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雑誌目次

雑誌文献

胃と腸57巻10号

2022年09月発行

雑誌目次

今月の主題 大腸腫瘍診療の最前線 序説

大腸腫瘍診療の最前線

著者: 山野泰穂

ページ範囲:P.1223 - P.1224

 本邦における死亡数は「令和2年(2020)人口動態統計月報年計(概数)の概況」1)によると年間約137.3万人であり,死因の第1位は悪性新生物(腫瘍)で約37.8万人を数える.また,がんの罹患者数は「国立がん研究センターがん情報サービス」2)における最新がん統計よると2018年度で約98万人と報告されている.この数字を見ただけではあまり実感がない方もいると思うが,47都道府県庁所在地の人口3)と悪性新生物での死亡者数を比較すると第26位の長野市(約37万人)と同等であり,罹患者数は第11位の千葉市(約98万人)に匹敵する数であり,読者諸兄がお住まいの地域と比較すればいかに大きい数字であるのかが理解できる.
 これら悪性新生物の中で大腸癌に関して言えば,がん死因の第2位(約5.2万人)であり,罹患者数に至っては第1位(約15.2万人)である.さらに,大腸腫瘍で括るとこの数十倍以上の数に上ると推測され,把握できないほどの数になる.さらに,近年では潰瘍性大腸炎(約14万人),Crohn病(約4.7万人)といった炎症性腸疾患の罹患者数(受給者証所持数)4)も増加しており,これらの疾患を母地に発生する炎症性腸疾患関連腫瘍,特にUCAN(ulcerative colitis associated colorectal neoplasia)をはじめとした腫瘍も必然的に増えてきていると考える.このような背景のもとで大腸腫瘍診療には多様かつ大いなるニーズが見込まれる.

主題

注腸X線造影検査の位置付けと将来展望

著者: 川崎啓祐 ,   梅野淳嗣 ,   鳥巣剛弘 ,   永塚真 ,   梁井俊一 ,   鳥谷洋右 ,   朝倉謙輔 ,   山田峻 ,   川床慎一郎 ,   松野雄一 ,   冬野雄太 ,   藤岡審 ,   森山智彦 ,   菅井有 ,   松本主之

ページ範囲:P.1225 - P.1232

要旨●大腸腫瘍の主な検査法として注腸X線造影検査,内視鏡検査,CTC(CT colonography)が挙げられる.しかし,内視鏡,CTCの機器の進歩と普及,X線検査医の不足により注腸X線造影検査数は減少傾向にある.そこで,注腸X線造影検査の大腸腫瘍診療における位置付けと将来展望について注腸X線造影画像を提示しながら考察した.注腸X線造影検査の絶対的適応は,内視鏡検査で深達度診断に迷う症例と内視鏡挿入困難例と考える.将来展望として,X線造影所見の解析にも人工知能を用いたコンピュータ診断支援システムが搭載され,施行医・読影医の負担が軽減されることが期待される.

画像強調大腸内視鏡検査の最前線—拾い上げ診断

著者: 吉田直久 ,   井上健 ,   廣瀬亮平 ,   土肥統 ,   稲田裕 ,   村上貴彬 ,   森本泰隆 ,   伊藤義人

ページ範囲:P.1233 - P.1241

要旨●大腸内視鏡検査における画像強調内視鏡観察(IEE)は病変発見や診断に活用されておりその精度は新たな内視鏡機器の開発により急速に進歩している.昨今これまで用いられてきたキセノン光やレーザー光を用いた内視鏡に加えてLEDを光源とした新しい内視鏡が登場している.またさらなるポリープ発見の精度向上のために種々の観察法の検証が行われており,NBI,BLIおよびLCIなどの特殊モードによる観察が白色光観察に比して有用である可能性が示唆されている.本稿ではIEEの大腸病変発見の有用性について詳説する.

画像強調大腸内視鏡検査の最前線—質的診断

著者: 佐野亙 ,   杉村直毅 ,   平田大善 ,   岩館峰雄 ,   服部三太 ,   藤田幹夫 ,   佐野寧

ページ範囲:P.1243 - P.1250

要旨●現在,画像強調大腸内視鏡検査による質的診断は,非拡大白色光観察の時代から,色素拡大観察の時代を経て,NBI観察が主流の時代へと変遷した.このNBIを使った診断の指標として,本邦ではJNET分類が広く用いられている.これまでに報告されているJNET分類のvalidation studyの結果は概ね良好ではあるが,JNET Type 1の中には前癌病変であるSSL(sessile serrated lesion)が含まれること,陥凹型腺腫では通常の腺腫にみられるようなType 2Aの所見が観察されない場合もあること,Type 3では原則的に外科的切除が勧められるが,Type 2Bでは色素拡大観察の追加による深達度診断が必要であることに注意が必要である.

潰瘍性大腸炎関連腫瘍の内視鏡診断の最前線

著者: 渡辺憲治 ,   藤平雄太郎 ,   志水和麻 ,   八木聡一 ,   賀来宏司 ,   池ノ内真衣子 ,   佐藤寿行 ,   河合幹夫 ,   上小鶴孝二 ,   横山陽子

ページ範囲:P.1251 - P.1257

要旨●潰瘍性大腸炎のサーベイランス内視鏡は単独で行われる検査ではなく,日常臨床での内視鏡的寛解を目指したtreat to targetの診療方針において,客観的な評価のために内視鏡検査を施行する際にサーベイランスを兼ねて行われる.その発見目標は内視鏡的切除の可能性と良好な予後が期待できるlow grade dysplasiaとすべきであり,そのために背景粘膜と病変とのコントラストが向上する観察法を用いるべきである.色素内視鏡観察は潰瘍性大腸炎関連腫瘍の存在診断,範囲診断に有用だが検査時間を要する.近年,NBI(narrow band imaging)の有用性が認識されてきている.今後,さらなる対象患者の増加が見込まれるため,精度の高さを確保しつつ,効率のよいサーベイランス内視鏡の施行が希求されている.

大腸超拡大内視鏡検査の最前線—大腸の超拡大内視鏡診断とAI活用法

著者: 豊嶋直也 ,   斎藤豊 ,   魚住健志 ,   平井悠一郎 ,   山﨑嵩之 ,   河村玲央奈 ,   久田泉 ,   水口康彦 ,   関口正宇 ,   高丸博之 ,   山田真善 ,   小林望 ,   関根茂樹 ,   工藤進英

ページ範囲:P.1258 - P.1264

要旨●2018年2月に発売された超拡大内視鏡Endocyto(CF-H290ECI,オリンパス社製)は対象領域を520倍の拡大倍率で観察することにより,生体内で細胞異型の評価を可能とした新世代内視鏡である.病変を染色することで腺腔や核の染色性や核/細胞質比を観察することができ,リアルタイムでの診断を可能とした.大腸病変の診断においては,NBIで血管所見〔EC-V分類(endocytoscopic vascular pattern)〕を観察でき,二重染色(1.0%メチレンブルー+0.05%クリスタルバイオレット)で細胞核,腺腔(EC分類)を観察することで既存のpit pattern診断に上乗せ効果が期待できる.また,人工知能(AI)によるEndocyto診断支援システムEndoBRAIN®を併用することでより診断確信度を上げることが期待できる.

大腸超音波内視鏡検査の最前線—大腸ESD標本の深部断端確保予測における新たな術前EUS診断の試み

著者: 上垣内由季 ,   竹原悠大 ,   森元晋 ,   谷野文昭 ,   山本紀子 ,   玉理太覚 ,   下原康嗣 ,   田中秀典 ,   山下賢 ,   岡志郎 ,   有廣光司 ,   田中信治

ページ範囲:P.1265 - P.1273

要旨●大腸癌研究会プロジェクト研究において腫瘍浸潤先進部から深部断端までの距離(VM)が500μm以上の場合,局所再発率が低い可能性が示唆され,T1癌に対する内視鏡切除では十分なVMの確保が重要である.一方,JNET分類Type 2Bは粘膜内癌からSM高度浸潤癌とさまざまな深達度の病変を含むため,EUSを追加して内視鏡治療の適応を決定すべきである.今回Type 2B病変の大腸ESD症例において,EUS上の腫瘍浸潤先進部から固有筋層までの距離をEUS-TFD(tumor-free distance)と新たに定義し,Type I(EUS-TFD≧1mm)とII(EUS-TFD<1mm)に分類したところ,EUS-TFD分類(Type I)であることは内視鏡切除標本でVM≧500μm確保の有意な予測因子であった.EUS-TFD分類はType 2B病変の大腸ESDにおける深部断端確保予測の新たな診断指標となりうる.

大腸カプセル内視鏡検査の最前線

著者: 大宮直木

ページ範囲:P.1275 - P.1279

要旨●大腸カプセル内視鏡は唯一経口内服で行うことが可能な大腸検査法であり,大腸内視鏡が回盲部まで到達できなかった場合,潰瘍性大腸炎などの器質的疾患で大腸内視鏡検査の実施が困難な場合に限り2014年1月に保険承認された.2020年4月には各種疾患で身体的負担のかかる場合やX線学的に大腸過長症を有する慢性便秘症の場合まで保険適用が拡大されたが,限定的な保険適用や費用面,同時治療が不可能な点から広く普及するに至っていないのが現状である.しかし,疼痛を伴わない内服による内視鏡検査であること,放射線被曝がないことは利点である.本稿では大腸カプセル内視鏡の機種,適用,前処置,大腸腫瘍の診断について概説する.

CT colonographyの最前線

著者: 鶴丸大介 ,   西牟田雄祐 ,   甲斐聖広 ,   髙津憲之 ,   宮坂光俊 ,   村木俊夫 ,   上田真信 ,   伊牟田真功 ,   林奈留美 ,   三宅基隆 ,   森一宏 ,   前田和弘 ,   石神康生

ページ範囲:P.1281 - P.1289

要旨●CTC(CT colonography)は,大腸に特化したCTの呼称であり,肛門からの送気により大腸を拡張させた状態で撮像する手法である.本邦では大腸癌の術前検査,大腸癌やポリープのスクリーニング検査として普及している.大腸癌術前検査においては,CTでのリンパ節転移診断,遠隔転移診断に加え,CTCによる局在診断および深達度診断が可能である.大腸ポリープに対するスクリーニングとしての成績は6mm以上のポリープで感度73〜98%,特異度80〜93%と十分に許容しうるものである.また,近年CT撮像機器の技術革新や人工知能(AI)の導入により,CTCは大腸癌診療において新たな局面を迎えている.

人工知能(AI)を用いた大腸内視鏡検査の最前線—内視鏡挿入の補助

著者: 池松弘朗 ,   新村健介 ,   工藤進英 ,   三澤将史 ,   一政克朗 ,   山野泰穂 ,   吉井新二

ページ範囲:P.1291 - P.1297

要旨●大腸内視鏡挿入は,手技の難易度の高さから,盲腸まで到達しない事例も少なくない.しかし,挿入法に関する教育方法は,いまだ確立されていない.そこで,内閣府でのプロジェクトである,戦略的イノベーション創造プログラム(SIP)の課題「AI(人工知能)ホスピタルによる高度診断・治療システムの研究開発」の中で,内視鏡AI操作支援システムの開発を行っている.現行使用している内視鏡において,センサーを用い,内視鏡先端の空間認識技術,および,熟練医師の持つ内視鏡操作の高い技能を分析し,AIによって適切な操作を推定する技術を搭載した支援システムの開発を目指している.

人工知能(AI)を用いた大腸内視鏡検査の最前線—拾い上げ診断

著者: 落合健太郎 ,   多田智裕 ,   柴田淳一 ,   永尾清香 ,   辻陽介 ,   藤城光弘 ,   石原聡一郎

ページ範囲:P.1298 - P.1304

要旨●大腸内視鏡検査時の腺腫検出率(ADR)は大腸癌の発生リスクと相関するため,ポリープの確実な検出と切除を行ううえで重要な指標である.近年deep learning技術の登場や医用画像のデジタル化・高解像度化,汎用計算機の高性能化に伴い,内視鏡画像診断分野においても人工知能によるコンピュータ支援診断技術(CAD)の研究開発が盛んに行われている.中でも大腸領域は複数のCADが販売開始され社会実装されつつあり,今後はリアルワールドでの性能や有用性を検討する段階に入っている.CADはその機能により病変検出支援(CADe)と,質的診断支援(CADx)に大別される.本稿ではこのうち,CADeシステムに焦点を当て,最新の研究成果,製品販売状況,今後の課題と展望について概説する.

人工知能(AI)を用いた大腸内視鏡検査の最前線—質的診断

著者: 森悠一 ,   工藤進英 ,   三澤将史

ページ範囲:P.1305 - P.1311

要旨●近年の飛躍的なテクノロジーの進化に伴い,内視鏡医が取得する画像の質・データ量は格段に向上している.しかし,求められる診断技術のハードルも同時に向上しており,高精度の内視鏡診断が一部の熟練医に限られているのも事実である.このような先端機器と医療技術のギャップを解決することを目的として,人工知能(AI)を用いたコンピュータ診断支援システムの研究開発が注目を浴びており,本邦でも一部製品の市販が始まっている.本稿では,大腸内視鏡AIの研究状況を概観するとともに,薬事承認の状況についても紹介し,今後の診療現場に内視鏡AIがどのような影響を与えうるのかを考察する.

大腸腫瘍病理診断の最前線—コンパニオン診断

著者: 園部祥子 ,   鵜飼なつこ ,   下田将之

ページ範囲:P.1312 - P.1318

要旨●コンパニオン診断(CDx)とは,分子標的医薬との組み合わせを前提として,標的分子の発現の有無や遺伝子変異などを検査する診断法のことであり,個別化医療における患者の層別化に必須のプロセスを担っている.現在,大腸癌では6種類の分子標的医薬がCDxに基づく体外診断用医薬品として承認されているが,適応の判定においては特にKRAS/NRAS遺伝子検査,BRAF遺伝子検査,マイクロサテライト不安定性検査が重要である.病理診断が関わるCDxの標準化は,より正確な治療対象患者の層別化や個別化医療の実現,さらには医療の質や効率化の向上につながるものと考えられる.本稿では,大腸癌CDxでの遺伝子変異・蛋白発現や病理診断との関わりについて概説を行う.

大腸腫瘍病理診断の最前線—鋸歯状病変の病理学的取り扱い

著者: 菅井有 ,   田中義人 ,   上杉憲幸

ページ範囲:P.1319 - P.1326

要旨●鋸歯状病変は過形成性ポリープ(HP),鋸歯状腺腫(TSA),SSL(sessile serrated lesion),SSLD(SSL with dysplasia)に大きく分類される.HPはmicrovesicular variantとgoblet cell rich variantに亜分類されるが,前者はBRAF変異で,後者はKRAS変異で特徴付けられる.TSAは前駆病変の違いに基づいてBRAF型とKRAS型に亜分類される.TSAの病理組織像はこれまで問題視されていなかったが,境界例や初期像については今後の検討が必要である.SSA/P(sessile serrated adenoma/polyp)は2019年に改訂されたWHO分類ではSSLに名称が変更された.しかしながら,本邦で診断されていたSSA/PとSSLが全く同じ病変ではない可能性があることに注意が必要である.SSLDの病理組織像は一様ではなく,種々の病理組織像を包含している病変である.すなわち,本邦の基準で診断した場合,腺腫型と癌型に2分類されうる.2018年にHashimoto,Sekineらによって報告されたSuSA(superficial serrated adenoma)は上記の分類に加えられる可能性のある病変である.本疾患の増殖領域は陰窩の中央部分に限局されていることが多く,KRAS変異を示すとされる.さらに,PTPRK/RSPO3の融合遺伝子が本疾患を特徴付けており,その出現率は90%程度とされる.しかしながら,SuSAの腫瘍発生における体系的位置付けは解明されておらず,今後の課題である.鋸歯状病変はその概念の輪郭は明瞭になってきているが,新しい疾患概念の提唱がされており,流動的要素も指摘されている.今後のさらなる検討が必要である.

内視鏡治療デバイスの開発

著者: 山本博徳

ページ範囲:P.1327 - P.1334

要旨●大腸で確実性の高い内視鏡治療を行いたいと考え,大腸ESDを安全かつ確実に施行するための工夫を行ってきた.その過程で開発した内視鏡用局注材ムコアップ®,先端細径透明フードSTフード,大腸用ダブルバルーン内視鏡の紹介を通じて内視鏡治療デバイス開発における考え方や注意点を解説する.デバイス開発に必要なアイデア・発明は医療現場のニーズから生まれるものであり,問題を克服しようとする過程で行う工夫の副産物のようなものとして新たなデバイス開発が実現する.開発したデバイスが医療用処置具として普及して使用されるためには,その有効性だけでなく,安全性,経済性に加えて商業性としての商品価値も求められる.

大腸内視鏡治療の最前線—内科と外科のコラボレーション

著者: 大徳暢哉 ,   斎藤彰一 ,   福長洋介

ページ範囲:P.1335 - P.1340

要旨●近年,大腸病変に対し,内視鏡治療,腹腔鏡治療それぞれの利点を生かした低侵襲治療が生まれている.大腸腫瘍に対するLECS(laparoscopy and endoscopy cooperative surgery)は,内視鏡治療困難な粘膜内病変あるいは粘膜下腫瘍が適応となる.LECSでは内視鏡検査による粘膜切開後に,腹腔鏡下に腫瘍の辺縁3〜4点に支持糸をかけ全層切開を行い,標本を摘出する.腸管は,腹腔鏡下にliner staplerを用いて閉鎖する.これまで当院で35例のLECSを行い,全例で治癒切除を行い短期成績は良好であった.さらなる普及のため,長期成績のフォローと症例の集積が必要である.

大腸外科治療の最前線

著者: 古来貴寛 ,   浜部敦史 ,   石井雅之 ,   沖田憲司 ,   奥谷浩一 ,   秋月恵美 ,   佐藤雄 ,   三代雅明 ,   三浦亮 ,   市原もも子 ,   竹政伊知朗

ページ範囲:P.1341 - P.1348

要旨●大腸外科治療において腹腔鏡手術を中心としたMIS(minimally invasive surgery)の概念が普及しているが,本邦が目指す「Society 5.0」ではdigital surgeryの時代が到来すると考えられており,今はその移行期にある.roboticsやenhanced visualization,ICT(information and communication technology)の活用による遠隔医療や人工知能(AI)によるビッグデータの解析と,これらすべての情報統合(connectivity)により実現するdigital surgeryは,従来の“population medicine”から,個人の遺伝素因・環境要因などに合わせた医療“precision medicine”を可能とするだろう.本稿では,腹腔鏡手術からdigital surgery時代への移行期におけるロボット支援下大腸手術,ICG(indocyanine green)を用いた近赤外光ガイド下手術,遠隔医療を中心に大腸外科治療の最前線について述べる.

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目次

ページ範囲:P.1221 - P.1221

欧文目次

ページ範囲:P.1222 - P.1222

バックナンバー・定期購読のご案内

ページ範囲:P.1220 - P.1220

早期胃癌研究会 症例募集

ページ範囲:P.1250 - P.1250

「今月の症例」症例募集

ページ範囲:P.1297 - P.1297

次号予告

ページ範囲:P.1350 - P.1350

編集後記

著者: 田中信治

ページ範囲:P.1351 - P.1351

 医学の進歩,超高齢社会,食生活の欧米化に伴い疾病構造は変化しつつあるが,大腸癌と炎症性腸疾患は増加を続けており,21世紀は大腸の時代とも言われている.近年の機器開発の進歩にはめざましいものがあり,画像強調内視鏡,拡大内視鏡,超拡大内視鏡,カプセル内視鏡,CT colonography,人工知能(AI)などについて学会でも活発な議論が行われている.
 早期大腸癌の治療に関しても,その病態解析の進歩から根治適応基準が拡大されつつあり,術前診断学の診断目標も変化してきている.それに伴い,注腸X線造影検査や超音波内視鏡検査(EUS)の新たな意義も注目されている.また,病理診断においても治療選択を意識した診断法が現れてきている.このような背景をもとに,本特集号では,大腸腫瘍に関する診断と治療におけるトピックスをモダリティー別に,外科と病理学的側面も含めて,最前線で活動している先生に執筆していただき,現時点での大腸腫瘍診療の最前線の状況を総括することを目的として本特集号が企画された.

基本情報

胃と腸

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1219

印刷版ISSN 0536-2180

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