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雑誌目次

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胃と腸58巻8号

2023年08月発行

雑誌目次

今月の主題 十二指腸拡大内視鏡の最新知見 序説

十二指腸拡大内視鏡の最新知見

著者: 小山恒男

ページ範囲:P.971 - P.971

 H. pylori(Helicobacter pylori)がまん延していた昭和の時代,十二指腸病変と言えば潰瘍であった.しかし,H. pylori除菌とともに十二指腸潰瘍は激減し,代わりに十二指腸上皮性腫瘍が増加してきた.さらには,下行部や水平部に上皮性腫瘍に似た異所性胃粘膜や腺窩上皮化生が発生することがわかってきた.
 過去の「胃と腸」誌の特集テーマを紐解いてみると,28巻7号(1993年)の「十二指腸腫瘍」に始まり,36巻12号(2001年)「十二指腸の小病変」,46巻11号(2011年)「十二指腸の腫瘍性病変」とほぼ10年に1回の注目度であった.この頃からH. pylori除菌の効果が現れ,51巻12号(2016年)「十二指腸の上皮性腫瘍」,53巻12号(2018年)「知っておきたい十二指腸病変」と,十二指腸病変の増加とともに,本誌で取り上げられる機会が増加してきた.そして,54巻8号(2019年)「十二指腸腺腫・癌の診断」では病理医間の診断基準差が注目された.

主題

非乳頭部十二指腸の上皮性腫瘍および腫瘍様病変の病理組織学的特徴

著者: 八尾隆史

ページ範囲:P.973 - P.982

要旨●非乳頭部十二指腸の上皮性腫瘍および腫瘍様病変には,腺腫,腺癌,神経内分泌腫瘍,異所性胃粘膜,腺窩上皮過形成性ポリープ,Brunner腺過形成,粘膜下腫瘍様病変,Peutz-Jeghersポリープ(過誤腫性ポリープ)などがある.近年,十二指腸病変に遭遇する機会が増え,典型的病変以外に複雑な病理組織像を示す病変に遭遇することも多くなっている.特に腫瘍性病変に関しては,小腸型腺腫や幽門腺腺腫に加え,胃腸混合型腺腫や胃底腺への分化を伴う腫瘍,鋸歯状病変,絨毛腫瘍など多彩であり,それぞれにおいて癌の併存するものも存在する.それらの鑑別診断においては,各病変の病理組織像を細胞分化と組織構築の特徴と合わせて理解する必要があり,形質発現や増殖細胞の分布の評価が有用である.

正常十二指腸粘膜の拡大内視鏡像と組織学的・解剖学的所見

著者: 八尾建史

ページ範囲:P.983 - P.985

要旨●正常十二指腸の拡大内視鏡所見について表面微細構造と微小血管構築像それぞれについて解説した.拡大内視鏡で視覚化される所見は以下の通りであった.表面微細構造は,絨毛(villus),絨毛辺縁上皮(MVE),LBC(light blue crest)であり,微小血管構築像は,絨毛上皮下毛細血管網(V-SECN),細静脈である.その成り立ちを病理組織学的所見と解剖学的所見に基づき概説した.拡大内視鏡所見は,解剖学的用語を用いて解析するべきである.

非乳頭部十二指腸腫瘍様病変の拡大内視鏡診断

著者: 江頭信二郎 ,   蔵原晃一 ,   大城由美 ,   清森亮祐 ,   平田敬 ,   池上幸治 ,   原裕一 ,   水江龍太郎 ,   南川容子 ,   田中雄志 ,   鳥巣剛弘

ページ範囲:P.987 - P.1002

要旨●非乳頭部十二指腸腫瘍様病変の内視鏡所見/拡大内視鏡所見を明らかにすることを目的として,当科において内視鏡的切除標本の検討により病理組織学的に腫瘍様病変(異所性胃粘膜,Brunner腺過形成,胃腺窩上皮型過形成性ポリープ,Peutz-Jeghers型ポリープ)と診断した症例を対象として抽出し,遡及的にその臨床所見と内視鏡所見/拡大内視鏡所見を検討した.内視鏡的切除により異所性胃粘膜5例,Brunner腺過形成・過誤腫13例,胃腺窩上皮型過形成性ポリープ12例,Peutz-Jeghers型ポリープ6例が診断されていた.拡大観察所見はdemarcation lineを胃腺窩上皮型過形成性ポリープで全例に認めたが,異所性胃粘膜60.0%,Brunner腺過形成では22.2%にとどまった.dense patternは異所性胃粘膜40.0%,胃腺窩上皮型過形成性ポリープ50.0%にみられたが,Brunner腺過形成では22.2%であった.腫瘍様病変の中で,胃腺窩上皮型過形成性ポリープ,異所性胃粘膜とBrunner腺過形成は表面全体ないし一部が胃腺窩型上皮に被覆されるため,NBI観察では背景粘膜に比してbrownishに見える.特に胃腺窩上皮型過形成性ポリープ,異所性胃粘膜は拡大観察でdense patternを呈する頻度が高く,NBI拡大観察が腫瘍様病変の診断に有用と考えられた.

非乳頭部十二指腸腺腫・癌の拡大内視鏡診断—自施設での考え方

著者: 中山敦史 ,   加藤元彦 ,   岩田賢太郎 ,   宮﨑蔵人 ,   増永哲平 ,   窪澤陽子 ,   水谷真理 ,   高取祐作 ,   松浦倫子 ,   矢作直久

ページ範囲:P.1003 - P.1008

要旨●筆者らが表在型非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍(SNADET)における腺腫と癌の内視鏡鑑別診断について検討した結果,癌と診断しうる病変は,①部位が十二指腸球部〜Vater乳頭より近位側の下行部,②腫瘍径が大きい,③表面構造closed-loop structureを呈する,④WOS陰性である傾向にあった.粘液形質との関連についての報告では,胃型形質が近位側十二指腸,特に球部に多く,隆起型を呈し,癌の割合が多かった.また腸型形質ではWOS陽性が多く,それぞれの粘液形質で異なる表面構造を呈した.現時点では,SNADETの内視鏡診断は表面構造ごとの分類や粘液形質を想定した診断を考慮するのが適切ではないかと考えている.

非乳頭部十二指腸腺腫・癌の拡大内視鏡診断—自施設での考え方

著者: 郷田憲一 ,   阿部圭一朗 ,   近藤真之 ,   金森瑛 ,   吉永智則 ,   石川学 ,   山口真太朗 ,   久野木康仁 ,   菅谷武史 ,   富永圭一 ,   鈴木統裕 ,   漆原史彦 ,   石田和之 ,   増山仁徳 ,   長崎秀彰 ,   入澤篤志

ページ範囲:P.1010 - P.1023

要旨●最近,本邦における非乳頭部十二指腸癌の罹患率が欧米に比し高いことが判明した.実際に本邦における日常臨床で表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍(SNADET)に遭遇する機会は急速に増加している.近年,胃・十二指腸上皮性腫瘍の粘液形質が免疫組織化学的に解析可能となり,粘液形質に基づいたSNADETの臨床病理学的特徴が徐々に明らかとなってきた.粘液形質およびHelicobacter pylori感染状態と,拡大内視鏡所見を含めたSNADETの臨床病理像との関連性について探索的に検討した結果も踏まえ,現時点での筆者らの見解を述べたい.

非乳頭部十二指腸腺腫・癌の拡大内視鏡診断—自施設での考え方

著者: 赤澤陽一 ,   上山浩也 ,   山本桃子 ,   岩野知世 ,   内田涼太 ,   宇都宮尚典 ,   阿部大樹 ,   沖翔太朗 ,   鈴木信之 ,   池田厚 ,   竹田努 ,   上田久美子 ,   北條麻理子 ,   津山翔 ,   八尾隆史 ,   永原章仁

ページ範囲:P.1024 - P.1035

要旨●今回,当院での非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍(NADET)における粘液形質に基づいた臨床病理学的・内視鏡的特徴について解析を行った.当院で内視鏡的ないし外科的切除を行い,免疫組織化学的に粘液形質の評価を行ったNADET 150病変において,胃腸混合型および分類不能型形質を除いた胃型NADET 19例と腸型NADET 73例に対して,臨床的・内視鏡的特徴について比較検討を行った.胃型NADETは球部に多く発生し(94.7%),発赤調(78.9%)で,0-I様病変が多く(68.4%),白色光観察にて分葉状・顆粒状構造を示し(63.2%),NBI併用拡大観察(M-NBI)では卵円形の腺窩辺縁上皮(66.7%),dense pattern(60.0%),窩間部の開大(80.0%)が特徴的であった.一方,腸型NADETでは,下行部に多く発生し(75.3%),同色〜白色調で(71.2%),0-IIaないし0-IIc様病変が多く(84.9%),M-NBIではWOS陽性(90.0%),LBC陽性(94.3%)が特徴的であった.NADETにおける胃型形質および腸型形質に特異的な内視鏡所見が明らかとなり,それぞれの内視鏡的鑑別は可能と考えられるが,一部に非典型例が存在するため注意が必要である.今後は用語の統一を含め,診断精度の高い内視鏡診断アルゴリズムの作成が期待される.

非乳頭部十二指腸腺腫・癌の拡大内視鏡診断—自施設での考え方

著者: 鳥谷洋右 ,   遠藤昌樹 ,   永塚真 ,   山田峻 ,   梁井俊一 ,   森下寿文 ,   大泉智史 ,   久米井智 ,   菅井恭平 ,   平井みなみ ,   杉本亮 ,   上杉憲幸 ,   栁川直樹 ,   菅井有 ,   松本主之

ページ範囲:P.1036 - P.1044

要旨●表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍(superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors ; SNADETs)では粘液形質を推定しながら内視鏡診断を進めることが重要である.筆者らはこれまでにSNADETsに対する組織学的異型度診断のアルゴリズムとして,粘液形質を想定したクリスタルバイオレット染色拡大観察(ME-CV)アルゴリズムを提唱してきた.今回,自施設で診断されたSNADETs 109例を対象とし,白色光スコアリングシステムとME-CVアルゴリズムのVienna分類C4/5に対する診断能を3名の内視鏡専門医の判定を用いて検討した.白色光スコアリングシステムのC4/5に対する診断能は感度45.2%,特異度70.5%,正診率63.3%,AUC(area under the curve)0.58であり,ME-CVアルゴリズムの診断能は感度87.1%,特異度80.8%,正診率82.6%,AUC 0.84であった.各診断方法の観察者間の一致度は,白色光スコアリングシステムで0.45,ME-CVアルゴリズムで0.46であった.以上より,ME-CVアルゴリズムはSNADETsの組織学的異型度診断に有用である可能性が示唆された.

白色化・白色絨毛を伴う十二指腸病変の拡大内視鏡所見

著者: 池上幸治 ,   蔵原晃一 ,   大城由美 ,   白井慎平 ,   野坂佳愛 ,   江頭信二郎 ,   水江龍太郎 ,   下司安春 ,   田中雄志 ,   森山麟太郎 ,   平田敬 ,   清森亮祐 ,   八板弘樹

ページ範囲:P.1045 - P.1056

要旨●十二指腸の白色化,白色絨毛を呈する疾患として,上皮性腫瘍,濾胞性リンパ腫,リンパ管腫,ランタン沈着,Whipple病,アミロイドーシス,健常者食事摂取後の白色絨毛と撒布性白点(白斑)を取り上げ,自験例と過去の報告に基づき,各病変の白く見える成分とその存在部位について,拡大内視鏡所見と病理組織学的所見を照らし合わせて検討した.十二指腸白色病変の拡大観察において,白色領域の絨毛構造内での分布と血管透見像の評価により,白色成分のある程度の推測が可能で,疾患の診断にも有用と考えられた.

ノート

非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する超拡大内視鏡診断(endocytoscopy)の有用性

著者: 濱本英剛 ,   平澤大 ,   藤島史喜 ,   五十嵐公洋 ,   名和田義高 ,   伊藤聡司 ,   赤平純一 ,   松田知己

ページ範囲:P.1057 - P.1063

要旨●非乳頭部十二指腸腺腫・癌の統一された内視鏡的な診断基準はいまだない.加えて,十二指腸は生検の診断精度と,生検による治療時の難度の上昇が課題である.超拡大内視鏡観察で術前診断ができれば組織学的侵襲がないために意義は大きいと考えられる.自験例における超拡大内視鏡観察の術前診断精度を検討したところ,その正診率は89.6%であった.本稿では非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する超拡大内視鏡診断の現状を記す.

主題症例

急速に発育した十二指腸球部胃型進行癌の1例

著者: 足立経一 ,   岸加奈子 ,   沖本英子 ,   数森秀章 ,   吉田学 ,   石原俊治

ページ範囲:P.1065 - P.1070

要旨●患者は60歳代,男性.X年の人間ドックのスクリーニング上部消化管内視鏡検査(EGD)にて,十二指腸球部前壁に周囲粘膜とほぼ同様の色調の小隆起を認め,2年後も同様の所見であった.同病変は3年後には増大し,隆起表面の発赤,びらんを認めた.その1年後のX+4年3月にはさらに増大,表面のびらんも深くなっていた.食道の多発ヨード不染帯の経過観察目的で精査機関にて行ったX+4年8月のEGD時には,十二指腸球部病変は2型進行癌となっていた.外科的切除標本の病理組織学的検査では深達度pT3(SS)の進行癌で,免疫組織学的には,MUC5AC陽性で胃型形質の病変であり,その内視鏡像の経時的変化から急速に発育したと考えられた.

非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍との鑑別診断に拡大観察が有用であった十二指腸異所性胃粘膜の1例

著者: 高橋亜紀子 ,   小山恒男 ,   塩澤哲 ,   下田忠和 ,   太田浩良 ,   荒川愛子

ページ範囲:P.1072 - P.1076

要旨●十二指腸3rd portionに,ほぼ境界明瞭な発赤陥凹を認め,内部に白濁した絨毛様構造が散在していた.NBI拡大観察にて,大小不同なvilli様構造が低密度に存在し,背景粘膜との境界は不明瞭であった.一部のvilliは辺縁が白濁し,white zoneが不均一に肥厚していたが,陥凹部では整形なpit様構造を認めた.腫瘍と非腫瘍を示唆する所見が混在していたが,villi様構造の大小不同とwhite zoneの不均一な肥厚を優位と判断し,小腸型の高分化管状腺癌と診断した.underwater EMRにて一括切除したところ,病理組織学的には異所性胃粘膜であった.white zoneが不均一に肥厚したvilli部の深部にはCDX-2陽性,MUC2陽性の腺管があり,表層部では一部CD10陽性で,異所性胃粘膜内に発生した小腸上皮化生と診断した.retrospectiveに検討すると,陥凹部に整形のpit様構造が認められたことから,異所性胃粘膜と診断することは可能であったと考えられた.十二指腸の陥凹型異所性胃粘膜は極めてまれな病変だが,十二指腸に発赤陥凹を認めた場合は,本疾患を念頭に置いて,鑑別診断を行うべきと思われた.

拡大内視鏡を施行したセリアック病の1例—十二指腸粘膜の内視鏡所見を中心に

著者: 金城健 ,   田邉寛 ,   二村聡 ,   八尾建史

ページ範囲:P.1077 - P.1083

要旨●患者は60歳代,女性.20XX−1年6月頃から10行/day前後の水様性下痢と体重減少を認めていた.20XX年2月に原因精査目的で当院へ紹介され,消化管検査を施行したところ,十二指腸から上部小腸を主体としたびまん性の絨毛萎縮を認め,病理組織学的にもセリアック病に矛盾しない所見であった.診断に際しては,特に拡大内視鏡による微細な観察が有用であった.グルテン除去食開始後,下痢は改善した.その後の経過で節性のperipheral T-cell lymphoma(not otherwise specified)を併発した.今回,筆者らは,セリアック病に特徴的な十二指腸粘膜の拡大内視鏡が診断に有用であった1例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

早期胃癌研究会

2022年9月の例会から

著者: 竹内学 ,   松田圭二

ページ範囲:P.1084 - P.1087

 2022年9月の早期胃癌研究会は,2022年9月21日(水)にオンラインにて開催された.司会は竹内(長岡赤十字病院消化器内科)と松田(帝京大学外科),病理は藤原(九州医療センター病理診断科)が担当した.また,セッションの間に,2021年「胃と腸」賞の表彰式が執り行われた.

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目次

ページ範囲:P.969 - P.969

欧文目次

ページ範囲:P.970 - P.970

早期胃癌研究会2022年最優秀症例賞は岩手医科大学消化器内科分野が受賞

ページ範囲:P.1088 - P.1088

 早期胃癌研究会では,月次例会において毎回原則として4例の症例が提示され,臨床所見,病理所見ともに詳細かつ高質な討議が行われている.2003年より,年間に提示された症例の中から模範となる優秀な症例に対して「早期胃癌研究会 最優秀症例賞」が贈られることになった.
 19回目の表彰となる早期胃癌研究会 最優秀症例賞は,岩手医科大学内科学講座消化器内科分野 郷内貴弘氏の発表した「IMHMV(idiopathic myointimal hyperplasia of mesenteric veins)の1例」に贈られた.2023年3月15日(水)にウェビナー形式で開催された早期胃癌研究会の席上で,その表彰式が行われた.

バックナンバー・定期購読のご案内

ページ範囲:P.968 - P.968

早期胃癌研究会 症例募集

ページ範囲:P.1002 - P.1002

「今月の症例」症例募集

ページ範囲:P.1087 - P.1087

次号予告

ページ範囲:P.1090 - P.1090

編集後記

著者: 蔵原晃一

ページ範囲:P.1091 - P.1091

 近年,非乳頭部十二指腸腺腫・癌は胃型形質主体の腺癌のほう腸型形質主体の腺癌と比較して高い悪性度を有している可能性が示唆されるなど,粘液形質に基づく分類の重要性が明らかにされつつある.拡大内視鏡観察は両者の鑑別や腸型形質における低異型度腺腫と高異型度腺腫・癌の鑑別診断に有用との報告がある.また,十二指腸の内視鏡所見として特徴的な白色化ないし白色絨毛を呈する局在病変やびまん性炎症性病変の診断にも拡大内視鏡観察の有用性が示唆されている.
 本号は「十二指腸拡大内視鏡の最新知見」をテーマとし,腫瘍様病変と腺腫・腺癌および白色化ないし白色絨毛を伴う病変に対する拡大内視鏡所見についての論文を収載した.非乳頭部十二指腸における拡大内視鏡診断の最新知見を一冊にまとめることを目指した.

奥付

ページ範囲:P.1092 - P.1092

基本情報

胃と腸

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1219

印刷版ISSN 0536-2180

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