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雑誌目次

雑誌文献

胃と腸59巻11号

2024年11月発行

雑誌目次

今月の主題 進行胃癌の診断と治療方針2024

序説

進行胃癌の診断と治療方針2024

著者: 上堂文也

ページ範囲:P.1612 - P.1615

はじめに
 胃癌患者の予後の改善には早期診断と早期治療が重要と考えられ,早期胃癌の発見・鑑別・ステージングに対する内視鏡診断は大きく発展してきた.現在胃癌は進行癌よりも早期癌で発見される症例のほうが多く,早期胃癌に対する画像強調観察,拡大内視鏡を用いた診断の進歩には目を見張るものがある.しかし一方で,不幸にも胃癌が進行した状態で発見される患者がいまだに多いのも実状である.進行胃癌の組織構築は早期胃癌と大きく異なるため,その診断体系は異なるはずである.それにもかかわらず進行胃癌であっても,その診断に早期胃癌と同じ診断体系(拡大画像強調観察,周囲生検による進展範囲診断など)が適用されているのを散見する.
 これまで本誌では進行胃癌の診断について,3巻8号(1968年)「進行癌の問題点」,11巻10号(1976年)「胃スキルスの病理」,15巻11・12号(1980年)「逆追跡された胃のlinitis plastica—早期発見のために」,21巻8号(1986年)「胃癌肉眼分類の問題点—進行癌を中心として」,25巻12号(1990年)「早期胃癌類似進行癌の診断」,27巻5号(1992年)「linitis plastica型胃癌診断の現状」,32巻6号(1997年)「早期胃癌から進行癌への進展」,45巻4号(2010年)「スキルス胃癌と鑑別を要する疾患」,55巻6号(2020年)「スキルス胃癌—病態と診断・治療の最前線」といった主題が組まれてきたが,進行癌全体を包括的にまとめたものはなかった.早期胃癌の診断体系が大きく変化した現在において,進行胃癌の診断体系を過去との比較において改めて見直したい.
 また最近では,外科手術の方法や術式(腹腔鏡切除や噴門側切除など)も変化していたり,化学療法の適応に分子マーカーが用いられるため複数の生検採取が必須となっていたりと,診断において以前とは異なるアプローチも必要となってきている.
 以上のことから,本号では現在(2024年)における進行胃癌の治療方針に則って,進行胃癌の診断体系を今一度整理し直し,更新・再構築することで現在の胃癌診療の改善に役立てることを目的とした.消化管癌の正確な臨床・病理診断には形態の詳細な観察と分析が最重要であるため,①胃癌の肉眼分類の歴史と実際の適用,②最近の進行胃癌に対する病理診断の役割,③体系的なX線・内視鏡・進行度診断体系,④進行胃癌に対する現在の外科的・薬物療法による治療方針について概説をいただいた.

主題

進行胃癌肉眼分類の歴史とその適用

著者: 下田忠和 ,   小関佑介 ,   吉田将雄 ,   会澤大介 ,   寺島雅典 ,   杉野隆

ページ範囲:P.1616 - P.1630

要旨●進行胃癌の肉眼分類はBorrmannによって初めてなされ,現在もその分類が基礎となっている.当時は肉眼型と組織型の関連性はなされていないが,本稿では組織型とその浸潤形式の関連性について記載した.また当時からスキルスと肉眼分類の関係について多くの議論がなされてきたが,本稿ではそのスキルスに焦点を当ててその問題点を記載した.スキルスは本来硬い癌との意味であるが,歴史的には軟らかい癌も含まれていた時期があり,その多くは幽門部全周性に拡がった癌の一部と考えられていた.また4型胃癌の中でlinitis plasticaと記載されてきた癌の特徴についても歴史的観点からの変遷について述べた.

進行胃癌に対する病理診断・バイオマーカー検査

著者: 桑田健

ページ範囲:P.1631 - P.1643

要旨●進行胃癌に対する分子標的治療薬適応判定に必要な4つのバイオマーカーが存在する.いずれも患者の治療方針決定に直結する情報であり,日本胃癌学会は「切除不能進行・再発胃癌バイオマーカー検査の手引き」において,一次治療前にすべてのバイオマーカー検査の実施を推奨している.胃癌の病理診断に関わるすべての病理医は,これらバイオマーカー検査の意味を理解し,適切なタイミングで検査を実施できる体制を整える必要がある.あわせて,バイオマーカー検査で求められる病理組織検体の品質について,検体採取に関わる診療科を含めた施設内での情報共有も重要である.

進行胃癌のX線診断体系update

著者: 依光展和 ,   園田隆賀 ,   吉永繁高 ,   岸大輔 ,   霧生信明 ,   神谷綾子 ,   山里哲郎 ,   冨野泰弘 ,   水谷勝 ,   石橋雄次 ,   小田丈二 ,   山村彰彦 ,   入口陽介

ページ範囲:P.1644 - P.1654

要旨●かつて国民病と言われた胃癌に対し,胃X線検査は検診として死亡率減少効果を示し,診断学を発展させた.近年,画像強調内視鏡を用いた拡大内視鏡診断が発展し,粘膜表層の微細構造から胃癌を正確に診断することが可能となった.しかし胃癌には,粘膜層に存在せず,粘膜下層以深を浸潤する病変が少なからず存在する.胃X線検査では,粘膜下腫瘍様隆起,粘膜ひだ所見,変形などの所見から,粘膜下層以深の胃癌の浸潤範囲を診断することが可能であり,撮影前に描出すべき所見を熟考し,撮影手順を検討することが重要である.内視鏡検査と胃X線検査を組み合わせ,それぞれの長所を生かすことにより,正確な診断から適切な治療を選択することができる.

進行胃癌の内視鏡診断体系update

著者: 吉田将雄 ,   下田忠和 ,   杉野隆 ,   坂東悦郎 ,   小野裕之

ページ範囲:P.1655 - P.1662

要旨●胃癌の診療は時代の変遷とともに大きく変化したが,日常診療で進行胃癌に遭遇する機会は多い.進行胃癌の鑑別診断や深達度診断は,病変の肉眼形態に応じて異なってくる.また,範囲診断は術式決定に直結するため,正確な先進部の評価が求められるが,進行癌の側方進展パターンを理解することによって系統的な内視鏡診断が可能になる.一方,生検検体の大半は粘膜部分しか採取されておらず,生検に依存した範囲診断には限界があることを理解すべきである.実際には,内視鏡診断や生検診断では正確な評価が困難な場合もあり,胃X線造影検査などの他のモダリティや術中迅速断端評価を用いるなど柔軟な姿勢が求められる.

進行胃癌の進行度診断体系update

著者: 鶴丸大介 ,   西牟田雄祐 ,   南條勝哉 ,   石神康生

ページ範囲:P.1663 - P.1672

要旨●胃癌の進行度診断は,壁深達度(T),リンパ節転移(N),その他の転移(M)を基準とする.「胃癌取扱い規約 第15版」では,胃癌の進行度は臨床分類と病理学的分類に分けられ,原発巣の進行度はT2とT3およびT4aとT4b,リンパ節転移はN0とN1〜3を鑑別する.いずれの診断も造影CTによる画像診断が基本となる.特に胃を拡張した状態で撮像する3次元CT(CT gastrography)は診断精度が高く有用である.また増強パターンにより病理組織学的診断を類推することができる.MRIは,肝転移の補助的診断として有用である.FDG-PETは,胃癌の進行度診断における貢献度は低い.

進行胃癌の治療方針update—外科医の立場から

著者: 木下敬弘

ページ範囲:P.1673 - P.1678

要旨●局所進行胃癌に対しては手術先行+術後補助化学療法が日本の標準治療であるが,高度リンパ節転移症例では術前化学療法が選択される.限局型では30mm,浸潤型では50mmの肉眼的マージンを保ち,D2郭清を伴う幽門側胃切除か胃全摘を行う.食道胃接合部癌では噴門側胃切除を選択する場合が多いが,手術アプローチを決定する際に,食道側と胃側の浸潤距離の術前評価が重要となる.大彎浸潤を来した胃上部進行胃癌では脾門郭清が必要となる.幽門側胃切除に関しては,進行胃癌であっても腹腔鏡下手術が標準治療とされている.切除可能境界胃癌では化学療法後の手術を前提とした集学的治療を行う.切除不能胃癌に対しては化学療法が第一選択であるが,ダウンステージしR0切除が可能と判断された場合,コンバージョン手術を行う場合もある.

進行胃癌の治療方針update—腫瘍内科医の立場から:進行胃癌に対する化学療法—バイオマーカーと効果判定方法も含めて

著者: 太田高志 ,   岩本剛幸 ,   井上貴功 ,   須田貴広 ,   野﨑泰俊 ,   水本塁 ,   有本雄貴 ,   山口真二郎 ,   伊藤善基 ,   吉村道子 ,   萩原秀紀 ,   林紀夫

ページ範囲:P.1679 - P.1687

要旨●進行胃癌に対する化学療法は,免疫チェックポイント阻害薬を含めた分子標的薬剤の開発とともに予後の改善が得られるようになった.現在,胃癌には4つのバイオマーカーがあり,最適な治療レジメン選択のためには治療開始前にすべてのバイオマーカーを測定することが望ましい.生検検体を用いてバイオマーカーを測定する場合は,内視鏡医は胃癌の不均一性や肉眼型にも注意して検査を行う必要がある.化学療法の効果判定はCTを用いることで客観的な判断が可能となるが,原発巣や腹膜播種などの非標的病変の評価については,内視鏡検査や臨床症状も判断材料とすることで,より適切な評価を行うことができる.

主題症例

術前の壁深達度診断が困難であった胃粘液癌の1例

著者: 松田恵伍 ,   金光高雄 ,   八尾建史 ,   平瀬崇之 ,   小野陽一郎 ,   田邉寛 ,   今村健太郎 ,   宮岡正喜 ,   二村聡 ,   久部高司

ページ範囲:P.1689 - P.1694

要旨●患者は70歳代,女性.心窩部不快感を主訴に当科でEGDを施行された.白色光通常内視鏡観察で,胃体中部大彎に30mm大の口側に深い陥凹を伴う発赤調の隆起性病変を認めた.インジゴカルミン色素撒布後観察にて,口側の陥凹内部に凹凸を認め,陥凹辺縁に棘状の不整な伸びだしが観察された.一方,病変肛門側の立ち上がりはなだらかで,表面は非腫瘍粘膜に被覆された上皮下病変様の形態を呈していた.壁強伸展下観察で,口側の陥凹に収束する数条のひだ集中を認め,わずかに台状挙上を呈していたため,低確信度で台状挙上所見陽性と判定した.一方で肛門側の上皮下病変様隆起部は送気により伸展良好であった.NBI併用拡大観察で,陥凹と周囲粘膜との間に明瞭なDLを認め,陥凹内部はirregular MV pattern plus irregular MS pattern with a DLと判定し,vessel plus surface classification systemより癌と診断可能であった.病変の壁深達度の精査目的にEUSを行い,陥凹部で第3層に低エコー域を,上皮下病変様隆起部では第3層に高エコーと低エコーの混在するモザイクパターンを呈していた.以上の内視鏡所見より,粘膜下層以深へ浸潤する早期胃癌と診断し,当院外科にて腹腔鏡補助下幽門側胃切除術を施行された.切除標本では口側の陥凹は腫瘍腺管が密に増殖しており,高分化〜中分化管状腺癌を粘膜内〜固有筋層にかけて認めた.一方,肛門側の上皮下病変様隆起部には低分化腺癌および著明な粘液結節が存在し,最深部は漿膜外まで浸潤していた.術前の壁深達度診断と実際の病理組織診断に乖離を認め,壁深達度診断が困難な1例であった.

ESDで診断した噴門部進行胃癌の1例

著者: 田邊元太郎 ,   上堂文也 ,   北村正紀

ページ範囲:P.1695 - P.1699

要旨●70歳代,男性.嚥下困難を主訴に前医を受診し,EGDで食道アカラシアが疑われ他院に紹介された.他院では噴門部胃癌の可能性を指摘された.EGDを再検し,噴門部病変から生検したがGroup 1であった.EUS-FNAの病理組織学的検査では腺管を認めるが,異型に乏しく癌と診断されなかった.粘膜切開生検はGroup 2で確定診断できず,当院へ紹介され受診となった.当院EGDでは,噴門部前壁に凹凸不整な発赤粘膜,壁の硬化像を認め,4型進行癌が疑われた.診断的なESDで管状腺癌と診断され,腹腔鏡下噴門側胃切除術を実施した.4型,70×70mm,tub1,pT4a(SE),INFc,Ly0,V1c,pCY1,pPM1,pDM0,Stage IVであった.

術前に早期胃癌と診断したが漿膜下層浸潤を有する進行胃癌であった1例

著者: 上田駿介 ,   吉田将雄 ,   下田忠和 ,   小野裕之

ページ範囲:P.1700 - P.1705

要旨●患者は60歳代,女性.貧血を主訴に潰瘍を伴う未分化型癌の診断で当院を受診した.EGDで胃体中部後壁に陥凹性病変を認め,早期胃癌,0-IIc型,cT1b2(SM)N0M0と診断し,幽門側胃切除+D2郭清を行った.病理組織学的には粘膜内に低分化腺癌と印環細胞癌が増殖し,粘膜下層以深では高度の線維性間質を背景に癌細胞が漿膜まで散在性に浸潤していた.脈管侵襲陽性で進行胃癌(por2>sig),pT4a(SE)Ly1V1N0と最終診断された.本症例は早期癌類似進行胃癌であり,術前の深達度診断が難しかった.術前内視鏡検査でT1b2〜MPと診断された陥凹性病変において,早期胃癌であれば深読み,進行胃癌であれば浅読みの是正にEUSが適していると報告があり,EUSを考慮する必要があった症例と言える.

早期胃癌研究会症例

完全型腸上皮化生を背景に発生しWOSを伴う胃底腺粘膜型腺癌の1例

著者: 竹内学 ,   小林雄司 ,   高綱将史 ,   加藤卓 ,   味岡洋一

ページ範囲:P.1707 - P.1716

要旨●患者は70歳代,男性.胃体下部小彎前壁に12mm大の発赤調で立ち上がり急峻な隆起性病変を認めた.NBI拡大観察で隆起部はWOSを伴う大小不同で小型な顆粒状・乳頭状構造を呈し,背景粘膜は絨毛状構造を呈しWGA類似の白色調変化が散見された.EMRによる一括切除を行い,病理組織学的に背景粘膜はMUC2,CD10陽性の完全型腸上皮化生,隆起部表層は主にMUC5AC陽性で腺窩上皮類似異型腺管,上皮下では不規則に分岐拡張するpepsinogen IやMUC6陽性主体の胃底腺類似異型腺管を認め,胃底腺粘膜型腺癌と診断した.また,WOSとWGA類似部分はともにadipophilin陽性の脂肪滴であり,WOSでは上皮内,WGAでは上皮下間質に存在しNBI拡大観察の血管所見を反映していた.胃底腺粘膜型腺癌の多くは萎縮のない胃底腺に発生することが多いが,本病変は背景粘膜が完全型腸上皮化生であった点,胃上皮性腫瘍にWOSを認める場合は腸型形質が多いが本病変では胃型形質であった点が貴重であると考えた.

0-IIc型の通常型早期胃癌との鑑別が困難であった胃底腺粘膜型腺癌の1例

著者: 鈴木信之 ,   赤澤陽一 ,   上山浩也 ,   上村泰子 ,   山本桃子 ,   岩野知世 ,   内田涼太 ,   宇都宮尚典 ,   阿部大樹 ,   沖翔太朗 ,   池田厚 ,   竹田努 ,   上田久美子 ,   北條麻理子 ,   八尾隆史 ,   永原章仁

ページ範囲:P.1717 - P.1726

要旨●60歳代,男性.H. pylori除菌後の定期の上部消化管内視鏡検査(EGD)で,萎縮粘膜を背景に胃体中部小彎に10mm大の境界明瞭な発赤調陥凹性病変を認め,軽度の上皮下腫瘍様隆起を伴っていた.0-IIc型の通常型早期胃癌の診断でESDを施行した.病理組織学的には,腫瘍の深層は胃底腺へ分化を示す腫瘍を認め,浅層では腺窩上皮へ分化を示す腫瘍で構成され,それぞれの層構造が保たれていたことから,胃底腺粘膜型腺癌(Ueyama・Yao分類のType 1)と診断された.辺縁部の一部は非腫瘍性上皮に被覆されていた.既感染胃粘膜を背景とした境界明瞭な発赤陥凹型の早期胃癌は,胃底腺粘膜型腺癌との鑑別が困難な症例が存在することがあるため注意が必要である.

追悼

追悼 小池盛雄先生

著者: 河内洋

ページ範囲:P.1727 - P.1728

 2023年12月26日,小池盛雄先生がご逝去されました.享年83歳でした.僭越ながら弟子を自覚する者の一人として,謹んで哀悼の意を捧げます.
 小池盛雄先生と私との邂逅は,私が東京医科歯科大学医学部医学科6年生であった1997年の夏でした.当時,中村恭一教授(故人)が主宰されていた病理学教室に入局することがすでに決まっていた私は,中村教授がリーダーを務めておられたJICAによる中南米病理医を対象とする研修コースの講師陣が集まる懇親会に参加する機会を得,偶然,小池先生の隣に座りご挨拶をしました.大きな声と笑顔,快活な語り口,鮮やかな白髪が印象的で,同門の大先輩であること,東京都立駒込病院病理科の部長であることを伺い,そして,「病理をやるなら駒込に来たらいいよ,俺が中村さんに頼んでおくから!」と初対面の私におっしゃってくださり,私はその場で小池先生に病理を教わりたいと強く思いました.

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ページ範囲:P.1609 - P.1609

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ページ範囲:P.1610 - P.1610

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.1730 - P.1730

編集後記 フリーアクセス

著者: 長浜隆司

ページ範囲:P.1731 - P.1731

 早期胃癌の治療の多くは内視鏡治療で行われるが,詳細な局所の診断を行い診断と治療を同じモダリティで行う早期胃癌とは異なり,進行胃癌では組織構築や治療法の違いがあるため,早期胃癌とは別のアプローチが必要となってきている.このような中,本号は,進行胃癌の診断と治療方針をいまいちど整理・更新・再構築することで現在の進行胃癌診療の改善に役立てたいとの思いから企画された.
 序説で上堂は早期胃癌との組織構築や内視鏡診断の相違から進行胃癌の診断体系を改めて考え直す必要性を概説した.

奥付 フリーアクセス

ページ範囲:P.1732 - P.1732

基本情報

胃と腸

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1219

印刷版ISSN 0536-2180

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