範囲:P.1689 - P.1695

要旨●リンパ節転移を考慮せずともよい十二指腸腺腫や粘膜内癌では,局所切除(内視鏡的切除あるいは外科的切除)で治療を完結できる.十二指腸腫瘍に対する外科的切除法には,根治術とされる膵頭十二指腸切除術の他に各種縮小手術(経十二指腸的粘膜切除術,全層部分切除術,十二指腸切除術など)がある.また,多くの縮小手術では腹腔鏡下アプローチも可能である.近年では,内視鏡的切除と腹腔鏡下での漿膜側補強縫合を付加する術式も開発され,新しい縮小手術として期待されている.内視鏡的切除が困難,あるいは危険と判断される腺腫や粘膜内癌は,多くの場合でこれらの縮小手術で対応可能であり,膵頭十二指腸切除術が必要な局面は多くない.

非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する腹腔鏡内視鏡合同手術(D-LECS)

著者: 竹花卓夫 ,   小山恒男 ,   山本一博 ,   遠藤秀俊 ,   高橋亜紀子

ページ範囲:P.1696 - P.1700

要旨●十二指腸上皮性腫瘍に対するESDに伴う遅発穿孔や術後出血などの重篤な合併症は,腹腔鏡手術で十二指腸壁を縫縮補強することにより軽減される.内視鏡的切除後に粘膜を閉鎖することが合併症を予防する上で最も重要であるが,十二指腸の解剖学的特徴から内視鏡操作,腹腔鏡操作ともに困難な症例に遭遇することは少なくない.特に内視鏡的粘膜剝離が十二指腸の膵臓側に及ぶ症例では,腹腔鏡操作だけでは粘膜閉鎖は不可能である.しかし,腹腔鏡手術による漿膜側からの縫合縫縮に加えて内視鏡操作による粘膜閉鎖をすることにより,膵臓側にかかる十二指腸上皮性腫瘍に対しても腹腔鏡内視鏡合同手術は有効となる.

主題症例

6年間の経過で増大した十二指腸腺腫内癌の1例

著者: 入口陽介 ,   小田丈二 ,   冨野泰弘 ,   依光展和 ,   岸大輔 ,   安川佳美 ,   中河原亜希子 ,   橋本真紀子 ,   霧生信明 ,   清水孝悦 ,   水谷勝 ,   山里哲郎 ,   園田隆賀 ,   並木伸 ,   山村彰彦 ,   細井董三

ページ範囲:P.1701 - P.1707

要旨●患者は,70歳代,女性.検診目的で近医を受診し,上部内視鏡検査で十二指腸球部に大きさ約10mm,発赤調の亜有茎性病変を認めたため,精査目的で当科に紹介され受診となった.低異型度腺腫と診断し内視鏡治療を勧めたが,症状もなく心疾患などの合併症もあるため経過観察を希望された.以後,6か月〜1年ごとの内視鏡検査による定期経過観察となった.6年後,大きさは約30mmに増大し,食後の上腹部不快感も出現したため内視鏡治療を施行した.病理組織学的診断は,0-Isp,well differentiated tubular adenocarcinoma in tubulovillous adenomaで,粘液形質は胃腺窩上皮型であった.このように6年間の定期的な経過観察を行い,顕著な増大を認めた十二指腸腺腫内癌を経験したので報告する.

十二指腸球部に発生したWOS陰性の胃腸混合型腺腫の1例

著者: 赤澤陽一 ,   上山浩也 ,   内田涼太 ,   宇都宮尚典 ,   阿部大樹 ,   沖翔太朗 ,   鈴木信之 ,   池田厚 ,   谷田貝昴 ,   竹田努 ,   松本紘平 ,   上田久美子 ,   浅岡大介 ,   北條麻理子 ,   八尾隆史 ,   永原章仁

ページ範囲:P.1708 - P.1714

要旨●60歳代,男性.EGDにて,十二指腸球部に約20mmの同色調〜発赤調で乳頭状構造を伴う丈の高い隆起性病変を認めた.NBI併用拡大観察では,さまざまな程度の窩間部の開大を認めるが,表面構造に不整は認めず,WOSは陰性であった.内視鏡的に胃型形質の十二指腸腺腫と診断しEMRを施行した.病理組織学的所見では,腺窩上皮と頸部粘液腺に類似する腫瘍が増生し,MUC5ACとMUC6に加えMUC2が陽性であり,胃腸混合型形質の十二指腸腺腫と診断された.十二指腸非乳頭部腫瘍は粘液形質別に特徴的な内視鏡所見を示すことが知られているが,時に病理組織学的所見と乖離する非典型例が存在することに留意する必要がある.

de novo発生と思われる十二指腸低異型度(高分化)管状腺癌の1例

著者: 松原亜季子 ,   田中えり ,   森谷鈴子 ,   貝田佐知子 ,   山口剛 ,   藤本剛英 ,   谷眞至 ,   稲富理 ,   九嶋亮治

ページ範囲:P.1715 - P.1720

要旨●患者は70歳代,女性.嘔気を主訴として当院消化器内科を受診した.MRIにて上十二指腸角付近に狭窄を,FDG-PET/CTにて同部位に限局性の壁肥厚を指摘された.上部消化管内視鏡検査で上十二指腸角付近にて狭窄を認めたものの,びらん部からの生検では悪性所見は指摘できなかった.診断的治療目的で施行された幽門側胃切除術中の術中迅速診断で高分化腺癌が指摘された.術後の病理組織標本にて低異型度高分化腺癌を認めた.免疫染色を施行したところ,腫瘍はMUC2とCD10に陽性,MUC5ACとMUC6は陰性で腸型の形質を示した.腫瘍の辺縁に腺腫成分は確認できず,de novoに発生した腫瘍と考えられた.

十二指腸非乳頭部に発生した胃型粘膜下層浸潤癌の1例

著者: 赤坂理三郎 ,   永塚真 ,   佐藤邦彦 ,   鳥谷洋右 ,   梁井俊一 ,   遠藤昌樹 ,   西成悠 ,   長谷川康 ,   肥田圭介 ,   佐々木章 ,   杉本亮 ,   上杉憲幸 ,   菅井有 ,   松本主之

ページ範囲:P.1721 - P.1728

要旨●患者は80歳代,男性.EGDで十二指腸球部に周囲粘膜と同色調ないし発赤調の亜有茎性隆起性病変を認めた.腫瘍頂部には乳頭状の表面構造を認め,病変基部に不整な小型顆粒状構造を認めた.NBI併用拡大観察では胃腺窩上皮様の形状不均一な表面構造と密な腺管構造がみられ,クリスタルバイオレット染色像では不均一な松毬様所見が観察された.以上より,胃型十二指腸癌と診断し,ESDを施行した.病理組織学的所見では腺窩上皮に類似した高円柱状上皮と深部の不規則な管状腺管がみられ,頂部からの浸潤距離は10,000μmを超えていた.腫瘍細胞はMUC2陰性,MUC5AC陽性,MUC6一部陽性,CD10陰性であり,腺窩上皮型優位の胃型腺癌と診断した.追加外科手術を行い,リンパ節転移は認めなかった.治療後5年間無再発で経過している.

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目次

ページ範囲:P.1609 - P.1609

欧文目次

ページ範囲:P.1610 - P.1610

バックナンバー・定期購読のご案内

ページ範囲:P.1608 - P.1608

早期胃癌研究会 症例募集

ページ範囲:P.1669 - P.1669

「今月の症例」症例募集

ページ範囲:P.1707 - P.1707

次号予告

ページ範囲:P.1730 - P.1730

編集後記

著者: 小野裕之

ページ範囲:P.1731 - P.1731

 本号は「非乳頭部十二指腸腺腫・癌の診断と治療」がテーマである.
 十二指腸癌の発生頻度は,本邦では10万人あたり2.4人と比較的まれであり,その他の悪性腫瘍の頻度も少ないため,かつては内視鏡診断においてそれほど関心を向けられていなかった.また,内視鏡治療においても技術的に難易度が高いことと,膵液や胆汁などの消化液に濃厚に曝露される部位であり,合併症が多いことから適応は限定的であり,やはり内視鏡医の目は他の消化管に向きがちだったことは否めない.

基本情報

胃と腸

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1219

印刷版ISSN 0536-2180

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